Статья. «Установление причинности в судебно-медицинских экспертизах живых лиц»

(Ю. А. Хрусталева)

(«Медицинское право», 2010, № 1)

УСТАНОВЛЕНИЕ ПРИЧИННОСТИ В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ

Представлены результаты исследования экспертных материалов по установлению причинно-следственной связи в случаях проведения экспертиз живых лиц. Изучены вопросы правоохранительных органов. Проведен анализ ответов экспертов с оценкой их аргументированности и достаточности. Рассмотрены случаи проведения повторных экспертиз, при этом осуществлено сопоставление вопросов и ответов всех экспертиз, выявлены случаи разной трактовки наличия или отсутствия причинно-следственной связи в оценке одних и тех же происшествий.

Экспертиза потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц является одной из наиболее частых в судебно-медицинской практике (В. А. Клевно, 2009).

Поводами к проведению судебно-медицинской экспертизы живых лиц являются преступления, связанные: с причинением ущерба здоровью личности, с уклонением от военной службы и отбытия наказания; против достоинства личности и т.д. Разнообразие поводов определяет перечень видов судебно-медицинской экспертизы живых лиц: определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека; установление факта алкогольного опьянения; установление трудоспособности и др.

Чаще всего судебным медикам приходится проводить экспертизу по поводу определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (В. А. Клевно, 2009).

Согласно Правилам определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. № 522, «под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды».

При получении пострадавшими травмы судебно-следственные органы интересует вопрос о квалификации происшествия.

Для наступления ответственности за причинение вреда здоровью между действием или бездействием виновного и наступившими последствиями обязательно должна быть установлена причинная связь (В. И. Радченко, 2004).

Вред здоровью, наступивший не в результате деяния, обусловленный особенностями организма потерпевшего, ошибками при лечении и иными внешними факторами, не учитывается при квалификации содеянного (Ю. В. Голик, 2005).

Определение причинно-следственных связей может не требовать специальных познаний, и тогда оно осуществляется непосредственно следователем и судом. Если же специальные познания необходимы, для установления причинности назначается экспертиза (А. Р. Белкин, 2005).

Определение причинной связи между травмой и ее последствиями входит в обязанности судебно-медицинских экспертов.

В Медицинских критериях определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 г. № 194н) в отношении следующих случаев имеются сведения об установлении причинной связи: «При производстве судебно-медицинской экспертизы в отношении живого лица, имеющего какое-либо предшествующее травме заболевание либо повреждение части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией, учитывается только вред, причиненный здоровью человека, вызванный травмой и причинно с ней связанный»; «прерывание беременности в результате заболеваний матери и плода должно находиться в прямой причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью и не должно быть обусловлено индивидуальными особенностями организма женщины и плода (заболеваниями, патологическими состояниями), которые имелись до причинения вреда здоровью»; «психическое расстройство, возникновение которого должно находиться в причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью, т.е. быть его последствием»; «возникновение угрожающего жизни состояния должно быть непосредственно связано с причинением вреда здоровью, опасного для жизни человека, причем эта связь не может носить случайный характер»; «расстройство здоровья состоит во временном нарушении функций органов и (или) систем органов, непосредственно связанное с повреждением, заболеванием, патологическим состоянием, обусловившее временную нетрудоспособность».

В представленных критериях наблюдается разночтение в задачах экспертам: где-то требуется оценить причинную связь, где-то прямую причинно-следственную связь; причинно-следственную связь, непосредственно связанное последствие. Вместе с тем нигде нет указаний на то, как именно надлежит устанавливать связь вообще и ее виды в частности.

Установление причинно-следственной связи — достаточно сложный вопрос, до настоящего времени не имеет однозначного решения, что нередко приводит к возникновению экспертных ошибок, к непониманию между юристами и судебными медиками (А. А. Солохин, 1984; Д. В. Богомолов, 2002).

В связи со сложностью, важностью, актуальностью определяемого вопроса было проведено исследование, целью которого явилось изучение особенностей установления судебно-медицинскими экспертами причинно-следственных связей в случаях проведения экспертиз живых лиц.

Для достижения данной цели был проведен анализ архивного материала кафедры судебной медицины ФГОУВПО «Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова» МО РФ (ВМА).

Всего было проанализировано 1571 заключение эксперта. Количество «Заключений экспертов», где рассматривался вопрос о причинно-следственных связях за анализируемое время, составило 17 документов (1,1%).

Определенное число случаев вызывает большие вопросы, так как при анализе архивного материала кафедры судебной медицины ВМА за это же время было проанализировано 1355 документов, где исследовались причины смерти людей на месте происшествия и в клиниках академии, при этом экспертных материалов в отношении погибших в клиниках академии было составлено 1029 (75,9%), на месте происшествия 326 (24,1%), а количество «Заключений экспертов» (актов судебно-медицинского исследования трупа), где рассматривался вопрос о причинно-следственных связях за анализируемое время, составило 452 документа (33,4%). Анализ причинно-следственных связей в отношении погибших в клиниках академии был проведен в 385 случаях (85,2%), на месте происшествия 67 (14,8%).

