Статья. «Управление качеством медицинской помощи в муниципальном здравоохранении (на примере городской поликлиники № 26 управления здравоохранения ЮАО г. Москвы)»

(Т. А. Попова, Е. Ю. Журавлева, Р. Х. Хамидуллин)

(«ГлавВрач», 2010, № 4)

УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МУНИЦИПАЛЬНОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ (НА ПРИМЕРЕ ГОРОДСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ № 26 УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЮАО Г. МОСКВЫ)

Резюме. Реализуя стратегический план развития отрасли до 2010 г., Минздравсоцразвития России сосредоточил основное внимание на совершенствовании системы управления здравоохранением Российской Федерации. В настоящее время законодательные основы и действующие государственные проекты в области здравоохранения не только регулируют и обеспечивают условия оказания качественной медицинской помощи населению, но и дают возможность руководителям учреждений здравоохранения муниципального подчинения успешно решать возложенные на них задачи по улучшению оказания населению первичной медико-санитарной помощи. Управление качеством медицинской помощи в городской поликлинике № 26 Южного административного округа Москвы строится с использованием принципов международных стандартов ИСО серии 9000 (система управления качеством). Внедрение методов управления качеством медицинской помощи позволило выполнить текущие задачи в рамках национального проекта «Здоровье» в полном объеме, улучшить условия труда и оплаты медицинского персонала, повысить привлекательность амбулаторно-поликлинической помощи для населения, увеличить объем диагностической, лечебной, профилактической и реабилитационной помощи, снизить тяжелую инвалидизацию и показатели смертности на дому, особенно среди лиц моложе 60-ти лет.

Цель государственной политики в области здравоохранения — улучшение состояния здоровья населения на основе обеспечения доступности медицинской помощи путем создания правовых, экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг, виды, качество и объемы которых соответствуют уровню заболеваемости, потребностям населения, а также современному уровню развития медицинской науки и ресурсам, которыми располагают государство и граждане <*>.

----------------

<*> Путин В.В. Послание Федеральному собранию Российской Федерации 26.05.2004 г. http://president.kremlin.ru.

Проблеме обеспечения качества медицинской помощи в России продолжает уделяться приоритетное государственное внимание. Так, в обращениях Президента Российской Федерации Д. А. Медведева и Председателя Правительства Российской Федерации В. В. Путина намечены следующие стратегические пути.

Д. А. Медведев: «России необходима эффективная модель здравоохранения, которая гарантировала бы права пациентов и обеспечивала равные возможности получения медицинской помощи во всех регионах...» <*>.

<*> Медведев Д.А. Выступление на совещании в Кремле по вопросам здравоохранения и социального страхования 16.04.2008 г.

В. В. Путин: «Нас не могут устраивать сегодняшний уровень доступности и качество медицинской помощи.... В этой связи нужно сформировать реально работающую модель медицинского страхования и обеспечить переход на современные механизмы финансирования, завершить разработку стандартов медицинской помощи... » <*>.

<*> Путин В.В. Выступление на заседании Государственной Думы 08.05.2008 г.

Стандарты медицинской помощи и качество врачевания логически неразрывно связаны друг с другом, поскольку стандарты позволяют документировать качество выполненной работы. Однако в настоящее время нет единого определения понятия качества медицинской помощи (КМП). Так, на заседании президиума Государственного совета 11 октября 2005 года в докладе министра здравоохранения и социального развития М. Ю. Зурабова «О повышении доступности и качества медицинской помощи» было дано следующее определение: «Качество медицинской помощи... — совокупность ее характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям и современному уровню доказательной медицинской науки и технологии».

Вместе с тем, для экспертной оценки случаев претензий и иска по возмещению вреда (ущерба), нанесенного гражданину при оказании ему медицинской или лекарственной помощи, страховые компании, осуществляющие постоянный текущий и плановый надзор за качеством и полнотой оказания медицинских услуг населению, пользуются в своей работе письмом ФФОМС от 5 мая 1998 г. № 1993/36.1-и «О Методических рекомендациях „Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования“ (вместе с „Методическими рекомендациями...“, утв. ФФОМС 27.04.1998), в котором дается определение КМП, фактически исключающее ориентацию на удовлетворенность пациента: „Качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами их проведения.“»

Некачественное оказание медицинской помощи — оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения».

