Статья. «Управление материально-технической базой ЛПУ как предмет в программе подготовки организаторов здравоохранения:изучаем вопросы приобретения медицинского оборудования»

(Редакционный материал)

(«Главный врач», 2003, № 6)

УПРАВЛЕНИЕ МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЙ БАЗОЙ ЛПУ КАК ПРЕДМЕТ В ПРОГРАММЕ ПОДГОТОВКИ ОРГАНИЗАТОРОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ:

Большинство из главных врачей заступили на новую должность, не пройдя специального обучения по вопросам управления. Как правило, необходимые знания добираются самоподготовкой: чтением книг, методом проб и ошибок, с редкими выездами на курсы повышения квалификации.

Однако анализ многочисленных программ повышения квалификации организаторов здравоохранения показывает, что их составители практически игнорируют такой важнейший раздел деятельности главных врачей, как управление материально-технической базой ЛПУ. Литературы на эту тему тоже очень мало. Поэтому мы обращаем внимание читателей на выход в свет монографии «Технологический менеджмент» многонациональной группы авторов — М.Рааба, Ф. Н. Кадырова, А. Ю. Исакова (Издательство «ГРАНТЪ» <*>). Издание посвящено вопросам оснащения учреждений здравоохранения и, в первую очередь, предназначено для главных врачей и специалистов, курирующих вопросы оборудования.

---

<*> Телефон Издательства — (095) 123-00-83

Ниже мы приведем одну из глав монографии.

1. НЕОБХОДИМОСТЬ ОЦЕНКИ ОБОСНОВАННОСТИ ПРИОБРЕТЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБОРУДОВАНИЯ

Традиционно техническое перевооружение медицинских учреждений осуществлялось в основном за счет централизованных поставок оборудования. В последнее время ситуация начинает меняться. Развитие платных услуг, появление возможности пользоваться банковскими кредитами и т.д. ведут к тому, что все чаще медицинские учреждения приобретают оборудование сами. Однако опыта в этом вопросе у них мало, что часто оборачивается нерациональным расходованием средств, приобретением оборудования, не в полной мере соответствующего потребностям учреждения и т.д.

Причина этого зачастую кроется в недооценке многих факторов, определяющих выбор оборудования. Действительно, нередко руководители медицинских учреждений принимают решение единолично, ориентируясь, в основном, только на цену оборудования. Между тем, как уже отмечалось выше, цена оборудования — это только видимая часть «айсберга» всех затрат, связанных с приобретением и использованием оборудования.

Процесс закупки оборудования — это сложный процесс, в котором должны принимать участие не только медицинские работники, но и инженеры, экономисты, фармацевты, юристы и т.д.

Выявление обоснованности заявок на поставку оборудования требует ответа на следующие вопросы:

• чем обусловлена потребность в оборудовании;
• наличие аналогичного оборудования и показатели его использования;
• соответствие предназначения оборудования специализации учреждения, видам оказываемой медицинской помощи (действительно ли учреждение нуждается в рентгенологическом, хирургическом и ином оборудовании?);
• приоритетность выбора оборудования (действительно ли учреждение нуждается в заявленных видах оборудования больше, чем в других?);
• соответствие производительности оборудования потребностям учреждения (требуется ли учреждению именно данное рентгенологическое, хирургическое или иное оборудование с учетом его конкретных характеристик?).

Процесс приобретения нового оборудования должен начинаться с определения задач, которые должны решаться при помощи этого оборудования. Эти задачи могут быть различными:

• замена выбывшего оборудования при сохранении прежних основных количественных и качественных показателей;
• увеличение объема оказываемых медицинских услуг;
• улучшение качества традиционных видов диагностики и лечения;
• оказание новых видов медицинских услуг и т.д.

По каждой из позиций, в свою очередь, должно быть серьезное обоснование. Например, если стоит задача введения новых видов услуг, то следует выяснить: идет ли речь о том, что отсутствует оборудование, необходимое для проведения диагностики или оказания медицинской помощи по видам, по которым специализируется учреждение, или это вызвано желанием ввести новые методики, не обязательные для данного медицинского учреждения.

