Статья. «Точка над „i“ еще не расставлены»

(Р.Шевченко)

(«Фармацевтическое обозрение», 2012, № 4)

«Фармацевтическое обозрение», 2012, № 4

ТОЧКА НАД «I» ЕЩЕ НЕ РАССТАВЛЕНЫ

С начала 2012 года вся сфера здравоохранения живет по принципам, заложенным в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Его принятие сопровождали многочисленные споры. Рассмотрение во втором чтении переносилось несколько раз из-за огромного числа замечаний и поправок; только Совет Федерации предложил 78, а всего их было больше двух сотен. На каждом этапе обсуждения возникали сомнения, примут ли этот закон вообще. Наконец 22 ноября прошлого года документ был подписан главой государства. Но споры в среде специалистов не утихают и после его принятия.

Оценивая закон с точки зрения отражения в них вопросов предоставления платных медицинских услуг, заместитель директора Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития РФ Фарит Кадыров отмечает, что положительным является сам факт того, что платные медицинские услуги наконец-то получили законодательное оформление. «Именно оформление, а не разрешение, поскольку платные медицинские услуги, в том числе и в государственных (муниципальных) учреждениях, и ранее существовали вполне легально, — сказал он. — Но впервые они стали регулироваться Федеральным законом, а не подзаконными актами, которые лишь в качестве общих принципов распространялись, в том числе, и на платные медицинские услуги». Они касались, например, гражданско-правовых взаимоотношений сторон в процессе оказания платных услуг (Гражданский кодекс РФ), прав граждан на отстаивание своих интересов (закон РФ от 7 февраля 1992 года № 2300-1 «О защите прав потребителей»), прав граждан на бесплатную медицинскую помощь («Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 года № 5487-1). Специального же законодательного регулирования оказания платных медицинских услуг не существовало. Да и существующие подзаконные акты регулировали порядок оказания платных медицинских услуг далеко не полно. Так, даже основной нормативный документ, касающийся платных медицинских услуг, — постановление Правительства РФ от 13.01.1996 г. № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» не определял, в каких конкретно случаях медицинские услуги могут оказываться за плату.

Приведет ли предоставление платных медицинских услуг к их неконтролируемому росту, повышению коммерциализации здравоохранения? Этот вопрос вызывает, пожалуй, самые яростные споры. «Чтобы ответить на эти вопросы, необходимо выяснить: появились ли новые основания для предоставления медицинских услуг на платной основе? Уменьшились ли гарантии бесплатной медицинской помощи? — рассуждает Фарит Кадыров. — Ответ однозначный — нет! Новых (дополнительных) оснований для предоставления медицинских услуг за плату (по сравнению с теми, что использовались раньше) не появилось. Государственные гарантии предоставления медицинской помощи на бесплатной для населения основе ни по одному из видов медицинской помощи не уменьшились. Более того, появились новые ограничения на оказание услуг за плату (например, присутствие при родах мужа). Поэтому нет и оснований говорить о том, что „Основы...“ провоцируют рост коммерциализации здравоохранения».

Исторически с советских времен сложилась ситуация, когда, рассматривая социальные гарантии в сфере здравоохранения, говорили лишь о том, что граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь. То, что граждане имеют право и на платные медицинские услуги, замалчивалось. «Основы...» в этом отношении достаточно корректны. Они отмечают права граждан на получение и бесплатных медицинских услуг, и платных; не сводят все гарантии в сфере здравоохранения к бесплатной медицинской помощи. Граждане имеют право на охрану своего здоровья и за свои деньги.

Ряд статей закона посвящен как раз источникам финансового обеспечения. Статья 82 устанавливает, что «источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ, местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования, средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования, и иные не запрещенные законодательством РФ источники». То есть средства организаций и граждан при оказании платных медицинских услуг наравне с бюджетными средствами и средствами ОМС выступают законными источниками финансового обеспечения сферы охраны здоровья граждан. Статья 84 посвящена непосредственно платным медицинским услугам и называется «Оплата медицинских услуг» (в начальных версиях она называлась «Платные медицинские услуги»). «Вряд ли новое название можно признать удачным, ведь в данной статье речь идет именно о платных услугах, а оплата медицинских услуг может осуществляться также за счет средств обязательного медицинского страхования, бюджетных средств и т.д.»

