---
title: "Статья. \"Управление качеством медицинской помощи в муниципальном здравоохранении (на примере городской поликлиники N 26 управления здравоохранения ЮАО г. Москвы)\""
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/statya-upravlenie-kachestvom-meditsinskoy-2"
---
## Статья. "Управление качеством медицинской помощи в муниципальном здравоохранении (на примере городской поликлиники N 26 управления здравоохранения ЮАО г. Москвы)"
# Статья. "Управление качеством медицинской помощи в муниципальном здравоохранении (на примере городской поликлиники N 26 управления здравоохранения ЮАО г. Москвы)"
(Т.А.Попова, Е.Ю.Журавлева, Р.Х.Хамидуллин)
("ГлавВрач", 2010, N 4)
**УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МУНИЦИПАЛЬНОМ**
**ЗДРАВООХРАНЕНИИ (НА ПРИМЕРЕ ГОРОДСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ N 26**
**УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЮАО Г. МОСКВЫ)**
Резюме. Реализуя стратегический план развития отрасли до 2010 г., Минздравсоцразвития России сосредоточил основное внимание на совершенствовании системы управления здравоохранением Российской Федерации. В настоящее время законодательные основы и действующие государственные проекты в области здравоохранения не только регулируют и обеспечивают условия оказания качественной медицинской помощи населению, но и дают возможность руководителям учреждений здравоохранения муниципального подчинения успешно решать возложенные на них задачи по улучшению оказания населению первичной медико-санитарной помощи. Управление качеством медицинской помощи в городской поликлинике N 26 Южного административного округа Москвы строится с использованием принципов международных стандартов ИСО серии 9000 (система управления качеством). Внедрение методов управления качеством медицинской помощи позволило выполнить текущие задачи в рамках национального проекта "Здоровье" в полном объеме, улучшить условия труда и оплаты медицинского персонала, повысить привлекательность амбулаторно-поликлинической помощи для населения, увеличить объем диагностической, лечебной, профилактической и реабилитационной помощи, снизить тяжелую инвалидизацию и показатели смертности на дому, особенно среди лиц моложе 60-ти лет.
Цель государственной политики в области здравоохранения - улучшение состояния здоровья населения на основе обеспечения доступности медицинской помощи путем создания правовых, экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг, виды, качество и объемы которых соответствуют уровню заболеваемости, потребностям населения, а также современному уровню развития медицинской науки и ресурсам, которыми располагают государство и граждане <*>.
----------------
<*> Путин В.В. Послание Федеральному собранию Российской Федерации 26.05.2004 г. http://president.kremlin.ru.
Проблеме обеспечения качества медицинской помощи в России продолжает уделяться приоритетное государственное внимание. Так, в обращениях Президента Российской Федерации Д.А.Медведева и Председателя Правительства Российской Федерации В.В.Путина намечены следующие стратегические пути.
Д.А.Медведев: "России необходима эффективная модель здравоохранения, которая гарантировала бы права пациентов и обеспечивала равные возможности получения медицинской помощи во всех регионах..." <*>.
---
<*> Медведев Д.А. Выступление на совещании в Кремле по вопросам здравоохранения и социального страхования 16.04.2008 г.
В.В.Путин: "Нас не могут устраивать сегодняшний уровень доступности и качество медицинской помощи.... В этой связи нужно сформировать реально работающую модель медицинского страхования и обеспечить переход на современные механизмы финансирования, завершить разработку стандартов медицинской помощи... " <*>.
---
<*> Путин В.В. Выступление на заседании Государственной Думы 08.05.2008 г.
Стандарты медицинской помощи и качество врачевания логически неразрывно связаны друг с другом, поскольку стандарты позволяют документировать качество выполненной работы. Однако в настоящее время нет единого определения понятия качества медицинской помощи (КМП). Так, на заседании президиума Государственного совета 11 октября 2005 года в докладе министра здравоохранения и социального развития М.Ю.Зурабова "О повышении доступности и качества медицинской помощи" было дано следующее определение: "Качество медицинской помощи... - совокупность ее характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям и современному уровню доказательной медицинской науки и технологии".
Вместе с тем, для экспертной оценки случаев претензий и иска по возмещению вреда (ущерба), нанесенного гражданину при оказании ему медицинской или лекарственной помощи, страховые компании, осуществляющие постоянный текущий и плановый надзор за качеством и полнотой оказания медицинских услуг населению, пользуются в своей работе письмом ФФОМС от 5 мая 1998 г. N 1993/36.1-и "О Методических рекомендациях "Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования" (вместе с "Методическими рекомендациями...", утв. ФФОМС 27.04.1998), в котором дается определение КМП, фактически исключающее ориентацию на удовлетворенность пациента: "Качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами их проведения.
Некачественное оказание медицинской помощи - оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения".
Исторически качество стало одним из наиболее популярных лозунгов конца двадцатого века. В основе этого движения лежал опыт СССР - "бездефектное изготовление продукции" Саратовского авиационного завода с международным резонансом в виде призыва "Zero defects" и "Львовской комплексной системы управления качеством продукции" КС УКП в конце 70 гг. Многие помнят советский знак качества, символизирующий ключевые положения системы непрерывного процесса управления качеством продукции (рис. 1).
|
/ \
/ \
/ \
Система
Системы обучения
мотивации персонала
/ \
/ КАЧЕСТВО \
\ /
\ /
Система Система
взаимоотношений взаимоотношений
с поставщиками с потребителями
\ /
\ /
\─ Документированная ─/
организационная система
управления качеством
(функции и процессы)
Рис.1. Знак качества
Учтя советский опыт, по предложению председателя Госстандарта СССР В.В.Бойцова Международная организация по стандартизации (ISO) разработала и рекомендовала всем странам мира Международные стандарты ИСО серии 9000 (система управления качеством), которые вышли в свет в 1987 г. и были приняты более чем 90 странами мира.