Таким образом, судебно-следственные органы чаще всего интересует наличие причинности между травмой и летальным исходом, нежели при оценке процессов в случаях экспертиз живых лиц. Это может быть объяснено социальной значимостью установления причинности между повреждениями и смертью пострадавших.

Вместе с тем установление причинно-следственной связи в случаях проведения экспертиз живых лиц требует от экспертов такой же ответственности и сопряжено с некоторыми трудностями, которые могут быть связаны с необходимостью освидетельствования пострадавших, оценке разных исходов травмы — выздоровления, инвалидизации, ухудшения состояния вследствие травмы и т.д.

Согласно данным архивного материала соотношение случаев по поводам к проведению судебно-медицинской экспертизы живых лиц, при наличии в заключениях анализа причинно-следственных связей было следующим: травма тупым предметом — 8 случаев (47,1%); транспортная травма — 2 (11,8%); травма острыми предметами — 1 (5,9%); заболевания — 1 (5,9%); дефекты оказания медицинской помощи — 4 (23,5%).

В 16 заключениях (94,1%) экспертам ставился вопрос о причинных связях, в 1 (5,9%) — нет.

Было зафиксировано 16 вариантов вопросов экспертам, задачи экспертам ставились разные.

В большинстве вопросов судебно-следственные органы интересовала связь изменений состояния здоровья пострадавших с травмой, например: «Имеется ли причинная связь между полученными (дата) М. телесными повреждениями и ухудшением у нее зрения и заболеваниями ног»? «Имеется ли причинная связь между полученными повреждениями и имевшимися у нее в настоящее время проблемами со слухом, зрением, речью»; «Имеется ли причинно-следственная связь между ухудшением состояния здоровья Н. и полученной травмой, или оно вызвано возрастными изменениями Н. или другими факторами»? «Имеется ли причинная связь между причиненной травмой спины при ДТП и возникновением флегмонозного аппендицита»? «Какова причина данного телесного повреждения — вследствие болезни или других индивидуальных особенностей организма, либо в результате механического воздействия. Имеется ли связь между алкогольным опьянением и возникновением травмы головы?»

При анализе качества лечения ставились такие вопросы, например: «Имеется ли причинно-следственная связь между тактикой и объемом лечения истицы (в... и... мед. учреждения) и наступившими последствиями или состояние здоровья истицы определено иными причинами: возрастом и наличием у нее указанных заболеваний (деформирующий артроз и плече-лопаточный периартрит) и до травмы (дата)»? «Имеется ли прямая причинная связь между возникшим у Т. сепсисом и дефектами при оказании ему мед. помощи по поводу абсцедирующего фурункула области подбородка»? «Имеется ли причинно-следственная связь между ранением подвздошной кишки и находившимся в брюшной полости зажимом „Кохера“ и бранши? Какими клиническими данными подтверждается этот вывод? Существует ли причинно-следственная связь между оставлением (дата) в брюшной полости М. инородных тел и наступившими для нее последствиями»?

Имелся ряд вопросов, выходящих за пределы компетенции экспертов: «Имеется ли причинная связь, между ударами, нанесенными А., и полученными им телесными повреждениями и психическим расстройством здоровья»? «Находится ли имеющееся у О. заболевание в прямой причинной связи с исполнением им обязанностей военной службы»? «Находится ли выявленное у Ф. заболевание „расстройство личности по истеро-невротическому типу в стадии неустойчивой компенсации“ в прямой причинной связи с неуставными взаимоотношениями, применявшимися со стороны военнослужащих в/ч»? Судебно-медицинские эксперты рассматривают медико-биологические вопросы и не могут решать задачи, с такой формулировкой.

В большинстве документов (16 (94,1%)) судебно-медицинские эксперты давали ответ на вопрос о причинных связях, в 1 заключении (5,9%) ответа не было.

Изучение экспертиз показывает отсутствие должной аргументации в выводах экспертов о видах связи. Чаще всего эксперты приводили в ответах данные без конкретных развернутых обоснованных объяснений своего решения, без доказательства закономерного развития событий. Например: «Имеющиеся снижение зрения, нейросенсорная тугоухость, нарушение речи, которых не было до травмы (со слов потерпевшей), наиболее вероятно посттравматического происхождения, т.е. могли иметь причинно-следственную связь с причиненными ей повреждениями (дата)»; «Ухудшение состояния глаза связано с травмой от (дата). Однозначно установить наличие причинно-следственной связи между незначительным снижением функций правого (зрячего) глаза и травмой от (дата) не представляется возможным, так как эти проявления могут быть связаны как с возрастными изменениями, так и с „другими факторами“; „Каких-либо существенных дефектов оказания мед. помощи Г. не выявлено, следовательно, причинная связь патологии II пальца правой кисти с оказанием ему мед. помощи в (мед. учреждение) не прослеживается“.»