Часть 1 статьи 84 устанавливает, что «граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи». Здесь, во-первых, еще раз подчеркивается, что граждане имеют право на платные медицинские услуги. Желание пациента получить медицинскую помощь на платной основе — достаточное основание для предоставления платных услуг. Во-вторых, не оговаривается конкретный перечень услуг. Это означает, что за плату могут оказываться любые виды медицинской помощи, если граждане пожелали получить их на платной основе. То есть «Основы...» в общем случае (за исключением специально указанных исключений, о которых мы скажем ниже) декларируют отсутствие каких-либо ограничений на оказание платных услуг (по возрасту получающих услуги, по видам заболеваний и т.д.). В-третьих, указывается, что при оказании медицинской помощи медицинскими организациями дополнительно могут предоставляться немедицинские услуги (это положение должно получить отражение в уставных документах медицинских организаций): «Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования». Как видим, к платным услугам относят и оказание медицинских услуг в рамках добровольного медицинского страхования, что вполне логично.

Обращаем на это внимание лишь потому, что основной ныне действующий документ, посвященный оказанию платных медицинских услуг — постановление Правительства РФ от 13.01.1996 № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» не относит, по крайней мере, формально, добровольное медицинское страхование к платным услугам. Дело в том, что в соответствии с п. 2 «Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», утвержденных указанным постановлением, платные медицинские услуги населению осуществляются медицинскими учреждениями в рамках договоров с гражданами или организациями на оказание медицинских услуг работникам и членам их семей. Таким образом, добровольное медицинское страхование (ДМС) не подпадает под указанные договоры — в общем случае в рамках ДМС услуги предоставляются не работникам страховых организаций и членам их семей (за исключением ситуаций, когда работники самих страховых организаций и/или их родственники являются застрахованными самой страховой организацией).

«3. При оказании платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи». Данное положение вступает в силу 1 января 2013 года. Остальные положения данной статьи вступили в силу 1 января 2012 года.

Фарит Кадыров обращает внимание на то, что если медицинские организации при предоставлении медицинской помощи на бесплатной для населения основе должны руководствоваться еще и стандартами оказания медицинской помощи, то при предоставлении медицинской помощи на платной основе это требование отсутствует. При этом закон не исключает предоставления за плату лишь отдельных составляющих процесса оказания медицинской помощи, что, конечно же, правильно. Часть 4 данной статьи устанавливает, что «платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи». Как видим, со стандартами при оказании платных медицинских услуг все же придется считаться. Кроме того, нужно заметить, что данная формулировка оказалась не совсем удачной — ведь ничего не говорится о возможности получения за плату курсов услуг (процедур и т.д.). Из содержания данной части статьи 84 «Основ...» формально вытекает, что предметом договора на оказание платных медицинских услуг могут быть либо оказание медицинской помощи в объеме стандарта, либо лишь отдельные консультации или медицинские вмешательства, поэтому при желании пациента получить, например, курс массажа из 7 процедур придется заключать отдельные договоры на каждый из сеансов. Добавим, что в данной части статьи 84 одновременно прописано одно из оснований для оказания медицинских услуг за плату — превышение объема стандарта медицинской помощи.

Основания для оплаты

Очень важным эксперт считает, что в «Основах... » указаны те условия, при которых услуги могут оказываться за плату (то есть основания для предоставления медицинских услуг за плату). Этому посвящена часть 5 статьи 84 закона (но, как мы уже увидели, не только эта — основания для оказания услуг за плату содержатся и в других положениях «Основ...»): «Медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги: 1) на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами». То есть в соответствии с этим основанием за плату могут оказываться и услуги, входящие в программу госгарантий (если они оказываются на иных условиях).

Условия, предусмотренные программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, приведены соответственно в статьях 80 и 81: «при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ». К таким исключениям может относиться, например, обследование на СПИД в специализированных центрах. Эти учреждения должны предоставлять подобные виды помощи бесплатно и на анонимной основе. А также «гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам РФ, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами РФ»; «при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21». «Проще говоря, если граждане не хотят следовать предусмотренному порядку оказания медицинской помощи (например, хотят самостоятельно обратиться за плановой стационарной медицинской помощью без наличия направления лечащего врача), учреждение вправе в этом случае предложить получение медицинской помощи за плату».