Исторически качество стало одним из наиболее популярных лозунгов конца двадцатого века. В основе этого движения лежал опыт СССР — «бездефектное изготовление продукции» Саратовского авиационного завода с международным резонансом в виде призыва «Zero defects» и «Львовской комплексной системы управления качеством продукции» КС УКП в конце 70 гг. Многие помнят советский знак качества, символизирующий ключевые положения системы непрерывного процесса управления качеством продукции (рис. 1).

|

                   /       \
                /             \
             /                   \

                                Система

    Системы                         обучения
    мотивации                       персонала
      /                                  \
     /              КАЧЕСТВО              \
     \                                    /
      \                                  /
    Система                      Система
    взаимоотношений              взаимоотношений
    с поставщиками               с потребителями
         \                           /
          \                         /
           \─  Документированная  ─/

        организационная система
         управления качеством
         (функции и процессы)

Рис.1. Знак качества

Учтя советский опыт, по предложению председателя Госстандарта СССР В. В. Бойцова Международная организация по стандартизации (ISO) разработала и рекомендовала всем странам мира Международные стандарты ИСО серии 9000 (система управления качеством), которые вышли в свет в 1987 г. и были приняты более чем 90 странами мира.

Семейство стандартов ISO 9000 содержит положения, применимые к любым предприятиям независимо от их размера и сферы деятельности. Основу стандартов образуют восемь принципов построения систем менеджмента качества, входящих в семейство ИСО 9000. Эти принципы определены для того, чтобы высшее руководство могло следовать им с целью улучшения деятельности организации.

• Ориентация на потребителя

Организации зависят от своих потребителей и поэтому должны понимать их текущие и будущие потребности, выполнять их требования и стремиться превзойти их ожидания.

• Лидерство руководителя

Руководители обеспечивают единство цели и направления деятельности организации. Им следует создавать и поддерживать внутреннюю среду, в которой работники могут быть полностью вовлечены в решение задач организации.

• Вовлечение работников

Работники всех уровней составляют основу организации, и их полное вовлечение дает возможность организации с выгодой использовать их способности.

• Процессный подход

Желаемый результат достигается эффективнее, когда деятельностью и соответствующими ресурсами управляют как процессом.

• Системный подход к менеджменту

Выявление, понимание и менеджмент взаимосвязанных процессов как системы содействуют результативности и эффективности организации при достижении ее целей.

• Постоянное улучшение

Постоянное улучшение деятельности организации в целом следует рассматривать как ее неизменную цель.

• Принятие решений, основанное на фактах

Эффективные решения основываются на анализе данных и информации.

• Взаимовыгодные отношения с поставщиками

Организация и ее поставщики взаимозависимы, и отношения взаимной выгоды повышают способность обеих сторон создавать ценности.

В стандартах отсутствует описание методов, с помощью которых изложенные требования и рекомендации могут быть реализованы, поскольку разработчики стандартов полагаются на инициативу и творчество конкретных исполнителей, которые в своих специфических условиях применят требования и рекомендации стандартов. Так, например, в действующей системе отечественного здравоохранения с развитой иерархией руководства, безусловно, наиболее эффективной будет авторитарно-бюрократическая модель управления с директивно-процессным управленческим подходом к выполнению задач, в которой абсолютным «тяжеловесом» среди вышеизложенных принципов будет второй — лидерство руководителя.

В настоящее время в Российской Федерации введен в действие постановлением Госстандарта России от 15 августа 2001 г. № 332-ст ГОСТ Р ИСО 9000-2001 Государственный Стандарт Российской Федерации, включающий такие наиболее подходящие к применению в здравоохранении системы менеджмента качества, как ГОСТ Р ИСО 9001-2001, который определяет требования к системам менеджмента качества для тех случаев, когда организации необходимо продемонстрировать свою способность предоставлять продукцию, отвечающую требованиям потребителей и установленным к ней обязательным требованиям, и который направлен на повышение удовлетворенности потребителей.

