---
title: "Статья. \"Управление без доказательств\""
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/statya-upravlenie-bez-dokazatelstv"
---

## Статья. "Управление без доказательств"

# Статья. "Управление без доказательств"

(И.В.Самородская, В.И.Перхов)

("Медицинский вестник", 2008, N 38)


<div align="center">

<a id="p100001"></a>"Медицинский вестник", 2008, N 38

<a id="p100002"></a>**УПРАВЛЕНИЕ БЕЗ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ**

</div>


<a id="p100003"></a>Написать эту статью побудила дискуссия, развернувшаяся на страницах "Медицинского вестника" относительно стандартов оказания медицинской помощи (МВ [N 30](https://bukva.ai/docs/statya-rekomendovat-nelzya-obyazat), стр. 4 и [N 34](https://bukva.ai/docs/statya-standartizatsiya-s-prepyatstviyami), стр. 4-5). Нам хотелось бы остановиться на двух обсуждаемых здесь позициях. Во-первых, утверждении, что стандарты должны базироваться на доказательствах, и, во-вторых, на тезисе, что стандартизация - это элемент системы управления качеством.


## <a id="p100004"></a>Что такое хорошо и что такое плохо?


<a id="p100005"></a>Да, действительно, "Методические рекомендации по организации выполнения государственного задания по оказанию высокотехнологичных видов медицинской помощи гражданам РФ за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук" (утверждены МЗСР РФ 08.07.2006 N 3604-ВС) рекомендуют использовать стандарты для оценки качества медицинской помощи и затрат на ее оказание.
<a id="p100006"></a>В короткие сроки МЗСР РФ издал 308 приказов, утверждающих стандарты медицинской помощи, которые рекомендованы к применению при оказании высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) в федеральных медицинских учреждениях (ФМУ). Вместе с тем виды ВМП оказываются ФМУ при более чем 2,5 тыс. нозологических форм. В целом МЗСР РФ стандартизировано около третьей части всех возможных случаев оказания больному медицинской помощи в ФМУ.
<a id="p100007"></a>Мы попытались провести оценку соответствия стандартов реальной клинической практике. Из базы данных ликвидированного агентства Росмедтехнологии, содержащей персонифицированную информацию о показателях и результатах оказания ВМП за счет средств федерального бюджета в ФМУ в 2007 г., отобрали случаи оказания ВМП с кодами диагнозов, соответствующих аритмиям (табл. 1).

<div align="right">

<a id="p100008"></a>Таблица 1.