Семейство стандартов ISO 9000 содержит положения, применимые к любым предприятиям независимо от их размера и сферы деятельности. Основу стандартов образуют восемь принципов построения систем менеджмента качества, входящих в семейство ИСО 9000. Эти принципы определены для того, чтобы высшее руководство могло следовать им с целью улучшения деятельности организации.
- Ориентация на потребителя
Организации зависят от своих потребителей и поэтому должны понимать их текущие и будущие потребности, выполнять их требования и стремиться превзойти их ожидания.
- Лидерство руководителя
Руководители обеспечивают единство цели и направления деятельности организации. Им следует создавать и поддерживать внутреннюю среду, в которой работники могут быть полностью вовлечены в решение задач организации.
- Вовлечение работников
Работники всех уровней составляют основу организации, и их полное вовлечение дает возможность организации с выгодой использовать их способности.
- Процессный подход
Желаемый результат достигается эффективнее, когда деятельностью и соответствующими ресурсами управляют как процессом.
- Системный подход к менеджменту
Выявление, понимание и менеджмент взаимосвязанных процессов как системы содействуют результативности и эффективности организации при достижении ее целей.
- Постоянное улучшение
Постоянное улучшение деятельности организации в целом следует рассматривать как ее неизменную цель.
- Принятие решений, основанное на фактах
Эффективные решения основываются на анализе данных и информации.
- Взаимовыгодные отношения с поставщиками
Организация и ее поставщики взаимозависимы, и отношения взаимной выгоды повышают способность обеих сторон создавать ценности.
В стандартах отсутствует описание методов, с помощью которых изложенные требования и рекомендации могут быть реализованы, поскольку разработчики стандартов полагаются на инициативу и творчество конкретных исполнителей, которые в своих специфических условиях применят требования и рекомендации стандартов. Так, например, в действующей системе отечественного здравоохранения с развитой иерархией руководства, безусловно, наиболее эффективной будет авторитарно-бюрократическая модель управления с директивно-процессным управленческим подходом к выполнению задач, в которой абсолютным "тяжеловесом" среди вышеизложенных принципов будет второй - лидерство руководителя.
В настоящее время в Российской Федерации введен в действие постановлением Госстандарта России от 15 августа 2001 г. N 332-ст ГОСТ Р ИСО 9000-2001 Государственный Стандарт Российской Федерации, включающий такие наиболее подходящие к применению в здравоохранении системы менеджмента качества, как ГОСТ Р ИСО 9001-2001, который определяет требования к системам менеджмента качества для тех случаев, когда организации необходимо продемонстрировать свою способность предоставлять продукцию, отвечающую требованиям потребителей и установленным к ней обязательным требованиям, и который направлен на повышение удовлетворенности потребителей.
ГОСТ Р ИСО 9004-2001 содержит рекомендации, рассматривающие как результативность, так и эффективность системы менеджмента качества. Целью этого стандарта является улучшение деятельности организации и удовлетворенность потребителей и других заинтересованных сторон.
Юридически права граждан на качественную медицинскую помощь обеспечиваются существующей законодательной базой.
- Ст. 41 Конституции Российской Федерации, согласно которой каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, а деятельность, направленная на укрепление здоровья граждан, поощряется.
- Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1.
- Федеральные законы "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"; "О защите прав потребителей" от 07.02.1992 N 2300-1; "О техническом регулировании" от 27.12.2002 N 184-ФЗ; "О лицензировании отдельных видов деятельности" от 08.08.2001 N 128-ФЗ.
- Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренная постановлением Правительства РФ от 05.11.1997 N 1387.
Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В соответствии с Федеральным законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане имеют право на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора медицинского страхования, который содержит перечень медицинских услуг, входящих в территориальную программу, а также на предъявление иска учреждениям здравоохранения и частнопрактикующим врачам, работающим в системе обязательного медицинского страхования, в т.ч. и на материальное возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью вследствие ненадлежащего качества оказания медицинской и лекарственной помощи, а также условий предоставления медицинской и лекарственной помощи независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.
В 2002 г. Минздрав России, реализуя стратегический план развития отрасли до 2010 г., сосредоточил основное внимание на совершенствовании системы управления здравоохранением Российской Федерации. Так, следующим важным шагом в развитии отечественного здравоохранения стала принятая решением Коллегии МЗ РФ от 20-21 марта 2002 года N 6 Отраслевая программа "Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 годы", которая предусматривала определенные задачи:
- Разработать единую стратегию непрерывного улучшения качества медицинской помощи в здравоохранении.
- Создать службу управления качеством.
- Развить системы стандартизации, лицензирования, сертификации, аккредитации и аттестации в здравоохранении.
- Продолжить работу фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций в целях непрерывного повышения качества медицинской продукции и медицинских услуг.
- Использовать технологии с доказанной эффективностью и безопасностью с учетом экономической целесообразности их применения.
- Внедрить систему мотивации и экономические механизмы стимулирования медицинских работников к участию в деятельности по непрерывному повышению качества медицинской продукции и медицинских услуг в здравоохранении.
Несмотря на то, что Программа не была выполнена полностью, актуальность ее не утрачена, она продолжает оставаться ориентиром в работе учреждений здравоохранения.