ГОСТ Р ИСО 9004-2001 содержит рекомендации, рассматривающие как результативность, так и эффективность системы менеджмента качества. Целью этого стандарта является улучшение деятельности организации и удовлетворенность потребителей и других заинтересованных сторон.

Юридически права граждан на качественную медицинскую помощь обеспечиваются существующей законодательной базой.

• Ст. 41 Конституции Российской Федерации, согласно которой каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, а деятельность, направленная на укрепление здоровья граждан, поощряется.
• Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1.
• Федеральные законы «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»; «О защите прав потребителей» от 07.02.1992 № 2300-1; «О техническом регулировании» от 27.12.2002 № 184-ФЗ; «О лицензировании отдельных видов деятельности» от 08.08.2001 № 128-ФЗ.
• Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренная постановлением Правительства РФ от 05.11.1997 № 1387.

Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В соответствии с Федеральным законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» граждане имеют право на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора медицинского страхования, который содержит перечень медицинских услуг, входящих в территориальную программу, а также на предъявление иска учреждениям здравоохранения и частнопрактикующим врачам, работающим в системе обязательного медицинского страхования, в т.ч. и на материальное возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью вследствие ненадлежащего качества оказания медицинской и лекарственной помощи, а также условий предоставления медицинской и лекарственной помощи независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

В 2002 г. Минздрав России, реализуя стратегический план развития отрасли до 2010 г., сосредоточил основное внимание на совершенствовании системы управления здравоохранением Российской Федерации. Так, следующим важным шагом в развитии отечественного здравоохранения стала принятая решением Коллегии МЗ РФ от 20-21 марта 2002 года № 6 Отраслевая программа «Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 годы», которая предусматривала определенные задачи:

• Разработать единую стратегию непрерывного улучшения качества медицинской помощи в здравоохранении.
• Создать службу управления качеством.
• Развить системы стандартизации, лицензирования, сертификации, аккредитации и аттестации в здравоохранении.
• Продолжить работу фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций в целях непрерывного повышения качества медицинской продукции и медицинских услуг.
• Использовать технологии с доказанной эффективностью и безопасностью с учетом экономической целесообразности их применения.
• Внедрить систему мотивации и экономические механизмы стимулирования медицинских работников к участию в деятельности по непрерывному повышению качества медицинской продукции и медицинских услуг в здравоохранении.

Несмотря на то, что Программа не была выполнена полностью, актуальность ее не утрачена, она продолжает оставаться ориентиром в работе учреждений здравоохранения.

С 1 января 2006 года стартовал приоритетный национальный проект «Здоровье», опирающийся на систему первичной медико-санитарной помощи как на один из базовых процессов достижения своих целей — улучшение ситуации в здравоохранении и создание условий для его последующей модернизации. Три основных направления проекта — это повышение приоритетности первичной медико-санитарной помощи, усиление профилактической направленности здравоохранения (дополнительная иммунизация и диспансеризация, углубленные медосмотры работающих на вредном производстве), расширение доступности высокотехнологичной медицинской помощи. Основное внимание уделено укреплению первичного медицинского звена (муниципальные поликлиники, участковые больницы) — увеличению зарплаты участковым врачам и медсестрам, оснащению этих медучреждений необходимым оборудованием, переобучению врачей общей практики, введению родовых сертификатов.

Изложенные выше законодательные основы и действующие государственные проекты в области здравоохранения не только регулируют и обеспечивают условия оказания качественной медицинской помощи населению, но и в определенной мере дают возможность руководителям учреждений здравоохранения муниципального подчинения творчески отнестись к возложенным на них задачам по улучшению оказания населению первичной медико-санитарной помощи.

В данной статье представлена характеристика методов и условий оказания медицинской помощи в ГУЗ «Городская поликлиника № 26 Управления здравоохранения Южного административного округа г. Москвы».

Общая характеристика поликлиники

Численность и структура прикрепленного к поликлинике контингента

Поликлиника обслуживает по Московской программе обязательного медицинского страхования территориальное население муниципального района «Царицыно» численностью 51500 тыс. чел., по реестру — 60805 чел., из них 34825 — люди пенсионного возраста, 6598 чел. — льготная категория населения, 1023 чел. — подростки.