</div>


<div align="center">

<a id="p100009"></a>Структура объемов ВМП, оказанной больным с аритмиями

</div>



<table>
<colgroup><col width="8%"><col width="26%"><col width="12%"><col width="13%"><col width="11%"><col width="12%"><col width="18%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2">код МКБ-10</td><td rowspan="2">Нозология</td><td colspan="3">Отчетные данные федеральных медицинских учреждений</td><td rowspan="2">Продолжительность лечения по стандарту, дней</td><td rowspan="2">Приказ МЗСР РФ</td></tr>
<tr><td>количество оказанных видов ВМП</td><td>количество пролеченных больных</td><td>средняя продолжительность лечения, дней</td></tr>
<tr><td>I48</td><td>Фибрилляция и трепетание предсердий</td><td>1413</td><td>883</td><td>8,9</td><td>10</td><td>N 581 от 14 сентября 2005 г.</td></tr>
<tr><td>I47.1</td><td>Наджелудочковая тахикардия</td><td>598</td><td>507</td><td>10,6</td><td>10</td><td>N 582 от 14 сентября 2005 г.</td></tr>
<tr><td>I45.6</td><td>Синдром преждевременного возбуждения</td><td>506</td><td>351</td><td>7,9</td><td>10</td><td>N 579 от 14 сентября 2005 г.</td></tr>
<tr><td>I49.5</td><td>Синдром слабости синусового узла</td><td>479</td><td>311</td><td>9,6</td><td>15</td><td>N 580 от 14 сентября 2005 г.</td></tr>
<tr><td>I44.2</td><td>Предсердно-желудочковая блокада полная</td><td>439</td><td>282</td><td>7,9</td><td>15</td><td>N 583 от 14 сентября 2005 г.</td></tr>
<tr><td>I47.2</td><td>Желудочковая тахикардия</td><td>400</td><td>243</td><td>9,3</td><td>15</td><td>N 705 от 30 ноября 2005 г.</td></tr>
<tr><td>I49.3</td><td>Преждевременная деполяризация желудочков</td><td>333</td><td>213</td><td>8,5</td><td>-</td><td>Стандарта нет</td></tr>
<tr><td>I49</td><td>Другие нарушения сердечного ритма</td><td>111</td><td>96</td><td>11,2</td><td>-</td><td>Стандарта нет</td></tr>
<tr><td>I44.1</td><td>Предсердно-желудочковая блокада второй степени</td><td>82</td><td>78</td><td>12,3</td><td>-</td><td>Стандарта нет</td></tr>
<tr><td>I47</td><td>Пароксизмальная тахикардия</td><td>79</td><td>66</td><td>11,0</td><td>-</td><td>Стандарта нет</td></tr>
<tr><td>I45.8</td><td>Другие уточненные нарушения проводимости</td><td>76</td><td>73</td><td>10,2</td><td>-</td><td>Стандарта нет</td></tr>
<tr><td>I49.8</td><td>Другие уточненные нарушения сердечного ритма</td><td>69</td><td>64</td><td>13,3</td><td>-</td><td>Стандарта нет</td></tr>
<tr><td>I49.1</td><td>Преждевременная деполяризация предсердий</td><td>67</td><td>39</td><td>7,8</td><td>-</td><td>Стандарта нет</td></tr>
<tr><td>I45.5</td><td>Другая уточненная блокада сердца</td><td>55</td><td>44</td><td>9,1</td><td>-</td><td>Стандарта нет</td></tr>
<tr><td>I44</td><td>Предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада и блокада левой ножки пучка (Гиса)</td><td>34</td><td>23</td><td>7,9</td><td>-</td><td>Стандарта нет</td></tr>
<tr><td>I49.4</td><td>Другая и неуточненная деполяризация</td><td>33</td><td>30</td><td>19,1</td><td>-</td><td>Стандарта нет</td></tr>
<tr><td>I44.3</td><td>Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада</td><td>22</td><td>20</td><td>10,5</td><td>-</td><td>Стандарта нет</td></tr>
<tr><td>I47.9</td><td>Пароксизмальная тахикардия неуточненная</td><td>14</td><td>13</td><td>11,3</td><td>-</td><td>Стандарта нет</td></tr>
<tr><td>I44.6</td><td>Другие и неуточненные блокады пучка</td><td>11</td><td>6</td><td>8,2</td><td>-</td><td>Стандарта нет</td></tr>
<tr><td>I49.9</td><td>Нарушение сердечного ритма неуточненное</td><td>11</td><td>10</td><td>11,5</td><td>-</td><td>Стандарта нет</td></tr>
<tr><td>I45</td><td>Другие нарушения проводимости</td><td>7</td><td>6</td><td>11,2</td><td>-</td><td>Стандарта нет</td></tr>
<tr><td>I45.9</td><td>Нарушение проводимости неуточненное</td><td>6</td><td>6</td><td>12,0</td><td>-</td><td>Стандарта нет</td></tr>
<tr><td>I45.3</td><td>Трехпучковая блокада</td><td>4</td><td>4</td><td>25,3</td><td>-</td><td>Стандарта нет</td></tr>
<tr><td>I49.2</td><td>Преждевременная деполяризация, исходящая из соединения</td><td>2</td><td>2</td><td>14,5</td><td>-</td><td>Стандарта нет</td></tr>
<tr><td>I45.1</td><td>Другая и неуточненная блокада правой ножки пучка</td><td>1</td><td>1</td><td>4,0</td><td>-</td><td>Стандарта нет</td></tr>
<tr><td>I46.9</td><td>Остановка сердца неуточненная</td><td>1</td><td>1</td><td>38,0</td><td>-</td><td>Стандарта нет</td></tr>
<tr><td></td><td>Общий итог:</td><td>4853</td><td>3372</td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