С 1 января 2006 года стартовал приоритетный национальный проект "Здоровье", опирающийся на систему первичной медико-санитарной помощи как на один из базовых процессов достижения своих целей - улучшение ситуации в здравоохранении и создание условий для его последующей модернизации. Три основных направления проекта - это повышение приоритетности первичной медико-санитарной помощи, усиление профилактической направленности здравоохранения (дополнительная иммунизация и диспансеризация, углубленные медосмотры работающих на вредном производстве), расширение доступности высокотехнологичной медицинской помощи. Основное внимание уделено укреплению первичного медицинского звена (муниципальные поликлиники, участковые больницы) - увеличению зарплаты участковым врачам и медсестрам, оснащению этих медучреждений необходимым оборудованием, переобучению врачей общей практики, введению родовых сертификатов.
Изложенные выше законодательные основы и действующие государственные проекты в области здравоохранения не только регулируют и обеспечивают условия оказания качественной медицинской помощи населению, но и в определенной мере дают возможность руководителям учреждений здравоохранения муниципального подчинения творчески отнестись к возложенным на них задачам по улучшению оказания населению первичной медико-санитарной помощи.
В данной статье представлена характеристика методов и условий оказания медицинской помощи в ГУЗ "Городская поликлиника N 26 Управления здравоохранения Южного административного округа г. Москвы".
Общая характеристика поликлиники
Численность и структура прикрепленного к поликлинике контингента
Поликлиника обслуживает по Московской программе обязательного медицинского страхования территориальное население муниципального района "Царицыно" численностью 51500 тыс. чел., по реестру - 60805 чел., из них 34825 - люди пенсионного возраста, 6598 чел. - льготная категория населения, 1023 чел. - подростки.
Платные услуги и услуги по ДМС не оказываются.
Мощности поликлиники
Расчетная мощность поликлиники - 750 посещений в смену. Прием ведется по 12-ти врачебным специальностям.
Терапевтическая служба представлена 27 территориальными терапевтическими участками. Из них укомплектовано участковыми терапевтами 10, частично укомплектовано 5 участков. Таким образом, на 1 врача-терапевта участкового в среднем приходится от 2 до 4,5 тыс. чел.
Специализированную помощь оказывают: хирурги, уролог, офтальмологи, эндокринолог, невропатологи, стоматологи, инфекционист, эндоскопист, ЛОР-врач, психотерапевты, кардиолог. В состав поликлиники входит окружное неврологическое отделение, обеспечивающее приближение высококвалифицированной неврологической помощи населению ЮАО г. Москвы.
Диагностическая служба: рентгенологический кабинет, кабинет эндоскопии, клинико-диагностическая лаборатория, кабинеты функциональной диагностики (УЗИ внутренних органов и сосудов, ЭНМГ, эхо-КГ, эхо-ЭГ, ЭЭГ с компьютерным картированием, ЭКГ, стабилометрия, ФВД).
Реабилитационная служба включает в себя физиотерапевтическое отделение, кабинеты массажа, лечебной физкультуры, кабинет биомеханики движений, иглорефлексотерапии, лазеротерапии, гирудотерапии, стационар на дому, дневной стационар на 15 коек (из них 12 коек неврологического профиля, 3 - терапевтического).
Данные характеристики ярко демонстрируют качественное повышение уровня возможностей оказания первичной медико-санитарной помощи в современном амбулаторном учреждении. Недостатком является кадровый дефицит участковых терапевтов.
Мероприятия по обеспечению и улучшению качества работы проводятся согласно действующим нормативным и правовым актам в соответствии с потребностями населения, определяемыми администрацией поликлиники на основе текущего анализа обращений населения, работы медперсонала, предложений сотрудников, анализа статистического материала и экономических показателей. Надзор и контроль за работой поликлиники осуществляется на всех уровнях. Постоянный внутренний контроль проводится на уровне заведующих отделениями, заместителей главного врача, главного врача. Ведомственный контроль обеспечивается Управлением здравоохранения ЮАО и Департаментом здравоохранения г. Москвы. Вневедомственный контроль ежемесячно осуществляется страховой компанией "МАКС-М" и, в установленные сроки, другими организациями (МГФОМС, Росздравнадзор, налоговая инспекция и др.).
Поликлиникой выполняется регулярный метрологический контроль, имеется лицензия на все виды деятельности, проведены 100% аттестация рабочих мест по условиям труда и профильное обучение и сертификация всех медработников. Ведется документирование заданий и всех процессов по обеспечению устойчивой работы учреждения. Медперсонал в своей работе придерживается стандартов медикаментозного лечения основных заболеваний в амбулаторно-поликлинических учреждениях препаратами, включенными в Перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой в Москве. Планы работы согласовываются по подразделениям и кабинетам, сводный план работы поликлиники согласовывается с Управлением здравоохранения ЮАО Москвы, куда предоставляются текущие и годовые отчеты о работе. Проводится текущий и итоговый статистический анализ работы всех подразделений учреждения.
В связи с наличием окружного неврологического отделения (в отделении работают 5 кандидатов медицинских наук, ведутся научные исследования под руководством главного невролога Департамента здравоохранения Москвы проф. А.Н.Бойко) администрация поликлиники направила соответствующие документы и получила аккредитацию Росздравнадзора на проведение научных исследований, что позволяет внедрять передовые методики диагностики, лечения и реабилитации больных.