Приобретение оборудования должно быть экономически обосновано. Однако подходы к экономической оценке могут быть различными. Можно выделить несколько основных ситуаций:

1. Данное оборудование необходимо как элемент технологического процесса лечения пациентов независимо от экономической эффективности самой услуги, оказываемой при помощи данного оборудования. Например, оборудование, используемое для наркоза, должно иметься в стационаре независимо от того, насколько выгодна сама анестезиологическая услуга. Впрочем, это не означает, что оценка экономической эффективности не нужна в этой ситуации. Просто в данном случае речь идет не об окупаемости затрат, не о рентабельности, а о сравнительной эффективности.

2. Оказываемая при помощи данного оборудования услуга необходима для комплексности оказания услуг, для поддержания престижа учреждения и т.д. В данном случае оценка эффективности приобретения и использования оборудования должна учитывать как эффективность самих услуг, оказываемых при помощи данного оборудования, так и косвенный эффект, заключающийся в привлечении дополнительных пациентов и т.д.

3. Данная услуга экономически выгодна — она должна приносить прибыль. Какой из подходов применять определяется двумя основными факторами:

• спецификой оборудования и его местом в технологическом процессе. Очень сложно говорить об экономической эффективности оборудования, альтернативы которому нет (то же самое уже упомянутое выше наркозное оборудование; оборудование для стерилизации инструментов и т.д.);
• источниками финансирования оказываемых при помощи данного оборудования услуг (бюджет, ОМС, платные услуги). И если при оказании медицинских услуг в условиях бюджетного финансирования обычно приходится говорить лишь об оценке условной эффективности, то при оказании услуг в системе обязательного медицинского страхования возможности экономических оценок намного выше. Однако полноценный анализ экономической эффективности можно провести только при использовании медицинского оборудования для предпринимательской деятельности — оказания платных услуг.

Подробнее вопросы экономической эффективности рассматриваются в специальной главе.

2. КРИТЕРИИ ОБОСНОВАННОСТИ ПРИОБРЕТЕНИЯ ОБОРУДОВАНИЯ

Но и наличие потребности еще не означает необходимости приобретения данного оборудования.

К основным критериям обоснованности заявок относятся следующие:

• полученное оборудование соответствует основным видам патологии (заболеваемости) и решаемым учреждением задачам;
• поставленное оборудование соответствует специализации учреждения, видам оказываемой помощи;
• имеются квалификационные кадры, способные работать на данном оборудовании. Речь идет не только об общей квалификации, но и наличии специальной подготовки для работы на конкретном виде оборудования;
• специалисты, использующие данные, полученные при помощи данного оборудования способны их интерпретировать и применять в лечебном процессе. Это требование касается, прежде всего, диагностического оборудования — нередко лечащие врачи оказываются недостаточно компетентными в вопросах трактовки результатов диагностических исследований. Кроме того, некоторые виды исследований являются редко используемыми в обычной врачебной практике — они применяются для получения специфических данных. Если же врачи не могут использовать эти данные для своей практической работы, то нет смысла в выполнении этих исследований. В этом случае возможности оборудования (все или часть) остаются невостребованными;
• имеются возможности эффективного использования оборудования (экономической или хотя бы с точки зрения объемов). Производительность оборудования должна соответствовать потребности учреждения с точки зрения объема услуг. Если речь идет о единичном оборудовании, например, каком-либо анализаторе, то производительность (пропускная способность) оборудования должна быть не меньше, чем имеющаяся потребность. Однако чрезмерно высокая производительность также нецелесообразна, поскольку связана с более высокой стоимостью оборудования. При этом часть возможностей оборудования остается неиспользованной.

• имеющееся оборудование вышло из строя;
• имеющееся оборудование устарело и не удовлетворяет современным требованиям;
• оборудование превысило срок эксплуатации, но из-за недостатка оборудования в данное время все еще используется;
• новое оборудование улучшает условия труда персонала;
• новое оборудование обеспечивает более щадящий режим оказания медицинской помощи (уменьшение лучевой нагрузки, менее травматичные методы оперативных вмешательств и т.д.);
• новое оборудование сокращает время, затрачиваемое на диагностику, а следовательно, уменьшает период от поступления пациента в медицинское учреждение до начала лечебного процесса.