Платные услуги и услуги по ДМС не оказываются.

Мощности поликлиники

Расчетная мощность поликлиники — 750 посещений в смену. Прием ведется по 12-ти врачебным специальностям.

Терапевтическая служба представлена 27 территориальными терапевтическими участками. Из них укомплектовано участковыми терапевтами 10, частично укомплектовано 5 участков. Таким образом, на 1 врача-терапевта участкового в среднем приходится от 2 до 4,5 тыс. чел.

Специализированную помощь оказывают: хирурги, уролог, офтальмологи, эндокринолог, невропатологи, стоматологи, инфекционист, эндоскопист, ЛОР-врач, психотерапевты, кардиолог. В состав поликлиники входит окружное неврологическое отделение, обеспечивающее приближение высококвалифицированной неврологической помощи населению ЮАО г. Москвы.

Диагностическая служба: рентгенологический кабинет, кабинет эндоскопии, клинико-диагностическая лаборатория, кабинеты функциональной диагностики (УЗИ внутренних органов и сосудов, ЭНМГ, эхо-КГ, эхо-ЭГ, ЭЭГ с компьютерным картированием, ЭКГ, стабилометрия, ФВД).

Реабилитационная служба включает в себя физиотерапевтическое отделение, кабинеты массажа, лечебной физкультуры, кабинет биомеханики движений, иглорефлексотерапии, лазеротерапии, гирудотерапии, стационар на дому, дневной стационар на 15 коек (из них 12 коек неврологического профиля, 3 — терапевтического).

Данные характеристики ярко демонстрируют качественное повышение уровня возможностей оказания первичной медико-санитарной помощи в современном амбулаторном учреждении. Недостатком является кадровый дефицит участковых терапевтов.

Мероприятия по обеспечению и улучшению качества работы проводятся согласно действующим нормативным и правовым актам в соответствии с потребностями населения, определяемыми администрацией поликлиники на основе текущего анализа обращений населения, работы медперсонала, предложений сотрудников, анализа статистического материала и экономических показателей. Надзор и контроль за работой поликлиники осуществляется на всех уровнях. Постоянный внутренний контроль проводится на уровне заведующих отделениями, заместителей главного врача, главного врача. Ведомственный контроль обеспечивается Управлением здравоохранения ЮАО и Департаментом здравоохранения г. Москвы. Вневедомственный контроль ежемесячно осуществляется страховой компанией «МАКС-М» и, в установленные сроки, другими организациями (МГФОМС, Росздравнадзор, налоговая инспекция и др.).

Поликлиникой выполняется регулярный метрологический контроль, имеется лицензия на все виды деятельности, проведены 100% аттестация рабочих мест по условиям труда и профильное обучение и сертификация всех медработников. Ведется документирование заданий и всех процессов по обеспечению устойчивой работы учреждения. Медперсонал в своей работе придерживается стандартов медикаментозного лечения основных заболеваний в амбулаторно-поликлинических учреждениях препаратами, включенными в Перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой в Москве. Планы работы согласовываются по подразделениям и кабинетам, сводный план работы поликлиники согласовывается с Управлением здравоохранения ЮАО Москвы, куда предоставляются текущие и годовые отчеты о работе. Проводится текущий и итоговый статистический анализ работы всех подразделений учреждения.

В связи с наличием окружного неврологического отделения (в отделении работают 5 кандидатов медицинских наук, ведутся научные исследования под руководством главного невролога Департамента здравоохранения Москвы проф. А. Н. Бойко) администрация поликлиники направила соответствующие документы и получила аккредитацию Росздравнадзора на проведение научных исследований, что позволяет внедрять передовые методики диагностики, лечения и реабилитации больных.

По предложению сотрудников, отметивших в своей работе значимое увеличение положительной мотивации больных на активную реабилитацию, применяются «командные» методы работы. Так, пациенты, группами проходящие реабилитацию в дневном стационаре и кабинете лечебной физкультуры, параллельно в том же составе получают психотерапевтическую помощь. При этом у пациентов формируется ощущение «своей нужности», повышенного внимания со стороны медперсонала, правильно формируются коллективное сознание, направленное на поддержание общих достижений группы, здоровый дух соревнования, возрастает сотрудничество с медперсоналом, исчезает ощущение одиночества и пребывания «один на один» с болезнью. В результате у пациентов отмечаются опережающие темпы физического и психологического восстановления.