По предложению сотрудников, отметивших в своей работе значимое увеличение положительной мотивации больных на активную реабилитацию, применяются "командные" методы работы. Так, пациенты, группами проходящие реабилитацию в дневном стационаре и кабинете лечебной физкультуры, параллельно в том же составе получают психотерапевтическую помощь. При этом у пациентов формируется ощущение "своей нужности", повышенного внимания со стороны медперсонала, правильно формируются коллективное сознание, направленное на поддержание общих достижений группы, здоровый дух соревнования, возрастает сотрудничество с медперсоналом, исчезает ощущение одиночества и пребывания "один на один" с болезнью. В результате у пациентов отмечаются опережающие темпы физического и психологического восстановления.
Возможности оснащения поликлиники в условиях страховой медицины и поддержка на федеральном и муниципальном уровнях в рамках повышения значимости первичной медико-санитарной помощи позволяют внедрять и осваивать новые приборы и методики, что способствует увеличению доступности и объемов медицинской помощи на догоспитальном этапе. За последние 2 года в ГП N 26 были оснащены кабинеты диагностической, лечебной и реабилитационной служб.
Кабинет ЛФК: программируемые терапевтические тренажеры "Motomed VIVA2" "Велогонка", "Беговая дорожка", "Манумед" для верхних и нижних конечностей, велоэргометр, реабилитационный комплекс "МБН Стимул".
Дневной стационар, хирургический кабинет: лазерные аппараты "Мулат" для внутривенного лазерного облучения крови.
Рентгенологическое отделение: цифровой флюорограф (получен по нацпроекту).
Стоматологический кабинет: световая лампа лазерная.
Отделение функциональной диагностики: 8-канальный электронейромиограф, аппарат УЗИ "VIVID-3" с датчиками (получен по нацпроекту), электрокардиограф 1-канальный "Аксион"; диагностический комплекс "МБН-СТАБИЛО".
Лаборатория: счетчик гематологический "Минилаб-903", микроскоп бинокулярный "Микмед-6", термостат водяной, анализатор глюкозы "Эксан", центрифуга ОПН-3-2 шт., микроскоп "Олимпус", анализатор мочи, столы для окраски, столы для взятия крови - 4 шт., столы для микроскопирования - 6 шт., секция для пахучих химических реактивов.
Физиотерапевтическое отделение: аппарат "БОП", аппарат "Амплипульс-5".
Кабинет эндоскопии: установка "УДЭ" для дезинфекции и очистки гибких эндоскопов.
Приобретенное оборудование в основном служит задачам диагностики, реабилитации и немедикаментозного воздействия.
Увеличение технической мощности поликлиники и некоторое повышение укомплектованности штатов привели к значимому увеличению количества посещений (табл. 1), причем увеличение произошло в основном за счет осуществления профилактических мероприятий, а не за счет увеличения заболеваний и посещений на дому.
Анализ посещаемости врачей прикрепленным населением
| Годы | 2006 | 2007 | 2008 |
| --- | --- | --- | --- |
| Число посещений врачей в поликлинике | 174629 | 167572 | 186929 |
| Удельный вес помощи, оказываемой на дому | 16,6 | 16,6 | 16,8 |
| Число посещений на 1-го жителя в год | 4,32 | 4,21 | 4,28 |
| Удельный вес посещений поликлиники с профилактической целью | 9,29 | 9,73 | 10,21 |
Это также подтверждается возросшими цифрами посещения кабинетов диагностики (табл. 2).
Таблица 2
Анализ работы диагностической службы
| Годы | 2006 | 2007 | 2008 |
| --- | --- | --- | --- |
| Рентгеновская служба: всего | 5020 | 5741 | 8147 |
| УЗИ внутренних органов: всего | 15094 | 23104 | 24686 |
| Лабораторная служба: всего | 304171 | 308395 | 310420 |
| Кабинет функциональной диагностики (ЭНМГ, УЗИ сосудов, Эхо-КГ, Эхо-ЭГ, ЭЭГ, ЭКГ, стабилометрия, ФВД): всего | 43729 | 49919 | 53697 |
При этом существенно повысилась выявляемость заболеваний, в т.ч. зарегистрированных впервые, на догоспитальном этапе при сохраняющейся структуре заболеваемости (табл. 3).
Таблица 3
Анализ заболеваемости прикрепленного населения
| Годы | 2006 | 2007 | 2008 |
| Зарегистрировано: всего | 53089 | 52894 | 63184 |
| Зарегистрировано впервые: всего | 14769 | 14235 | 18376 |
| Структура заболеваемости |
| - болезни органов дыхания | 25,1 | 24,6 | 27,8 |
| - болезни органов кровообращения | 38,2 | 37,8 | 39,4 |
| - болезни нервной системы и психические расстройства | 2,7 | 2,9 | 3,4 |
| - болезни костно-мышечной системы | 9,3 | 9,1 | 11,1 |
Большее количество выявленных заболеваний логически привело к повышению нагрузки на службы реабилитации (табл. 4), что демонстрирует преемственность диагностического и лечебного процессов.
Таблица 4
Анализ работы реабилитационных служб
| Годы | 2006 | 2007 | 2008 |
| --- | --- | --- | --- |
| Физиотерапевтические: всего | 65959 | 70348 | 75910 |
| Массаж: всего | 7205 | 7301 | 10035 |
| Лечебная физкультура: всего | 7723 | 10415 | 16797 |
| Иглорефлексотерапия: всего | 4953 | 6025 | 6603 |
Надо отметить, что увеличение оснащения позволяет не только непосредственно улучшать качество медицинской помощи, но и способствует повышению авторитета амбулаторной службы у населения, росту страховых выплат, привлечению грамотных специалистов, заинтересованных в работе на современной аппаратуре.