В число оснований для оказания медицинских услуг за плату не вошло отсутствие полиса ОМС. То есть для граждан РФ отсутствие полиса ОМС не является основанием для отказа в предоставлении бесплатной медицинской помощи и взимания с граждан платы за предоставляемую медицинскую помощь. Во-первых, экстренная медицинская помощь оказывается безотлагательно и бесплатно для пациента, и предъявление полиса ОМС в этом случае необязательно. Во-вторых, и в случаях, когда действуют требования предъявления полиса ОМС (пункт 1 части 2 статьи 16 Федерального закона РФ от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», которым устанавливается, что застрахованные лица обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи), граждане не лишаются права на бесплатную медицинскую помощь — она может быть лишь отложена до момента предъявления полиса. Правда, с другой стороны, в этом случае медицинская организация имеет право предложить пациенту получить помощь за плату. Но платная услуга может быть оказана лишь при согласии пациента, а не как «наказание» за отсутствие при себе полиса ОМС, не как лишение его права на бесплатную медицинскую помощь.

За плату может оказываться медицинская помощь, не предусмотренная программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами.

К платным медицинским услугам имеет отношение народная медицина, которой посвящена статья 50 закона: «Народной медициной являются методы оздоровления, утвердившиеся в народном опыте, в основе которых лежит использование знаний, умений и практических навыков по оценке и восстановлению здоровья. К народной медицине не относится оказание услуг оккультно-магического характера, а также совершение религиозных обрядов»; «Народная медицина не входит в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». Это означает, что применение методов народной медицины является платным.

Фарит Кадыров отметил, что при рассмотрении вопросов оказания платных медицинских услуг необходимо руководствоваться не только статьями «Основ...», предоставляющими права на оказание платных услуг, но и положениями статей, гарантирующих права на оказание медицинской помощи на бесплатной для населения основе и ограничивающих сферу (или условия) оказания медицинских услуг за плату. Статья 11 посвящена недопустимости отказа в оказании медицинской помощи: «Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются».

Данная статья не говорит о запрете оказания на платной основе видов медицинской помощи, входящих в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, поясняет Фарит Кадыров. Речь идет о другом — о недопустимости отказа в оказании соответствующих видов медицинской помощи на бесплатной для населения основе и взимании платы с пациентов в случае, если они претендуют на получение данных видов помощи именно на бесплатной основе. Если же граждане сами отказались от возможности получения данных видов медицинской помощи на бесплатной основе и выразили желание получить услуги за плату, то учреждения вправе предоставлять любые виды медицинской помощи на платной основе. «Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается». Данное положение гарантирует право граждан на бесплатное получение экстренной медицинской помощи. Оказание экстренной медицинской помощи не может быть обусловлено требованием ее оплаты. Отказ в оказании экстренной помощи по причине отсутствия ее оплаты или по каким-то другим причинам не допускается. Но опять-таки за гражданином сохраняется право на получение экстренной медицинской помощи на платной основе. Например, при желании получения медицинской помощи «на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами (пункт 1 части 5 статьи 84 „Основ...“). Кроме того, экстренная медицинская помощь может быть оказана и в рамках программ добровольного медицинского страхования, а также в рамках договоров с предприятиями, ведь граждане в этом случае ничего не платят медицинской организации.»

Конечно, вряд ли кто-то будет оспаривать требование того, что экстренная медицинская помощь не должна быть обусловлена наличием ее оплаты. Однако это не означает, что экстренная медицинская помощь вообще никем не должна оплачиваться — медицинские организации несут затраты на ее оказание. В ряде случаев экстренная медицинская помощь может быть оплачена страховыми организациями в рамках обязательного или добровольного страхования. Но как быть, если у пациента отсутствует полис и документы, удостоверяющие личность, и не удалось идентифицировать его личность (например, в случае смерти пациента)? Эта проблема в настоящее время является крайне актуальной — во многих случаях эти расходы просто «повисают» на медицинских учреждениях. Эта проблема еще более актуальна для частных клиник, ведь и на них распространяется требование оказания экстренной медицинской помощи на бесплатной для граждан основе. К очевидным достоинствам закона в этом плане относится то, что, наконец-то, появился путь решения этой проблемы. Часть 10 статьи 83 определяет, что «расходы, связанные с оказанием гражданам бесплатной медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией, в том числе медицинской организацией частной системы здравоохранения, подлежат возмещению в порядке и в размерах, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».