<a id="p100038"></a>МЗСР РФ утверждены стандарты для 6 нозологических форм аритмий. По данным отчетов, в ФМУ лечились пациенты с 26 нозологическими формами аритмий. Удельный вес объемов помощи, стандарты для оказания которой отсутствуют, составил 23,5%. Всего в базе данных зарегистрировано 3369 случаев лечения больных с различными формами аритмии, которым оказано 4849 видов ВМП, их наименования утверждены приказом МЗСР РФ от 07.05.2007 N 320.
<a id="p100039"></a>В трех стандартах по трем нозологиям продолжительность лечения составила 10 дней и еще в трех - 15.
<a id="p100040"></a>По факту при всех нозологических формах продолжительность лечения различалась (см. [табл. 1](#p100009)).
<a id="p100041"></a>Как следует из [табл. 2](#p100043), имеется существенное несоответствие стандартов ВМП в реальной клинической практике по ряду показателей. Стандартом предусмотрено 4 вида хирургических вмешательств, по факту выполняется 14. Кроме тех видов ВМП, которые используют обычно для непосредственного лечения самой аритмии (имплантация ЭКС, деструкция проводящих путей), пациентам, у которых в качестве основного диагноза зарегистрированы указанные в табл. 2 коды МКБ-10, были применены и такие виды ВМП, как установка стента в сосуд, протезирование клапана, баллонная вазодилатация и др.

<div align="right">

<a id="p100042"></a>Таблица 2.

</div>


<div align="center">

<a id="p100043"></a>Частота предоставления и среднее<br>
количество оказываемых видов ВМП больным, в т.ч.<br>
страдающим аритмиями (по стандарту и в реальной<br>
клинической практике)

</div>



<table>
<colgroup><col width="9%"><col width="36%"><col width="14%"><col width="14%"><col width="14%"><col width="14%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2">Код</td><td rowspan="2">Нозология и вид ВМП</td><td>Частота предоставления</td><td>Среднее количество</td><td>Частота предоставления</td><td>Среднее количество</td></tr>
<tr><td colspan="2">по стандарту</td><td colspan="2">по факту</td></tr>
<tr><td colspan="6">Желудочковая тахикардия, код по МКБ-10: I47.2</td></tr>
<tr><td>14.6</td><td>Деструкция проводящих путей и аритмогенных зон сердца</td><td>0,6</td><td>1</td><td>0,761</td><td>1,66</td></tr>
<tr><td>14.7</td><td>Имплантация кардиостимулятора</td><td>0,2</td><td>1</td><td>0,045</td><td>1,27</td></tr>
<tr><td>14.21</td><td>Имплантация кардиовертерадефибриллятора</td><td>0,2</td><td>1</td><td>0,152</td><td>1,65</td></tr>
<tr><td></td><td>Удаление или замена имплантированного кардиостимулятора &lt;*&gt;</td><td>0,05</td><td>1</td><td colspan="2">Не предусмотрено перечнем видов ВМП</td></tr>
<tr><td></td><td>Другие виды ВМП</td><td colspan="2">Не предусмотрены стандартом</td><td>0,041</td><td>0,01</td></tr>
<tr><td colspan="6">Фибрилляция и трепетание предсердий, код по МКБ-10: I48</td></tr>
<tr><td>14.6</td><td>Деструкция проводящих путей и аритмогенных зон сердца</td><td>0,5</td><td>1</td><td>0,756</td><td>1,60</td></tr>
<tr><td>14.7</td><td>Имплантация кардиостимулятора</td><td>0,7</td><td>1</td><td>0,213</td><td>1,61</td></tr>
<tr><td>14.21</td><td>Имплантация кардиовертерадефибриллятора</td><td>0,2</td><td>1</td><td>0,010</td><td>1,78</td></tr>
<tr><td></td><td>Удаление или замена имплантированного кардиостимулятора</td><td>0,1</td><td>1</td><td colspan="2">Не предусмотрено перечнем видов ВМП</td></tr>
<tr><td></td><td>Другие виды ВМП</td><td colspan="2">Не предусмотрены стандартом</td><td>0,018</td><td>0,02</td></tr>
<tr><td colspan="6">Наджелудочковая тахикардия, код по МКБ-10: I47.1</td></tr>
<tr><td>14.6</td><td>Деструкция проводящих путей и аритмогенных зон сердца</td><td>1</td><td>1</td><td>0,880</td><td>1,19</td></tr>
<tr><td>14.7</td><td>Имплантация кардиостимулятора</td><td>Нет</td><td>Нет</td><td>0,037</td><td>1,11</td></tr>
<tr><td>14.21</td><td>Имплантация кардиовертерадефибриллятора</td><td>Нет</td><td>Нет</td><td>0,002</td><td>1,00</td></tr>
<tr><td></td><td>Другие виды ВМП</td><td colspan="2">Не предусмотрены стандартом</td><td>0,012</td><td>0,01</td></tr>
<tr><td colspan="6">Синдром преждевременного возбуждения, код по МКБ-10: I45.6</td></tr>
<tr><td>14.6</td><td>Деструкция проводящих путей и аритмогенных зон сердца</td><td>1</td><td>1</td><td>0,963</td><td>1,43</td></tr>
<tr><td>14.7</td><td>Имплантация кардиостимулятора</td><td>Нет</td><td>Нет</td><td>0,017</td><td>2,33</td></tr>
<tr><td></td><td>Другие виды ВМП</td><td colspan="2">Не предусмотрены стандартом</td><td>0,020</td><td>1,00</td></tr>
<tr><td colspan="6">Предсердно-желудочковая полная блокада, код по МКБ-10: I44.2</td></tr>
<tr><td>14.6</td><td>Деструкция проводящих путей и аритмогенных зон сердца</td><td>Нет</td><td>Нет</td><td>0,004</td><td>3,00</td></tr>
<tr><td>14.7</td><td>Имплантация кардиостимулятора</td><td>0,7</td><td>1</td><td>0,936</td><td>1,59</td></tr>
<tr><td></td><td>Удаление или замена имплантированного кардиостимулятора</td><td>0,3</td><td>1</td><td colspan="2">Не предусмотрено перечнем видов ВМП</td></tr>
<tr><td></td><td>Другие виды ВМП</td><td colspan="2">Не предусмотрены стандартом</td><td>0,039</td><td>0,06</td></tr>
<tr><td colspan="6">Синдром слабости синусового узла, код по МКБ-10: I49.5</td></tr>
<tr><td>14.6</td><td>Деструкция проводящих путей и аритмогенных зон сердца</td><td>Нет</td><td>Нет</td><td>0,100</td><td>2,06</td></tr>
<tr><td>14.7</td><td>Имплантация кардиостимулятора</td><td>0,7</td><td>1</td><td>0,707</td><td>1,58</td></tr>
<tr><td>14.21</td><td>Имплантация кардиовертерадефибриллятора</td><td>Нет</td><td>Нет</td><td>0,003</td><td>4,00</td></tr>
<tr><td></td><td>Удаление или замена имплантированного кардиостимулятора</td><td>0,3</td><td>1</td><td colspan="2">Не предусмотрено перечнем видов ВМП</td></tr>
<tr><td></td><td>Другие виды ВМП</td><td colspan="2">Не предусмотрены стандартом</td><td>0,132</td><td>0,19</td></tr>
</table>