Страховые выплаты дают возможность премиальной комиссии поликлиники иметь средства для осуществления дифференцированной системы оплаты труда с учетом выполнения сотрудниками поставленных задач, объемов и качества медицинской помощи, проявленного профессионализма и инициативности. Как следует из графика (рис. 2), субвенции участковой службе с 2006 г. привели к разнице в заработной плате участковых врачей и узких специалистов, которая болезненно воспринималась в коллективе и мешала сохранению равной активности участия персонала в лечебно-диагностическом процессе. В последующем методы дифференцированной оплаты труда позволили равномерно уменьшить разрыв в доходах медперсонала до цифр, представляющихся более справедливыми, особенно в отношении менее социально защищенных групп сотрудников поликлиники, что незамедлительно привело к оздоровлению взаимоотношений и рабочего климата в учреждении.
Рис. 2. Уровень зарплаты медперсонала
Рисунок не приводится.
Увеличение заработной платы позволило повысить коэффициент укомплектованности поликлиники кадрами и снизить коэффициент совмещения (табл. 5). Однако в целом проблема дефицита кадров еще далека от разрешения.
Таблица 5
Укомплектованность кадрами
| Количество сотрудников на 01.01.2009 г. - 142 чел., из них женщин - 124, мужчин - 18 чел. |
| Годы | 2006 | 2007 | 2008 |
| Численность фактически занятых должностей | 183,5 | 194,25 | 191,75 |
| физических лиц | 134 | 133 | 142 |
| Коэффициент укомплектованности | 0,78 | 0,78 | 0,80 |
| Коэффициент совмещения | 1,4 | 1,4 | 1,3 |
Применяются также нефинансовые методы стимулирования персонала (табл. 6). Рост административных взысканий свидетельствует не о плохой работе сотрудников (количество благодарностей также имеет тенденцию к увеличению), а о повышении внимания со стороны администрации в условиях постоянно нарастающих требований со стороны Минздравсоцразвития к работе и отчетным документам.
Таблица 6
Нефинансовое стимулирование персонала
| Годы | 2006 | 2007 | 2008 |
| --- | --- | --- | --- |
| Административные взыскания: | 6 | 31 | 35 |
| выговоры | 4 | 14 | 14 |
| замечания | 2 | 17 | 21 |
| Благодарности: | 19 | 24 | 33 |
| по поликлинике | 10 | 15 | 23 |
| УЗ ЮАО | 8 | 9 | 9 |
| Почетная грамота | 1 | - | 1 |
В поликлинике регулярно проводятся научные конференции для неврологов округа, обучающие циклы на местах для сотрудников. Так, опыт организации на рабочем месте обучающих циклов был представлен на Московском конкурсе "Менеджер года - 2005" и удостоен Диплома победителя в номинации "Здравоохранение".
Работа с обращениями граждан происходит ежедневно при обращении к администрации поликлиники и направлена, прежде всего, на максимально возможное удовлетворение ожиданий пациентов в рамках действующей законодательной правовой базы (табл. 7). Результатом такого подхода явилось увеличение обращений населения к администрации поликлиники и минимизация количества обращений в вышестоящие организации. Кроме того, в структуре обращений за 2008 г. обоснованных жалоб не было, что свидетельствует о высоком уровне работы медицинского персонала с прикрепленным населением. Благодарности в адрес сотрудников и администрации в 4-5 раз превалируют над негативными обращениями. Периодически проводится анкетирование населения по разным вопросам с целью определения потребности в объемах медицинской помощи. Например, врачом психотерапевтического кабинета была разработана анкета-опросник для пациентов с тяжелыми инвалидизирующими заболеваниями, не выходящих из дома, для определения потребности данного социально наименее защищенного контингента населения в объеме медицинской помощи [(табл. 8)](#p100152).
Таблица 7
Обращения граждан к администрации поликлиники
| Обращения граждан | 2006 | 2007 | 2008 |
| --- | --- | --- | --- |
| К главному врачу | 103 | 149 | 154 |
| В другие инстанции | 16 | 19 | 14 |
| В т.ч. жалоб, из них: | 20 (19,4%) | 22 (14,7%) | 25 (16,2%) |
| Обращения граждан | 2006 | 2007 | 2008 |
| - обоснованные | 5 | 4 | - |
| - частично обоснованные | 6 | 7 | 7 |
| - необоснованные | 9 | 11 | 18 |
| Содержание обращений | 2006 | 2007 | 2008 |
| 0 недостатках в работе поликлиники | 3 (3%) | 4 (2,7%) | 6 (3,9%) |
| Благодарности | 28 | 27 | 29 |
| Вопросы лекарственного обеспечения | 11 | 8 | 5 |
| Прочие | 7 | 9 | 10 |
Таблица 8
**АНКЕТА**
Поликлиника N 26 определяет потребность больных с
ограниченными возможностями в нейропсихологической помощи
I. Ориентация в пространстве
| | 1-4 пункты заполняются медработником со слов опрашиваемого | Ответ пациента | Соответствие (отмечается в баллах) 1. Отвечает правильно 0. Затрудняется в определении |
| --- | --- | --- | --- |
| 1. | Ф.И.О | | |
| 2. | Дата рождения | | |
| 3. | Адрес | | |
| 4. | Дата заполнения анкеты | | |
| 5. | Время, в которое проводится интервью | | |
II. Определение типа проблемы
| | Что Вас больше всего беспокоит на сегодняшний день? | Отметить + | Насколько эти проблемы беспокоят Вас? (отметьте 1 - мало - 5 очень беспокоят) |
| --- | --- | --- | --- |
| 1. | Здоровье | | 12345 |
| 2. | Материальное положение | | 12345 |
| 3. | Одиночество | | 12345 |
| 4. | Другое (записывается медсестрой) | | |
III. Характеристика предъявления жалоб (заполняется медсестрой на основании наблюдений)
Сам предъявляет жалобы, рассказывает подробно ____ 2 балла
Сообщает при опросе, с помощью наводящих вопросов ____ 1 балл
Отказывается отвечать, не идет на контакт ____ 0 баллов
IV. Психофизическое состояние пациента
1. Есть ли инвалидность: да (О баллов), нет (1 балл)
Если "да", то по какому заболеванию __________________________
2. Что беспокоит Вас в состоянии здоровья на сегодняшний день?