Есть и другие ограничения на предоставление медицинских услуг на платной основе. Так, часть 1 статьи 35 устанавливает, что «скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения оказывается гражданам бесплатно». Из данного положения вытекает, что оказание услуг скорой медицинской помощи медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения является бесплатным только для граждан. С организациями могут заключаться договоры на оказание услуг скорой медицинской помощи за плату (например, при обслуживании спортивных, массовых и других мероприятий). Для иных же медицинских организаций (не относящихся к государственной и муниципальной системам здравоохранения) «Основы...» не устанавливают обязательного требования оказания скорой медицинской помощи на бесплатной для населения основе. То есть легализуются частные службы скорой медицинской помощи, которые до этого существовали фактически на нелегальной основе (хотя на практике гонениям, как правило, не подвергались).

С отцов денег не возьмут

Есть ограничения на платные услуги при родовспоможении. Статья 51 «Права семьи в сфере охраны здоровья гласит: „1. Каждый гражданин имеет право по медицинским показаниям на консультации без взимания платы по вопросам планирования семьи, наличия социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, по медико-психологическим аспектам семейно-брачных отношений, а также на медико-генетические и другие консультации и обследования в медицинских организациях государственной системы здравоохранения в целях предупреждения возможных наследственных и врожденных заболеваний у потомства; 2. Отцу ребенка или иному члену семьи предоставляется право при наличии согласия женщины с учетом состояния ее здоровья присутствовать при рождении ребенка, за исключением случаев оперативного родоразрешения, при наличии в учреждении родовспоможения соответствующих условий (индивидуальных родовых залов) и отсутствии у отца или иного члена семьи инфекционных заболеваний. Реализация такого права осуществляется без взимания платы с отца ребенка или иного члена семьи“.»

Целый ряд ограничений на предоставление медицинских услуг за плату содержится в статье 80 «Основ...». Часть 3 данной статьи устанавливает, что «при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан: 1) оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи; 2) назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, — в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям». В данном случае замена — это не прихоть пациентов, а вынужденная необходимость. Но при этом следует иметь в виду, что при расчете тарифов в системе ОМС, субсидий на выполнение государственных или муниципальных заданий необходимо предусмотреть их повышение с учетом вероятности возникновения такой необходимости;

«3) размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов — по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти»; 4) создание условий пребывания в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного возраста — при наличии медицинских показаний; «5) транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований — при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту; 6) транспортировка и хранение в морге поступившего для исследования биологического материала, трупов пациентов, умерших в медицинских и иных организациях, и утилизация биологического материала».

Все перечисленные выше пункты части 3 статьи 80 «Основ...» касаются случаев оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В других случаях эти услуги тоже могут быть платными. Во-вторых, перечисленные виды услуг не подлежат оплате лишь за счет личных средств граждан (нельзя требовать оплату с граждан), но не установлен запрет на их оплату за счет средств организаций. То есть эти услуги могут оказываться за плату в рамках договоров с предприятиями или в рамках договоров ДМС.

«Итак, существует целый ряд ограничений на предоставление медицинских услуг за плату, — констатирует эксперт. — Эти ограничения вполне обоснованы. Но важно и то, что сейчас устраняется возможность органов государственной власти и органов местного самоуправления произвольно устанавливать какие- либо общие ограничения в этой сфере. Ограничения могут быть установлены только в том случае, если они предусмотрены законодательством. При этом следует иметь в виду, что ограничения для отдельных конкретных государственных или муниципальных учреждений могут быть установлены собственником в уставных документах этих учреждений.»