Возможности оснащения поликлиники в условиях страховой медицины и поддержка на федеральном и муниципальном уровнях в рамках повышения значимости первичной медико-санитарной помощи позволяют внедрять и осваивать новые приборы и методики, что способствует увеличению доступности и объемов медицинской помощи на догоспитальном этапе. За последние 2 года в ГП № 26 были оснащены кабинеты диагностической, лечебной и реабилитационной служб.

Кабинет ЛФК: программируемые терапевтические тренажеры «Motomed VIVA2» «Велогонка», «Беговая дорожка», «Манумед» для верхних и нижних конечностей, велоэргометр, реабилитационный комплекс «МБН Стимул».

Дневной стационар, хирургический кабинет: лазерные аппараты «Мулат» для внутривенного лазерного облучения крови.

Рентгенологическое отделение: цифровой флюорограф (получен по нацпроекту).

Стоматологический кабинет: световая лампа лазерная.

Отделение функциональной диагностики: 8-канальный электронейромиограф, аппарат УЗИ «VIVID-3» с датчиками (получен по нацпроекту), электрокардиограф 1-канальный «Аксион»; диагностический комплекс «МБН-СТАБИЛО».

Лаборатория: счетчик гематологический «Минилаб-903», микроскоп бинокулярный «Микмед-6», термостат водяной, анализатор глюкозы «Эксан», центрифуга ОПН-3-2 шт., микроскоп «Олимпус», анализатор мочи, столы для окраски, столы для взятия крови — 4 шт., столы для микроскопирования — 6 шт., секция для пахучих химических реактивов.

Физиотерапевтическое отделение: аппарат «БОП», аппарат «Амплипульс-5».

Кабинет эндоскопии: установка «УДЭ» для дезинфекции и очистки гибких эндоскопов.

Приобретенное оборудование в основном служит задачам диагностики, реабилитации и немедикаментозного воздействия.

Увеличение технической мощности поликлиники и некоторое повышение укомплектованности штатов привели к значимому увеличению количества посещений (табл. 1), причем увеличение произошло в основном за счет осуществления профилактических мероприятий, а не за счет увеличения заболеваний и посещений на дому.

Анализ посещаемости врачей прикрепленным населением

Это также подтверждается возросшими цифрами посещения кабинетов диагностики (табл. 2).

Таблица 2

Анализ работы диагностической службы

При этом существенно повысилась выявляемость заболеваний, в т.ч. зарегистрированных впервые, на догоспитальном этапе при сохраняющейся структуре заболеваемости (табл. 3).

Таблица 3

Анализ заболеваемости прикрепленного населения

Большее количество выявленных заболеваний логически привело к повышению нагрузки на службы реабилитации (табл. 4), что демонстрирует преемственность диагностического и лечебного процессов.

Таблица 4

Анализ работы реабилитационных служб

Надо отметить, что увеличение оснащения позволяет не только непосредственно улучшать качество медицинской помощи, но и способствует повышению авторитета амбулаторной службы у населения, росту страховых выплат, привлечению грамотных специалистов, заинтересованных в работе на современной аппаратуре.

Страховые выплаты дают возможность премиальной комиссии поликлиники иметь средства для осуществления дифференцированной системы оплаты труда с учетом выполнения сотрудниками поставленных задач, объемов и качества медицинской помощи, проявленного профессионализма и инициативности. Как следует из графика (рис. 2), субвенции участковой службе с 2006 г. привели к разнице в заработной плате участковых врачей и узких специалистов, которая болезненно воспринималась в коллективе и мешала сохранению равной активности участия персонала в лечебно-диагностическом процессе. В последующем методы дифференцированной оплаты труда позволили равномерно уменьшить разрыв в доходах медперсонала до цифр, представляющихся более справедливыми, особенно в отношении менее социально защищенных групп сотрудников поликлиники, что незамедлительно привело к оздоровлению взаимоотношений и рабочего климата в учреждении.