3. Является ли жалоба результатом обострения хронического заболевания или является следствием острого нарушения функций (травма, простуда)
| | Ответы на вопрос 2 | Ответы на вопрос 3 1 - острые нарушения и расстройства функций (напр., травмы); 2 - обострение хронических нарушений |
| --- | --- | --- |
| 1. | | |
| 2. | | |
| 3. | | |
4. Как Вы лечитесь?
- Хожу к врачу ____ (2 балла)
- Самостоятельно (в том числе, средствами народной медицины) __ (1 балл)
- Не лечусь ____ (0 баллов)
5. Степень самообслуживания
| Самообслуживание | Ответы (записать, по каждому виду) |
| 1. | Стирать | сам ____ (1 балл) | кто-то ____ (0 баллов) |
| 2. | Готовить | сам ____ (1 балл) | кто-то ____ (0 баллов) |
| 3. | Убирать в квартире | сам ____ (1 балл) | кто-то ____ (0 баллов) |
| 4. | Ходить в магазин | сам ____ (1 балл) | кто-то ____ (0 баллов) |
| 5. | Принимать ванну | сам ____ (1 балл) | кто-то ____ (0 баллов) |
V. Социальная ситуация
6. Есть ли у Вас: родные, близкие, друзья (если да, то названное подчеркнуть)
Да (1 балл), нет (0 баллов)
7. Чем Вы любите заниматься?
- смотреть ТВ ____ (1 балл)
- читать газеты ____ (1 балл)
- вязать, шить ____ (1 балл)
- спорт ____ (1 балл)
- посещает общественные мероприятия, проводимые социальными организациями ___ (1 балл)
- общение с друзьями и соседями, ходить в гости ____ (1 балл)
- другое _________________________________ (1 балл)
- ничем __________________________________ (0 баллов)
8. В каких услугах вы нуждаетесь:
- юридическая консультация
- обслуживание социальным работником
- услуга парикмахера
- прачечная
9. Откуда Вы получаете информацию о возможности получения различных медицинских и социальных услуг:
- поликлиника,
- социальная служба
- телевидение
- газеты
- соседи
- другое
- информация отсутствует
(max- 18 баллов)
Анкета заполняется во время визита патронажной медсестрой, что увеличивает объективность изложения данных опроса. Первоначально при разработке анкеты-опросника предполагалось, что "лежачим" пациентам нужна в большем объеме психотерапевтическая помощь как лицам с повышенным депрессивным фоном в силу имеющейся тяжелой физически и социально ограничивающей их патологии. Однако при анализе анкет 30-ти надомных пациентов выяснилось, что только 8,3% опрошенных отмечали одиночество как наиболее актуальную для них проблему, 50% сообщали об имеющихся жалобах пассивно, с помощью наводящих вопросов; при этом все пациенты занимали активную позицию в вопросах своего лечения и демонстрировали готовность к сотрудничеству с медиками. В 58% случаев опрошенные отметили, что нуждаются в услугах социальных работников, т.к. при самообслуживании испытывают необходимость в посторонней помощи (стрижка, уборка квартиры, принятие ванны, поход в магазин и приготовление пищи). Как показали данные опроса, информацию о различных медицинских и социальных услугах опрашиваемые получают из следующих источников: в поликлинике - 29%, по телевидению - 29%, из газет - 19,4%, от работников социальной службы - 12,9%, от соседей - 9,7%. Данные этого исследования были доложены главным врачом на заседании депутатов муниципального собрания района обслуживания поликлиники и на встрече с инвалидами в Царицынском центре социального обслуживания с целью дополнительного информирования социальных служб о проблемах социально незащищенного населения.
В поликлинике ведутся различные регистры пациентов (по нозологии, по льготным категориям), которые служат упорядочению сведений о больных, пониманию потребности населения в объемах участковой и специализированной помощи, в объемах лекарственного обеспечения.
Обязательно ежемесячно проводятся школы для пациентов и их родственников. Присутствие родственников чрезвычайно плодотворно сказывается на улучшении климата в семье, у них повышается понимание болезненного состояния, сострадание к нему и формируется ответственность за близкого человека. В результате пациенты из таких семей отличаются большей комплаентностью, лучшими показателями компенсации проявлений их заболеваний.
В 2006 г. на базе кабинета вторичной профилактики инсульта окружного неврологического отделения был создан кабинет первичной профилактики инсульта для оценки возможности управления заболеваемостью острым церебральным инсультом у населения, прикрепленного к поликлинике.
В России заболеваемость инсультом в настоящее время составляет 2,5-3,0 на 1000 населения в зависимости от региона. В экономически развитых странах частота инсульта - примерно 2 случая на 1000 населения. Уровень заболеваемости инсультом в Москве за последние 20 лет вырос с 2,2 до 3,5 на 1000 населения <*>.