Закон требует

«Основы...» устанавливают целый ряд требований к медицинским организациям, направленных на защиту прав граждан. Согласно статье 79, медицинская организация обязана: «1) оказывать гражданам медицинскую помощь в экстренной форме; 2) осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами РФ, в том числе порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи; 3) информировать граждан о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». То есть и частные медицинские организации, оказывающие платные медицинские услуги, обязаны информировать граждан о возможности получения медицинской помощи в рамках программы госгарантий. В соответствии с частью 2 данной статьи медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, наряду с обязанностями, предусмотренными частью 1 данной статьи, также обязаны: «1) предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; 2) обеспечивать оказание медицинской помощи гражданам в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». Часть 6 статьи 84 декларирует, что «отказ пациента от предлагаемых платных медицинских услуг не может быть причиной уменьшения видов и объема оказываемой медицинской помощи, предоставляемых такому пациенту без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». Часть 2 статьи 9 устанавливает, что «Органы государственной власти и органы местного самоуправления, должностные лица организаций несут в пределах своих полномочий ответственность за обеспечение гарантий в сфере охраны здоровья, установленных законодательством РФ».

Статья 98посвящена ответственности в сфере охраны здоровья: «1. Органы государственной власти и органы местного самоуправления, должностные лица организаций несут ответственность за обеспечение реализации гарантий и соблюдение прав и свобод в сфере охраны здоровья, установленных законодательством РФ». Это означает, что соответствующие органы несут ответственность за обеспечение гарантий в сфере охраны здоровья, за обеспечение прав и свобод при предоставлении как бесплатной, так и платной медицинской помощи, в том числе и самого права на получение медицинской помощи на платной основе.

Часть 7 статьи 84 определяет, что «порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам устанавливаются Правительством РФ». Это означает, что должно быть принято специальное постановление Правительства РФ, посвященное платным медицинским услугам. В нем должны быть конкретизированы положения «Основ...». Постановление Правительства РФ от 13.01.1996 № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» будет отменено и вместо него будет принято новое постановление.

«Наконец, вполне возможно, что новое постановление исключит необходимость получения специальных разрешений вышестоящих органов управления здравоохранением на оказание платных медицинских услуг, — говорит Фарит Кадыров. — И это было бы правильным. Во-первых, наконец-то появилось законодательное регулирование этого вопроса. Во-вторых, предполагается и более четкое регулирование вопросов оказания платных медицинских услуг в постановлении Правительства РФ. В-третьих, права государственных (муниципальных) учреждений на оказание платных медицинских услуг находят свое отражение в их учредительных документах».

Пункт 6 статьи 4 Федерального закона № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях» устанавливает, что кроме государственного (муниципального) задания и обязательств по социальному страхованию автономное учреждение по своему усмотрению вправе выполнять работы, оказывать услуги, относящиеся к его основной деятельности, для граждан и юридических лиц за плату. Поэтому появляется основа для регулирования деятельности государственных (муниципальных) учреждений на основании законодательных и иных нормативных правовых актов, а не путем субъективного «текущего руководства» со стороны отдельно взятых чиновников. То есть появляется больше шансов «жить по закону».

Часть 8 статьи 84 «Основ...» устанавливает, что «к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения закона РФ от 7 февраля 1992 года № 2300-1 „О защите прав потребителей“. Это положение в „Основах...“ появилось неслучайно. В первые годы после принятия закона РФ „О защите прав потребителей“ шли жаркие дебаты по поводу того, насколько целесообразно распространять действие данного закона на сферу здравоохранения. И хотя суды уже давно руководствуются данным законом при рассмотрении дел, связанных с оказанием медицинской помощи на платной основе, сейчас поставлена окончательная точка в дискуссии.»

«Общая идеология в сфере оказания платных медицинских услуг, отраженная в Федеральном законе „Об основах охраны здоровья граждан РФ“, в целом правильная. Есть моменты, которые можно обсуждать, но в целом сделан шаг в части защиты прав граждан, учреждений и цивилизованного порядка оказания платных услуг», — заключил Фарит Кадыров.