Рис. 2. Уровень зарплаты медперсонала

Рисунок не приводится.

Увеличение заработной платы позволило повысить коэффициент укомплектованности поликлиники кадрами и снизить коэффициент совмещения (табл. 5). Однако в целом проблема дефицита кадров еще далека от разрешения.

Таблица 5

Укомплектованность кадрами

Применяются также нефинансовые методы стимулирования персонала (табл. 6). Рост административных взысканий свидетельствует не о плохой работе сотрудников (количество благодарностей также имеет тенденцию к увеличению), а о повышении внимания со стороны администрации в условиях постоянно нарастающих требований со стороны Минздравсоцразвития к работе и отчетным документам.

Таблица 6

Нефинансовое стимулирование персонала

В поликлинике регулярно проводятся научные конференции для неврологов округа, обучающие циклы на местах для сотрудников. Так, опыт организации на рабочем месте обучающих циклов был представлен на Московском конкурсе «Менеджер года — 2005» и удостоен Диплома победителя в номинации «Здравоохранение».

Работа с обращениями граждан происходит ежедневно при обращении к администрации поликлиники и направлена, прежде всего, на максимально возможное удовлетворение ожиданий пациентов в рамках действующей законодательной правовой базы (табл. 7). Результатом такого подхода явилось увеличение обращений населения к администрации поликлиники и минимизация количества обращений в вышестоящие организации. Кроме того, в структуре обращений за 2008 г. обоснованных жалоб не было, что свидетельствует о высоком уровне работы медицинского персонала с прикрепленным населением. Благодарности в адрес сотрудников и администрации в 4-5 раз превалируют над негативными обращениями. Периодически проводится анкетирование населения по разным вопросам с целью определения потребности в объемах медицинской помощи. Например, врачом психотерапевтического кабинета была разработана анкета-опросник для пациентов с тяжелыми инвалидизирующими заболеваниями, не выходящих из дома, для определения потребности данного социально наименее защищенного контингента населения в объеме медицинской помощи (табл. 8).

Таблица 7

Обращения граждан к администрации поликлиники

Таблица 8

АНКЕТА

ограниченными возможностями в нейропсихологической помощи

I. Ориентация в пространстве

II. Определение типа проблемы

III. Характеристика предъявления жалоб (заполняется медсестрой на основании наблюдений)

Сам предъявляет жалобы, рассказывает подробно ____ 2 балла

Сообщает при опросе, с помощью наводящих вопросов ____ 1 балл

Отказывается отвечать, не идет на контакт ____ 0 баллов

IV. Психофизическое состояние пациента

1. Есть ли инвалидность: да (О баллов), нет (1 балл)

Если «да», то по какому заболеванию __________________________

2. Что беспокоит Вас в состоянии здоровья на сегодняшний день?

3. Является ли жалоба результатом обострения хронического заболевания или является следствием острого нарушения функций (травма, простуда)

4. Как Вы лечитесь?

• Хожу к врачу ____ (2 балла)
• Самостоятельно (в том числе, средствами народной медицины) __ (1 балл)
• Не лечусь ____ (0 баллов)

5. Степень самообслуживания

V. Социальная ситуация

6. Есть ли у Вас: родные, близкие, друзья (если да, то названное подчеркнуть)

Да (1 балл), нет (0 баллов)

7. Чем Вы любите заниматься?

• смотреть ТВ ____ (1 балл)
• читать газеты ____ (1 балл)
• вязать, шить ____ (1 балл)
• спорт ____ (1 балл)
• посещает общественные мероприятия, проводимые социальными организациями ___ (1 балл)
• общение с друзьями и соседями, ходить в гости ____ (1 балл)
• другое _________________________________ (1 балл)
• ничем __________________________________ (0 баллов)

8. В каких услугах вы нуждаетесь:

• юридическая консультация
• обслуживание социальным работником
• услуга парикмахера
• прачечная

9. Откуда Вы получаете информацию о возможности получения различных медицинских и социальных услуг:

• поликлиника,
• социальная служба
• телевидение
• газеты
• соседи
• другое
• информация отсутствует

(max- 18 баллов)

Анкета заполняется во время визита патронажной медсестрой, что увеличивает объективность изложения данных опроса. Первоначально при разработке анкеты-опросника предполагалось, что «лежачим» пациентам нужна в большем объеме психотерапевтическая помощь как лицам с повышенным депрессивным фоном в силу имеющейся тяжелой физически и социально ограничивающей их патологии. Однако при анализе анкет 30-ти надомных пациентов выяснилось, что только 8,3% опрошенных отмечали одиночество как наиболее актуальную для них проблему, 50% сообщали об имеющихся жалобах пассивно, с помощью наводящих вопросов; при этом все пациенты занимали активную позицию в вопросах своего лечения и демонстрировали готовность к сотрудничеству с медиками. В 58% случаев опрошенные отметили, что нуждаются в услугах социальных работников, т.к. при самообслуживании испытывают необходимость в посторонней помощи (стрижка, уборка квартиры, принятие ванны, поход в магазин и приготовление пищи). Как показали данные опроса, информацию о различных медицинских и социальных услугах опрашиваемые получают из следующих источников: в поликлинике — 29%, по телевидению — 29%, из газет — 19,4%, от работников социальной службы — 12,9%, от соседей — 9,7%. Данные этого исследования были доложены главным врачом на заседании депутатов муниципального собрания района обслуживания поликлиники и на встрече с инвалидами в Царицынском центре социального обслуживания с целью дополнительного информирования социальных служб о проблемах социально незащищенного населения.

В поликлинике ведутся различные регистры пациентов (по нозологии, по льготным категориям), которые служат упорядочению сведений о больных, пониманию потребности населения в объемах участковой и специализированной помощи, в объемах лекарственного обеспечения.

Обязательно ежемесячно проводятся школы для пациентов и их родственников. Присутствие родственников чрезвычайно плодотворно сказывается на улучшении климата в семье, у них повышается понимание болезненного состояния, сострадание к нему и формируется ответственность за близкого человека. В результате пациенты из таких семей отличаются большей комплаентностью, лучшими показателями компенсации проявлений их заболеваний.

В 2006 г. на базе кабинета вторичной профилактики инсульта окружного неврологического отделения был создан кабинет первичной профилактики инсульта для оценки возможности управления заболеваемостью острым церебральным инсультом у населения, прикрепленного к поликлинике.

В России заболеваемость инсультом в настоящее время составляет 2,5-3,0 на 1000 населения в зависимости от региона. В экономически развитых странах частота инсульта — примерно 2 случая на 1000 населения. Уровень заболеваемости инсультом в Москве за последние 20 лет вырос с 2,2 до 3,5 на 1000 населения <*>.

<*> Виленский Б.С. Инсульт. — СПб: Медицинское информационное агентство, 1995. — 288 с.

Администрацией поликлиники был разработан и внедрен в работу кабинета первичной профилактики инсульта «Паспорт больного с высоким риском развития инсульта» (далее — «Паспорт») (табл. 9) с целью оптимизации мониторинга факторов риска развития инсульта у наблюдающегося населения, усиления контроля над этими факторами риска, улучшения качества работы с больными, нуждающимися в первичной и вторичной профилактике инсульта, а также обеспечения пациента необходимыми сведениями для предъявления врачам скорой помощи и стационара в случае развития острого состояния. Для анализа заболеваемости, оценки экономической эффективности проводимой работы была также разработана статистическая форма отчетности ведения больных, имеющих «Паспорт» (табл. 10). Опыт данной работы был представлен в докладе «Первичная профилактика инсульта в практике невролога и терапевта (по опыту работы окружного неврологического отделения ЮАО г. Москвы)» на 1-ом Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» 1-3 ноября 2006 года. В докладе показано, что четкая организация работы кабинета первичной профилактики инсульта позволяет в целом улучшить качество жизни пациентов, уменьшить частоту случаев развития острых нарушений мозгового кровообращения, увеличить продолжительность жизни пациентов, сократить дни пребывания в стационаре, индивидуализировать лечение и организовать раннюю реабилитацию в амбулаторных условиях, сократить дни нетрудоспособности, уменьшить инвалидизацию, организовать статистический контроль, анализ и прогноз состояния проблемы первичной профилактики инсульта.