---
<*> Виленский Б.С. Инсульт. - СПб: Медицинское информационное агентство, 1995. - 288 с.
Администрацией поликлиники был разработан и внедрен в работу кабинета первичной профилактики инсульта "Паспорт больного с высоким риском развития инсульта" (далее - "Паспорт") [(табл. 9)](#p100226) с целью оптимизации мониторинга факторов риска развития инсульта у наблюдающегося населения, усиления контроля над этими факторами риска, улучшения качества работы с больными, нуждающимися в первичной и вторичной профилактике инсульта, а также обеспечения пациента необходимыми сведениями для предъявления врачам скорой помощи и стационара в случае развития острого состояния. Для анализа заболеваемости, оценки экономической эффективности проводимой работы была также разработана статистическая форма отчетности ведения больных, имеющих "Паспорт" [(табл. 10)](#p100234). Опыт данной работы был представлен в докладе "Первичная профилактика инсульта в практике невролога и терапевта (по опыту работы окружного неврологического отделения ЮАО г. Москвы)" на 1-ом Национальном конгрессе терапевтов "Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации" 1-3 ноября 2006 года. В докладе показано, что четкая организация работы кабинета первичной профилактики инсульта позволяет в целом улучшить качество жизни пациентов, уменьшить частоту случаев развития острых нарушений мозгового кровообращения, увеличить продолжительность жизни пациентов, сократить дни пребывания в стационаре, индивидуализировать лечение и организовать раннюю реабилитацию в амбулаторных условиях, сократить дни нетрудоспособности, уменьшить инвалидизацию, организовать статистический контроль, анализ и прогноз состояния проблемы первичной профилактики инсульта.
Таблица 9
Паспорт больного с высоким риском развития инсульта
| Окружное неврологическое отделение | | Факторы риска (изменяются по мере изменения в динамике) Дата: __________________ |
| ГП N 26 УЗ ЮАО | | АД | | |
| Ф.И.О. ________________________ | Глюкоза | |
| Адрес: ________________________ | Холестерин | |
| Телефон _______________________ | Табакокурение | |
| Год рождения __________________ | Индекс массы тела | |
| Основной диагноз: _____________ | Лечение _________________ Абсолютно противопоказанные препараты ___________________ Врач: Подпись: |
Форма отчетности по больному, имеющему паспорт пациента с
высоким риском церебрального инсульта
| N\N | Наименование граф | Информация о пациенте |
| --- | --- | --- |
| | Ф.И.О. | |
| | Год рождения | |
| | Дата оформления паспорта | |
| | Пол | |
| | Основной диагноз на момент оформления "паспорта" первичного учета: ХИГМ (указать 1,2,3 стадию по "старой" номенклатуре) | 1, 2, 3 стадия |
| | ТИА (указать дату) | |
| | Подтвержденная аневризма сосудов головного мозга (указать оперированная, неоперированная) | оперированная, неоперированная |
| | ОНМК (указать дату) | |
| | Наличие факторов риска: | |
| | Курение | |
| | Артериальная гипертензия (указать систолическое АД) | 200 мм рт. ст. <; 200 мм рт. ст. > |
| | Сахарный диабет | 1 тип, 2 тип |
| | Холестерин крови | 7 <; 7 > |
| | Индекс массы тела > 30 | |
| | Гемодинамически значимые стенозы (указать бассейн, сторону поражения) | D, S; D, S; D, S ОСА, ВСА, СМА; ВБС |
| | Указать прочие значимые поражения сосудов и другие возможные этиопатогенетические "риски" (системный васкулит, антифосфолипидный синдром, болезни кроветворной системы и т.п.) | |
| | Постоянно принимаемые препараты: | Гипотензивные |
| | | бетта-блокаторы |
| | | Мочегонные |
| | | Ноотропы |
| | | Сосудистые |
| | | Нейротрофические |
| | | Дезагреганты |
| | | Антикоагулянты (прямые, непрямые) |
| | Приверженность лечению | Да; нет |
| | Дата наступления ОНМК после оформления "Паспорта" первичного учета | |
| | Характер ОНМК | Ишемический Геморрагический |
| | Бассейн и сторона поражения (в случае геморрагии указать - полушарие, мозжечок, ствол мозга) | D, S; D, S; D, S ОСА, ВСА, СМА; ВБС D, S полушарие, мозжечок, ствол мозга, субарахноидальное кровоизлияние |
| | Госпитализация с ДЗ: ОНМК | Да; нет |
| | Время от начала ОНМК до госпитализации: | < 3 часов |
| | | < 6 часов |
| | | < 12 часов |
| | | 12 часов и более |
| | Профильность госпитализации | Неврологический БИТ |
| | | Общее неврологическое отделение |
| | | Терапевтическое отделение |
| | Сроки госпитализации (указать число дней) | |
| | Исход заболевания (а также указать, если в обозначенные периоды времени было повторное ОНМК): на 21-е сутки | Трудоспособен; Временно нетрудоспособен; Ограниченно трудоспособен; Нетрудоспособен, но самообслуживается; Не самообслуживается Повторное ОНМК |
| | Через 6 месяцев | Трудоспособен; Ограниченно трудоспособен; Нетрудоспособен, но самообслуживается; Не самообслуживается Группа инвалидности (1, 2, 3) Повторное ОНМК |
| | К концу 2-го года | Трудоспособен; Ограниченно трудоспособен; Нетрудоспособен, но самообслуживается; Не самообслуживается Группа инвалидности (1, 2, 3) Повторное ОНМК |
В настоящее время Регистр пациентов кабинета первичной профилактики инсульта составляет 383 чел. В основном они направлены неврологами (67,8% случаев), в меньшей степени - терапевтами (32,2% случаев). Лидирующим заболеванием в подавляющем большинстве случаев оказались ГБ, СД, мерцательная аритмия.