Противоречия остаются

Многие эксперты считают, что в законе заложен целый ряд противоречий. «Это уже не первый закон, который путает нас в понятиях платной и бесплатной медицинской помощи, — утверждает заместитель директора Национального НИИ общественного здоровья РАМН, профессор Александр Линденбратен. — Потому что наше желание, начиная с Конституции, сохранить наше завоевание — бесплатную медицинскую помощь для населения — приводит к тому, что мы по-прежнему некорректно используем этот термин. Парадокс в том, что платные медицинские услуги существуют, а вот бесплатных медицинских услуг не существует вообще, поскольку любая из них, естественно, оплачивается. Эти противоречия были бы сняты, если бы корректно использовали формулировку: оплата за счет средств бюджета, или ОМС, или средств предприятия, или средств гражданина и т.д.».

Поднимается и такой важный вопрос, как содержание стандартов лечения и гособеспечение финансовых затрат на исполнение гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Многие опасаются, что может возникнуть ситуация, когда предлагаемые пациенту стандарты не будут отвечать потребностям, уровню лечения конкретного пациента в конкретной ситуации, и тот вынужден будет отказываться от предлагаемых стандартов в пользу платного лечения. Но Александр Линденбратен поясняет, что разрабатываемые и утверждаемые стандарты лечения никакого отношения к качеству медицинской помощи не имеют: «Это стандарты по объему медицинской помощи. В статье 37 закона „Об основах охраны здоровья граждан РФ“ определены порядок и стандарты оказания медицинской помощи. Замечательно само появление этой статьи, которая разграничивает два очень важных понятия. Порядок оказания медицинской помощи — это ее организация, а вот стандарты должны регламентировать качество медицинской помощи. Логика замечательная, но она не соблюдена. Совершенно четко в этой статье прописано, что стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения. То есть это объемный показатель. Стандарт объема — очень нужная вещь для планирования ресурсов, для определения того, сколько средств нужно здравоохранению. И ни слова о качестве. Стандарт качества, которого не существует, должен прописывать, что именно и как должно делаться». Он отмечает при этом, что «законодатель последним пунктом в этой статьей предусмотрел возможности отклонения от стандарта: „иные условия, связанные с особенностями заболевания и оказания медицинской помощи“.»

Как закон может работать на практике? Представитель кафедры управления и экономики здравоохранения ВШЭ Михаил Югай наглядно обрисовал сложности, с которыми при оказании платных услуг столкнулись в одной конкретной клинической больнице — муниципальном учреждении здравоохранения.

Прежде всего всплывает ряд юридических вопросов, например, отсутствие у главного врача понимания правовых основ разделения платной и бесплатной медицинской помощи; отсутствие утвержденного на государственном уровне регламента оказания платных услуг в рабочее время; отсутствие понимания правового механизма взаимодействия больниц с врачами, оказывающими услуги на платной основе (как рассчитывать ставки, каковы требования по новым договорам оказания платных и бесплатных услуг); непонимание правомерности использования оборудования, которое закуплено за бюджетные деньги, и палат, отремонтированных за те же средства.

В блоке экономических вопросов эксперт называет трудности с ценообразованием. Они вызваны отсутствием у больниц учета расходов и затрат: бухгалтерский учет осуществляется по выделяемому финансированию, прибыльность и убыточность по подразделениям не ведется, отсутствуют специалисты, способные делать отчеты по прибыли и убыткам. Вторая важная задача — необходимость долгосрочного финансового планирования. «Сегодня в государственных, муниципальных учреждениях здравоохранения планы обычно делаются на 4 месяца, максимум на 1 год. А нужно планировать хотя бы на 3 года», — сказал он. Он также заметил, что проблематично само формирование базы «получателей»: «Кто эти деньги получает? Где критерий выбора — кто будет оказывать платные, а кто бесплатные услуги? Кто лучший?».

В государственных медицинских учреждениях здравоохранения ломают голову и над вытекающими из закона организационными вопросами в деле оказания платных услуг. «Как в одном здании больницы разделить поток пациентов на платных и бесплатных? — размышляет Михаил Югай. — Их физическое разделение — большая проблема, и я не вижу нормального решения. Кроме того, если пациент заплатил деньги, то у него возникает ожидание сервиса. Для нас это слово новое. Сервису людей нужно учить. Опять же — кто будет учить? Проблема — в отсутствии параметров определения квалификации, психологической неготовности персонала оказывать платные услуги. Необходимо обучать персонал экономике, менеджменту, сервису. С теми ставками, которые есть в государственных медучреждениях, привлечь грамотных специалистов очень сложно».

---