Таблица 9

Паспорт больного с высоким риском развития инсульта

высоким риском церебрального инсульта

В настоящее время Регистр пациентов кабинета первичной профилактики инсульта составляет 383 чел. В основном они направлены неврологами (67,8% случаев), в меньшей степени — терапевтами (32,2% случаев). Лидирующим заболеванием в подавляющем большинстве случаев оказались ГБ, СД, мерцательная аритмия.

За период наблюдения данной категории населения с 2006 г. всего было отмечено 3 случая развития ишемического церебрального инсульта у двух женщин 1958 г.р. и 1931 г.р. и одного мужчины 1944 г.р. (2,6 на 1000 населения), что ниже показателя в целом по Москве. У всех пациентов был очень высокий риск развития инсульта за счет сочетания таких факторов риска, как артериальная гипертензия кризового течения, сахарный диабет 2 типа, стенозирующий процесс в магистральных артериях головы, гиперхолестеринемия. Развившиеся инсульты у данных больных на фоне профилактики инсульта отличались негрубо выраженным неврологическим дефицитом и нетяжелым течением. В одном случае неврологическая симптоматика регрессировала полностью, в двух — имелись легкие остаточные явления. Пациенты переданы под наблюдение в кабинет вторичной профилактики инсульта. Таким образом, организация ведения больных с высоким риском развития инсульта, имеющая элементы ответственности больного за свое здоровье (так как «Паспорт» выдается на руки и регулярно предъявляется врачу), привела к снижению заболеваемости инсультом, уменьшению тяжести проявлений инсульта, хорошему восстановлению у пациентов, исходно имеющих отягчающие течение и прогноз инсульта сопутствующие заболевания.

С 2006 г. в поликлинике в содружестве работают кабинет доврачебной диагностики и кабинет первичной профилактики инсульта, что позволяет на ранних стадиях активно выявлять пациентов с высокими рисками развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. В результате пациентам вовремя назначается профилактическая терапия, регулярно проводится диспансерное наблюдение и коррекция терапии. Результатами данной работы явились значимое снижение смертности на дому, особенно в трудоспособном возрасте до 60 лет (в 3 раза) (табл. 11). Почти в 2 раза снизилась смертность от инсульта (56,6 на 100000 населения) и заболеваний сердечно-сосудистой системы (68,3 на 100000 населения), что по показателям соответствует уровню смертности в развитых странах (табл. 12). Смертность от инсульта с первого места перешла на второе. Среди лиц трудоспособного возраста тяжелая инвалидизация снизилась в 2 раза (табл. 13).

Таблица 11

Анализ летальности

Таблица 12

Анализ летальности по нозологиям

Таблица 13

трудоспособного возраста

Увеличение объемов лечебно-диагностической работы позволило взять на диспансерное наблюдение прикрепленное население в объемах, превышающих суммарное количество лиц льготной категории граждан (6598 чел.) и работающего населения, по плану подлежащего дополнительной диспансеризации (1217 чел.) (табл. 14).

Таблица 14

Анализ диспансерной работы

Кроме того, в 2008 г. в поликлинике осмотрено 1124 чел. декретированного населения (99,2% от плана). По дополнительной диспансеризации подлежало осмотру 1217 чел., осмотрено и оплачено страховой компанией «МАКС-М» 1218 чел. (100,1%). Планы национального календаря прививок и дополнительной иммунизации выполнены на 100%.

Внедрение методов управления качеством медицинской помощи позволило:

• выполнить текущие задачи в рамках национального проекта «Здоровье» в полном объеме;
• улучшить условия труда и оплаты медицинского персонала;
• повысить привлекательность амбулаторно-поликлинической помощи для населения;
• увеличить объем диагностической, лечебной, профилактической и реабилитационной помощи;
• снизить тяжелую инвалидизацию среди лиц трудоспособного возраста;
• значимо снизить показатели смертности на дому, особенно среди лиц моложе 60 лет.