<a id="p100077"></a>

---

<a id="p100078"></a><*> В перечне видов ВМП "Удаление или замена имплантированного кардиостимулятора" отсутствует, в стандарте данная медицинская услуга выделена отдельной строкой.

<a id="p100079"></a>Вместе с тем представленные данные заставляют задать совершенно обоснованный вопрос: а как на основе утвержденных МЗСР РФ стандартов можно оценить результаты и качество оказания ВМП конкретному пациенту? Оценка кажется сомнительной, если учесть, что по стандарту частота предоставления услуги составляет 0,6. По факту - 0,7. И что? Это плохо или хорошо? Результаты медицинской помощи плохие потому, что мы предоставили услугу с частотой 0,7, а не 0,6? Или потому, что качество оказания медицинской помощи ненадлежащее - пациент поступил с тяжелыми осложнениями?
<a id="p100080"></a>Что вообще значит - хорошие или плохие результаты? В стандарте об этом не упоминается, но почти все признают, что качество медицинской помощи должно оцениваться на основе стандарта. А как быть с компенсацией затрат, если частота оказания услуг превышает установленную в стандарте? И как быть с теми видами ВМП, которые вообще в стандарте не упоминаются? Значит ли это, что, выполняя такие не значащиеся в стандарте виды ВМП, врачи откровенно вредят больному? Или все-таки спасают? Или это вообще не влияет на результаты лечения?
<a id="p100081"></a>Результаты популяционного исследования, опубликованные в "МВ" N 34, стр. 7-8, свидетельствуют, что в реальной практике у одного и того же пациента в большинстве случаев присутствуют несколько заболеваний, лечение которых нельзя прерывать во время обострения одного из них. Правильно ли лечить пациента с несколькими заболеваниями и осложнениями вначале по стандарту, основанному на одной модели, а затем переходить к другой модели, к третьей..? Выдержит ли пациент такое лечение? В то же время, если на основе стандартов проводить компенсацию затрат, то каким образом должно быть обеспечено лечение сочетанной патологии, не предусмотренной моделями стандартов? Совершенно очевидно, что сочетание у пациентов нескольких диагнозов свидетельствует о более тяжелом течении болезни, более высоком риске развития осложнений, более высокой потребности в ресурсном обеспечении.