Основными критериями, позволяющими определить обоснованность заявок на виды оборудования, аналогичные имеющимся в учреждении в дополнение к общим требованиям, предъявляемым к обоснованности приобретения оборудования, являются следующие:

• необходимость увеличения объема оказываемой медицинской помощи (объема выполняемых медицинских услуг) в связи с предъявляемой потребностью — имеющееся оборудование недостаточно для обеспечения потребностей населения в диагностических и лечебных мероприятиях;
• необходимость иметь резервное оборудование для дублирования на жизненно важных участках (в реанимации и т.д.);
• старое оборудование не позволяет выполнять многие необходимые методы обследования и лечения;
• новое аналогичное оборудование обеспечивает улучшение качественных характеристик.

• поставляемое оборудование не имеет аналогов в данном учреждении;
• необходимость оказания видов медицинской помощи, которые не могут быть выполнены при помощи имеющегося оборудования.

• имеются необходимые технические условия (соответствующее энергообеспечение и т.д.);
• оборудование увязывается в общую технологическую цепочку (техническая совместимость; производителем поставляемого оборудования является та же фирма, что и другого имеющегося оборудования и т.д.);
• имеется техническая служба, способная обслуживать и ремонтировать данное оборудование.

Идеальной ситуацией является следующая:

• оборудование соответствует решаемым задачам;
• увязывается в общую технологическую цепочку;
• производительность оборудования соответствует потребности учреждения с точки зрения объема услуг;
• имеются квалификационные кадры, способные работать на данном оборудовании;
• специалисты, использующие данные, полученные при помощи данного оборудования способны их интерпретировать и применять в лечебном процессе (для диагностического оборудования);
• имеется техническая служба, способная обслуживать и ремонтировать данное оборудование;
• поставляемое оборудование будет использоваться экономически эффективно.

Конкретная оценка обоснованности выбора оборудования может сильно варьировать в зависимости от конкретных условий. Поэтому ориентироваться следует не на идеальную, а на оптимальную ситуацию, учитывающую все основные факторы.

3. АНАЛИЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИМЕЮЩЕГОСЯ ОБОРУДОВАНИЯ В СЛУЧАЕ ПОСТАВКИ НОВОГО

Все поставляемое оборудование можно разделить на две основные группы:

1. Поставляемое оборудование, аналоги которому в медицинских учреждениях отсутствуют.

2. Поставляемое оборудование, аналоги которому имеются в медицинских учреждениях.

Старое оборудование второй группы большей частью должно быть списано, поскольку, как правило, давно отработало свой нормативный срок. Однако на практике оно списывается далеко не всегда.

При рассмотрении вопросов обоснованности приобретения оборудования следует учитывать не только предстоящую эффективность использования нового приобретаемого оборудования, но и вопросы, связанные с использованием имевшихся в медицинском учреждении аналогов.

1. Какова судьба старого оборудования в случае поставки нового:

• будет выброшено;
• старое оборудование будет передано в другие учреждения города или района, в которых ранее не было даже такого оборудования;
• будет находиться в качестве резервного на случай поломки нового;
• старое оборудование будет использоваться наряду с новым (из-за высокого спроса на оказываемые с его помощью услуги и т.д.), т.е. будет продолжать работать в прежнем режиме;
• будет использоваться частично (с меньшей нагрузкой).

2. Как изменится эффективность использования имеющегося оборудования, если наряду с ним будет установлено новое оборудование:

• новое оборудование будет использоваться для оказания новых видов услуг, а старое будет работать в прежнем режиме (сфера использования старого и нового оборудования не пересекаются) — эффективность использования имеющегося (старого) оборудования не изменится;
• новое оборудование будет использовано для оказания новых видов услуг, однако одновременно это приведет к тому, что исчезнет потребность в некоторых услугах старого оборудования (например, перестанут выполняться некоторые устаревшие виды исследований);
• новое оборудование возьмет на себя часть функций старого, поэтому нагрузка на старое оборудование уменьшится.

4. ОЦЕНКА ЗАЯВОК НА ОБОРУДОВАНИЕ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ КОМПЛЕКСНОСТИ ПОСТАВОК

Можно выделить четыре основных аспекта комплексности поставок:

1. С точки зрения полной комплектации оборудования необходимыми элементами, документацией и т.д. Это неотъемлемое требование любой поставки оборудования.