В некоторых документах судебные медики просто констатировали наличие или отсутствие связи. В качестве примеров можно привести следующие их ответы: «Осложнения (реактивный психоз, энцефалопатия) находятся в непосредственной причинно-следственной связи с полученной (дата) ЧМТ»; «Перитонит находится в прямой связи с колото-резаным ранением у Б.»; «Прямой причинной связи между развившимся у Т. сепсисом и недостатками диагностики и лечения при оказании ему мед. помощи не усматривается».

В следующих примерах выводов эксперты выходят за пределы своей компетенции: «Флегмонозный аппендицит возник у М. во время нахождения в клинике, является заболеванием которое не состоит в прямой причинной связи с имевшим место происшествием»; «Декомпенсация основного состояния (истеро-невротического развития личности) у Ф. обусловлена применявшимися к нему неуставными отношениями со стороны в/служащих в/ч, т.е. имеет с ними прямую причинно-следственную связь». Медики не могут устанавливать связь с действием (происшествием, неуставными отношениями), это является прерогативой органов юстиции.

В 8 случаях (47,1%) экспертиза была первичной, в 9 (52,9%) повторной. Четыре (23,5%) «заключения эксперта» выполнены экспертом единолично, 13 экспертиз (76,5%) — в составе комиссии.

В 9 случаях (52,9%) отмечалось до выполнения заключения в академии производство экспертиз в других судебно-экспертных учреждениях. В двух повторных экспертизах зарегистрированы разные выводы экспертов в определении вида связи, в 1 — наблюдалось частичное совпадение вида установленной связи. Эти ситуации демонстрируют сложность нахождения причинно-следственной связи между явлениями. Вместе с тем в экспертной практике недопустимо, когда одни и те же случаи по-разному трактуются экспертами.

Заключение судебно-медицинского эксперта является одним из доказательств в судебной практике. Оценке «заключения эксперта» как относимого, допустимого, достоверного доказательства в последнее время уделяется большое внимание. Выход за пределы своей компетенции, информация в документах, вызывающая сомнения у судебно-следственных органов и т.д., — все эти обстоятельства могут быть причиной отвода «заключения эксперта» как процессуального документа в системе доказательств. Указанные ситуации, а также ошибки в решении каких-либо вопросов, в том числе и по установлению причинно-следственных связей, могут приводить к назначению дополнительных, повторных экспертиз, что вызовет затягивание судебных процессов, неправильные ответы экспертов особенно в определении причинности могут негативным образом отразиться на судьбах людей.

Последней инстанцией в установлении причинности с ее правовой оценкой является суд, но так как юристы учитывают выводы экспертов, то на судебных медиках лежит большая ответственность в определении причинно-следственной связи между явлениями.

Неодинаковые выводы экспертов на одни и те же случаи, ошибки в определении связи, отсутствие должной аргументации в выводах будут наблюдаться до тех пор, пока не будут приняты нормативные документы, где содержались бы инструкции о том, какие виды связи и как их следует определять. Исследуемый материал еще раз подчеркивает сложность и актуальность решаемой проблемы и определяет необходимость скорейшего издания методических рекомендаций с критериями и методикой определения причинно-следственных связей в судебно-медицинской практике.

1. Клевно В.А., Богомолова И.Н., Заславский Г.И. и др. Судебно-медицинская экспертиза вреда здоровью. М.: ГЭ-ОТАР-Медиа, 2009.

2. Постановление Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» // Российская газета. 2007. 24 авг. № 185.; Собрание законодательства Российской Федерации. 2007. № 35. Ст. 4308.

3. Радченко В.И. Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Спарк, 2004.

4. Голик Ю.В., Гравина А.А., Клепицкий И.А. и др. Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации. М.: ПРИОР; ИНФРА-М, 2005.

5. Белкин А.Р. Теория доказывания в уголовном судопроизводстве. М.: Норма, 2005.

6. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 13 августа 2008 г. № 12118). Приложение к Приказу «Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» // Российская газета. 2008. 5 сен. № 188(4745).

7. Солохин А.А., Свешников В.А., Дедюева Е.Ю. и др. Проблема причинно-следственных отношений в практической судебной медицине // Суд.-мед. эксперт. 1984. № 1.

8. Богомолов Д.В., Богомолова И.Н. Проблемы экспертизы в медицине // Суд.-мед. эксперт. 2002. № 3.

Кандидат медицинских наук,

---