## <a id="p100082"></a>Последствия несоответствий


<a id="p100083"></a>Судя по [табл. 1](#p100009), стандарты предписывают более длительное лечение, чем это требуется в реальных условиях. Значит ли это, что врачи выписывают недолеченных пациентов? Или это скорее свидетельствует о неадекватных стандартах? Если на основании имеющихся стандартов установить требования к оказанию лечебных и диагностических услуг в ФМУ, то напрашивается вывод о невыполнении рядом ФМУ установленного и обеспеченного финансированием из федерального бюджета государственного задания на оказание ВМП. Например, федеральные клиники онкологического профиля в 2007 г. 18,5% объемов ВМП оказали больным, страдающим злокачественным новообразованием молочной железы. Приказом МЗСР РФ от 1 декабря 2005 г. N 744 нормирована средняя длительность лечения в ФМУ при данном заболевании - 30 дней. Согласно отчетам ФМУ средняя длительность госпитализации для оказания ВМП больным злокачественным новообразованием молочной железы составляет 17,4 дня. При этом доля госпитализаций продолжительностью менее 17 дней составляет 63,1%, менее 30 дней - 86,7%. Таким образом, можно поставить под сомнение обоснованность включения медучреждениями в отчеты об исполнении установленного госзадания на оказание ВМП случаев лечения больных, значительно отличающихся по своей продолжительности от утвержденной в установленном порядке нормы.
<a id="p100084"></a>В стандартах ВМП содержится значительное число услуг, которые нецелесообразно регистрировать в информационных системах федеральных медицинских учреждений. Особые проблемы при сопоставлении создает предписанное стандартом дробление осмотра врача на ряд простых медицинских услуг (аускультация, измерение пульса и т.д.). Кроме того, документы МЗСР РФ (стандарты ВМП, другие нормативные акты, содержащие терминологию предметной области, а также перечень видов ВМП) не увязаны между собой по смыслу и содержанию. Например, наименования видов ВМП в перечне ВМП, утвержденном Минздравсоцразвития, не соответствуют наименованиям медицинских услуг (видов ВМП), содержащихся в этих стандартах. В утвержденной МЗСР РФ "Номенклатуре работ и услуг" существуют не используемые в реальной практике экзотические термины, вероятно, появившиеся в результате компьютерного перевода иностранной литературы, например такие, как входной протез клапана сердца, анастомоз на коронарные сосуды, артериальная обходная пересадка, операция повторного входа на аорте и т.д.
<a id="p100085"></a>В целом, изданные стандарты ВМП весьма сложно использовать для администрирования процессов по обеспечению прав граждан на оказание гарантированной, следовательно, бесплатной медицинской помощи. Проведение сопоставления со стандартами значительно затруднено из-за отсутствия методики проведения такого анализа.
<a id="p100086"></a>Хорошо было бы, если одновременно с таким большим и солидным томом стандартов руководимая профессором П.А.Воробьевым команда выпустила бы маленькую брошюрку о том, каким образом сравнивать реальную клиническую практику с созданными стандартами.
<a id="p100087"></a>Вместе с тем выявленные различия между стандартами и реальной практикой нельзя объяснить только неадекватностью стандартов медицинской помощи.
<a id="p100088"></a>Стандарты медицинской помощи основаны на классификации МКБ-10, которая предусмотрена для кодирования причин смерти и не удовлетворяет специалистов в клинической работе. Например, в МКБ-10 присутствует ряд формулировок диагноза, которых нет ни в отечественных, ни в зарубежных клинических руководствах по ведению пациентов. Некоторые формулировки МКБ значительно затрудняют проведение анализа, поскольку неясно, каковы критерии различий указанных в МКБ-10 состояний: хроническая ИБС, атеросклеротическая болезнь сердца, другие формы хронической ИБС, хроническая ИБС неуточненная. Именно по причине неопределенности в вопросах отнесения тех или иных состояний к отдельным рубрикам МКБ-10 в ряде стран при формировании госпитальных баз данных и клинико-затратных групп кроме МКБ-10 используют клинические модификации МКБ-10 (International Classification of Diseases, Clinical Modification, Ninth Revision: ICD-9-CM).