2. Полный охват технологической цепочки. Например, дефибриллятор для оказания экстренной помощи в службе скорой и неотложной помощи, в приемном покое и реанимации; электрокардиограф — для плановых исследований; аппаратура для дистанционной передачи ЭКГ — для консультативной помощи; аппаратура для суточного мониторирования — для проведения более углубленных исследований; кардиомонитор — в кардиологическом или кардиореанимационном отделениях для проведения постоянного наблюдения и интенсивной терапии и т.д.

3. С точки зрения совместимости различных видов оборудования, входящих в единую технологическую цепочку, между собой. Для этого желательно приобретать оборудование одной и той же фирмы, а однотипное оборудование — у одного и того же поставщика. Действительно, нередко бывает так, что покупается однотипное оборудование различных марок, что не позволяет создавать единую взаимосвязанную систему.

4. С точки зрения максимального охвата видов услуг, оказываемых медицинским учреждением. Если заявки на приобретение охватывают достаточно широкий спектр оборудования, то оборудование будет оказывать влияние на различные направления оказания медицинской помощи. С одной стороны, это можно было бы расценивать как положительный момент. Но, с другой стороны, широкий спектр поставок оборудования осложняет задачу выявления положительных последствий влияния поставок оборудования на конкретные медицинские и экономические показатели. И, главное, при ограниченности ресурсов, выделяемых на приобретение оборудования, широкий разброс в видах приобретаемой техники может привести к тому, что не удастся как следует оснастить ни одну службу. Поэтому необходим выбор приоритетов.

5. ОЦЕНКА ПРИОРИТЕТНОСТИ ВЫБОРА ПОСТАВЛЯЕМОГО ОБОРУДОВАНИЯ

В условиях ограниченности финансовых средств и ухудшающейся материально-технической базы здравоохранения зачастую более важным является не обоснование необходимости приобретения оборудования, а определение приоритетов — какое оборудование приобретать в первую очередь, а что оставить на будущее.

Приоритеты выбора оборудования должны соответствовать приоритетам в оказании медицинской помощи, отражающим специализацию и решаемые медицинскими учреждениями задачи, а также основные виды патологии (заболеваемости и смертности).

Покажем один из возможных подходов к определению правильности выбора поставляемого оборудования с точки зрения приоритетности, связанной с уровнем заболеваемости. Допустим, речь идет о сравнении приоритетов в выборе между рентгеновским аппаратом, электрокардиографом и гастроскопом.

Как известно, конкретные виды оборудования связаны с диагностикой и лечением определенных нозологических групп:

Рентгенаппаратура:

• туберкулез;
• болезни органов дыхания;
• болезни костно-мышечной системы;
• травмы.

Электрокардиографы:

• болезни системы кровообращения.

Гастроскопы:

• болезни органов пищеварения.

Покажем на условном примере анализ структуры заболеваемости в стационаре и выясним какое из видов оборудования обеспечивает лечение наибольшего числа заболеваний.

Классы заболеваний	Удельный вес (%) пролеченных от общего количества
	1997 г.	1998 г.	1999 г.
Болезни системы кровообращения	13	13	14
Болезни органов дыхания	13	14	15
Болезни органов пищеварения	11	12	13
Болезни костно-мышечной системы	10	7	6
Травмы и другие воздействия внешних причин	7	9	10
Инфекционные заболевания (туберкулез)	1	1	1
Обеспечивается лечение при помощи рентгеновского оборудования	31	31	31
Обеспечивается лечение при помощи электрокардиографа	13	13	14
Обеспечивается лечение при помощи гастроскопа	11	12	13

Аналогично можно сделать расчеты и по показателям смертности, а также по амбулаторному звену, отдельно по взрослому и детскому населению и т.д.

Как видно из табл. 1, классы заболеваний, для лечения которых предполагается использовать рентгеновское оборудование, занимают наибольший удельный вес (31%) из общего числа заболеваний стационарных больных. Правда, здесь следует оговориться. Одно и то же оборудование может использоваться для лечения различных заболеваний. Поэтому при анализе более широкого набора оборудования общая итоговая сумма может оказаться больше 100.

Таким образом, с точки зрения использования оборудования для лечения максимального числа заболеваний, при выборе приоритетов при формировании заявок на оборудование необходимо остановиться на рентгеновском аппарате. Естественно, необходимо иметь в виду, что приоритеты с точки зрения уровня заболеваемости или смертности — это только один из факторов, которые должны быть приняты в расчет наряду с другими (наличие аналогичного оборудования, стоимость оборудования и т.д.).