За период наблюдения данной категории населения с 2006 г. всего было отмечено 3 случая развития ишемического церебрального инсульта у двух женщин 1958 г.р. и 1931 г.р. и одного мужчины 1944 г.р. (2,6 на 1000 населения), что ниже показателя в целом по Москве. У всех пациентов был очень высокий риск развития инсульта за счет сочетания таких факторов риска, как артериальная гипертензия кризового течения, сахарный диабет 2 типа, стенозирующий процесс в магистральных артериях головы, гиперхолестеринемия. Развившиеся инсульты у данных больных на фоне профилактики инсульта отличались негрубо выраженным неврологическим дефицитом и нетяжелым течением. В одном случае неврологическая симптоматика регрессировала полностью, в двух - имелись легкие остаточные явления. Пациенты переданы под наблюдение в кабинет вторичной профилактики инсульта. Таким образом, организация ведения больных с высоким риском развития инсульта, имеющая элементы ответственности больного за свое здоровье (так как "Паспорт" выдается на руки и регулярно предъявляется врачу), привела к снижению заболеваемости инсультом, уменьшению тяжести проявлений инсульта, хорошему восстановлению у пациентов, исходно имеющих отягчающие течение и прогноз инсульта сопутствующие заболевания.
С 2006 г. в поликлинике в содружестве работают кабинет доврачебной диагностики и кабинет первичной профилактики инсульта, что позволяет на ранних стадиях активно выявлять пациентов с высокими рисками развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. В результате пациентам вовремя назначается профилактическая терапия, регулярно проводится диспансерное наблюдение и коррекция терапии. Результатами данной работы явились значимое снижение смертности на дому, особенно в трудоспособном возрасте до 60 лет (в 3 раза) (табл. 11). Почти в 2 раза снизилась смертность от инсульта (56,6 на 100000 населения) и заболеваний сердечно-сосудистой системы (68,3 на 100000 населения), что по показателям соответствует уровню смертности в развитых странах [(табл. 12)](#p100287). Смертность от инсульта с первого места перешла на второе. Среди лиц трудоспособного возраста тяжелая инвалидизация снизилась в 2 раза [(табл. 13)](#p100293).
Таблица 11
Анализ летальности
| Число умерших на дому | 2006 г. | 2007 г. | 2008 г. |
| --- | --- | --- | --- |
| Всего | 194 | 157 | 123 |
| В возрасте до 60 лет | 30 | 18 | 9 |
| От 60 до 80 лет | 95 | 99 | 91 |
| Старше 80 лет | 69 | 40 | 33 |
Таблица 12
Анализ летальности по нозологиям
| Летальность по нозологиям | 2006 г. | 2007 г. | 2008 г. |
| --- | --- | --- | --- |
| ОНМК | 68 | 41 | 34 |
| Заболевания сердечнососудистой системы | 63 | 42 | 41 |
| Онкологические заболевания | 38 | 40 | 38 |
Таблица 13
Распределение по группам инвалидности среди лиц
трудоспособного возраста
| Годы | 2006 | 2007 | 2008 |
| --- | --- | --- | --- |
| 1 группа | 5 | 4 | 2 |
| 2 группа | 47 | 51 | 58 |
| 3 группа | 83 | 97 | 101 |
| Итого: | 135 | 152 | 162 |
Увеличение объемов лечебно-диагностической работы позволило взять на диспансерное наблюдение прикрепленное население в объемах, превышающих суммарное количество лиц льготной категории граждан (6598 чел.) и работающего населения, по плану подлежащего дополнительной диспансеризации (1217 чел.) (табл. 14).
Таблица 14
Анализ диспансерной работы
| Годы | 2006 | 2007 | 2008 |
| --- | --- | --- | --- |
| Состоит на "Д" наблюдении (чел.) | 7925 | 7934 | 9502 |
Кроме того, в 2008 г. в поликлинике осмотрено 1124 чел. декретированного населения (99,2% от плана). По дополнительной диспансеризации подлежало осмотру 1217 чел., осмотрено и оплачено страховой компанией "МАКС-М" 1218 чел. (100,1%). Планы национального календаря прививок и дополнительной иммунизации выполнены на 100%.
Внедрение методов управления качеством медицинской помощи позволило:
- выполнить текущие задачи в рамках национального проекта "Здоровье" в полном объеме;
- улучшить условия труда и оплаты медицинского персонала;
- повысить привлекательность амбулаторно-поликлинической помощи для населения;
- увеличить объем диагностической, лечебной, профилактической и реабилитационной помощи;
- снизить тяжелую инвалидизацию среди лиц трудоспособного возраста;
- значимо снизить показатели смертности на дому, особенно среди лиц моложе 60 лет.
Начальник Управления
здравоохранения Южного
административного округа Москвы
**Т.А.ПОПОВА**
Главный врач городской
поликлиники N 26 Южного
административного
округа Москвы
**Е.Ю.ЖУРАВЛЕВА**
Врач-психотерапевт городской
поликлиники N 26 Южного
административного
округа Москвы
**Р.Х.ХАМИДУЛЛИН**
---