## <a id="p100089"></a>Двойная бухгалтерия


<a id="p100090"></a>При анализе случаев оказания ВМП выявлены 608 больных, которым дважды была выполнена деструкция проводящих путей и аритмогенных зон сердца; 273 больных, которым дважды выполнена имплантация кардиостимулятора. Сочетание деструкции проводящих путей и аритмогенных зон сердца с имплантацией кардиостимулятора выявлено в 32 случаях. Установлено также 58 случаев лечения больных, которым трижды выполнена деструкция проводящих путей и аритмогенных зон сердца, и 23 человека, которым трижды произведена имплантация кардиостимулятора. По четыре вида ВМП в разных сочетаниях оказано 43 больным. Выявленные случаи требуют анализа историй болезни пациентов. Мы можем высказать только предположения, что вероятными причинами таких "двойных" операций являлись: а). клинические показания, б). технические ошибки персонала, ответственного за формирование отчетов, в). указание в отчетах на выполнение 2 и более видов ВМП в тех случаях, когда затраты на лечение пациента значительно превосходили установленные финансовые нормативы при использовании каких-то уникальных чрезвычайно дорогостоящих расходных материалов и имплантатов. Эта практика, вероятно, будет продолжаться и являться для одних учреждений способом отчитаться за финансирование, для других - вариантом обеспечить сложного больного необходимой помощью бесплатно. Многое зависит от уровня этики и направленности внутренней экономической политики учреждения, но не от стандартов ВМП.
<a id="p100091"></a>Поэтому следует согласиться с мнением М.А.Гетьмана ([статья](https://bukva.ai/docs/statya-rekomendovat-nelzya-obyazat#p100009) которого опубликована в "МВ" N 30) о том, что: "Через короткое время мы перейдем от системы обязательных стандартов к системе двойных стандартов. Они будут как будто в нормативной плоскости, но все будут понимать: есть объективные причины, чтобы их не выполнять..."


## <a id="p100092"></a>Приказанному верить?


<a id="p100093"></a>И еще два слова про доказательства. Стоит вспомнить, что П.А.Воробьев не раз говорил: при создании стандартов приоритет отдается не доказательствам, а консенсусу мнения экспертов. И, вероятно, консенсус - очень сложная проблема... Иначе как можно объяснить, что ряд групп препаратов (бета-блокаторы, гипохолестеринемические препараты), рекомендуемых к применению при стабильной стенокардии в международных руководствах и рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов, по каким-то причинам отсутствует в стандарте "Стандарт медицинской помощи больным со стабильной стенокардией (условия оказания амбулаторно-поликлиническая помощь)" - Приказ МЗСР РФ N 229 от 22.11.2004. Согласно рекомендациям ВНОК при стабильной стенокардии постоянное применение антиангинальных препаратов из группы пролонгированных нитратов не рекомендуется, в то же время стандарт предписывает, что препараты из группы нитратов должны быть назначены всем пациентам. Несколько странным кажется и тот факт, что в стандарте амбулаторной помощи нет препаратов группы статинов, но эти препараты есть в стандарте на этапе стационарной помощи (Приказ МЗСР РФ N 551 от 06.09.2005). Очень интересно - где, кем и когда было доказано, что статины при стабильной стенокардии показаны только во время пребывания пациента в стационаре? Вопрос: кто опирался на доказательства - специалисты, составляющие рекомендации, или специалисты, составляющие стандарты? Кто-то вообще отвечает за такие стандарты? И еще вопрос: что в итоге должен делать клиницист и его начальник (главный врач), если стандарты сделают обязательными? И что будет, если нас самих будут лечить в соответствии с такими стандартами?

<div align="right">

<a id="p100094"></a>Доктор медицинских наук,<br>
одна из авторов книг<br>
"Доказательная медицина и<br>
сердечно-сосудистые заболевания"<br>
(И.Н.Ступаков, И.В.Самородская<br>
под редакцией академика РАМН<br>
Л.А.Бокерия) и "Доказательная<br>
медицина в практике<br>
руководителей всех уровней<br>
здравоохранения" (И.Н.Ступаков,<br>
И.В.Самородская под редакцией<br>
академика РАМН В.И.Стародубова)<br>
**И.В.САМОРОДСКАЯ**

<a id="p100095"></a>Кандидат медицинских наук<br>
**В.И.ПЕРХОВ**

</div>

<a id="p100096"></a>Подписано в печать
<a id="p100097"></a>25.11.2008



<a id="p100098"></a>

---