6. ОЦЕНКА ЗАЯВОК НА ОБОРУДОВАНИЕ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ РАСХОДНЫМИ МАТЕРИАЛАМИ

Поставка нового оборудования и выполнение необходимого объема работ по оказанию медицинской помощи посредством поставляемого оборудования потребуют больших дополнительных затрат на расходные материалы. И эти затраты могут быть не просто большими — в суммарном выражении они могут значительно превышать стоимость приобретаемого оборудования. Действительно, например, затраты на расходный материал по многим видам лабораторных исследований в расчете на 1 исследование в несколько раз выше стоимости амортизации. Следовательно, общая сумма затрат на расходные материалы в расчете на нормативный срок службы оборудования окажется в несколько раз больше, чем стоимость самого оборудования.

Если медицинское учреждение закупает оборудование на свои средства, оно должно четко представлять — сможет ли оно обеспечить приобретение необходимого объема расходных материалов. Если же речь идет о централизованных закупках, то этой проблемой должны быть озадачены органы, приобретающие оборудование для бесплатной его передачи медицинским учреждениям. Ведь медицинские учреждения в любом случае не откажутся от бесплатно поставляемого оборудования, даже если они не в состоянии приобретать расходные материалы. В итоге оборудование будет простаивать.

7. УЧЕТ ИСТОЧНИКОВ ФИНАНСИРОВАНИЯ УСЛУГ, ОКАЗЫВАЕМЫХ ПРИ ПОМОЩИ ПРИОБРЕТАЕМОГО ОБОРУДОВАНИЯ

Следует иметь в виду и следующее: специфика современного Российского здравоохранения такова, что одно и то же оборудование может использоваться для лечения и бюджетных пациентов, и пациентов в системе обязательного медицинского страхования, и платных пациентов в рамках осуществления предпринимательской деятельности.

Это особенно важно учитывать при приобретении оборудования с целью оказания платных услуг. Так или иначе, определенный объем услуг будет оказан бесплатно, что негативно скажется на окупаемости оборудования.

Поэтому необходимо также знать не только общий объем услуг, который предполагается выполнять при помощи данного оборудования, но и в разрезе источников финансирования (бюджет, ОМС, платные услуги). Если при помощи приобретаемого оборудования предполагается оказывать несколько видов услуг, то необходимо иметь подобные данные об объеме каждого вида услуг.

8. ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТЕЙ ТЕХНИЧЕСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ОБОРУДОВАНИЯ

При оценке обоснованности нужно учитывать суммарные издержки на приобретение оборудования и его обслуживание, в том числе и ремонты. Особенно это касается импортного оборудования. Производители медицинской техники не всегда имеют на территории России свои ремонтные центры (или имеют их только в 2-3 крупных городах), поскольку насыщенность оборудованием относительно невелика — это невыгодно для них. С этим связана сложность и высокая затратность ремонтов импортного оборудования.

К отрицательным сторонам относятся не только все последствия сдачи позиций отечественной медицинской промышленностью (безработица, уменьшение налоговых поступлений и т.д.), но и прямые финансовые издержки. Отечественные расходные материалы и запасные части к западной технике практически не применимы, ремонтная база не приспособлена, организовать ее не позволяет отсутствие (и укрытие производителями) технической документации на продукцию зарубежных фирм. Это ставит медицинские учреждения в жесткую зависимость от фирм-производителей.

Поэтому необходимо обратить внимание на один очень существенный момент — в формировании заявок на приобретение оборудования должна принимать участие инженерная служба. Ее мнение наиболее важно в оценке таких факторов, как ремонтопригодность, сложность и затратность технического обслуживания и т.д.

Как уже указывалось, правильное решение вопроса о целесообразности приобретения оборудования требует участия инженерно-технической службы. Она в своем заключении должна отразить такие моменты, как:

• возможность технического обслуживания данного оборудования силами самого медицинского учреждения;
• ремонтопригодность;
• наличие запчастей на российском рынке (в регионе);
• тип и количество потребляемой энергии;
• соответствие оборудования имеющейся инфраструктуре (характеристикам источников электроэнергии и т.д.);
• возможность соблюдения предъявляемых требований к помещениям, качеству воды и т.д.

---