Статья. «Теория прорывов Джозефа Юрана»

(Е. Н. Индейкин)

(«Качество медицинской помощи», 2004, № 4)

1. ВВЕДЕНИЕ

Джозеф Юран — один из основоположников индустриальной модели улучшения качества. Колыбелью индустриальной модели послужили Западные электрические лаборатории (Bell) из штата Массачусетте (США). Именно здесь в начале 30-х годов прошлого столетия зародилась научная школа в области менеджмента качества (В.Шихарт, Э.Деминг, Дж.Юран). Теория разрабатывалась в интересах промышленности и послужила основой kaizen — «японского чуда», приведшего к резкому повышению качества японских товаров на мировых рынках.

Они обнаружили, что проблемы и возможности для улучшения качества товаров и услуг обычно чаще кроются в самих производственных процессах, а дефекты качества могут быть очень редко отнесены к отсутствию воли, умения и благих намерений со стороны лиц, вовлеченных в эти процессы. Даже когда в основе дефектов качества лежит так называемый человеческий фактор, проблемы кроются не в мотивации или апатии, а в плохом дизайне работы, провалах руководства или непонимании цели. По мнению авторов теории, 85% причин плохого качества относятся к самим производственным процессам и только 15% связаны с человеческим фактором.

Авторы индустриальной модели настаивали на том, что при улучшении качества организаторы производства должны обращать свое внимание не на выявлении отстающих, а на обучении «среднего» производителя. Усилия по улучшению качества должны быть постоянными, чтобы «вращение колеса Шихарта» обеспечивало непрерывность улучшения качества. Японский kaizen — постоянный поиск возможностей, чтобы все процессы сделать лучше. А это требует улучшения руководства деятельностью коллектива и сплочения самого коллектива в единую команду.

И. Э. Деминг и Дж.Юран доказали реальность японского чуда, а принципы kaizen сейчас активно изучаются американскими промышленниками, пусть и с опозданием в несколько десятков лет.

Заслугой «массачусеттской тройки» является перенесение основных принципов индустриальной модели улучшения качества на здравоохранение. О вкладе Э.Деминга в адаптацию тотального менеджмента качества (TQM) к вопросам здравоохранения мы писали ранее («Качество медицинской помощи», 2001, 2), Обширное наследство Дж.Юрана, также имеющее непосредственное отношение к современной индустрии здоровья, нуждается в освещении и подробном анализе. Это и является предметом настоящего сообщения.

2. ПРИНЦИПЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ

Литературное наследство Дж.Юрана обширно. В 1964 г. появилась его первая книга, ставшая популярной, — «Управленческий прорыв», в которой он изложил свою последовательность действий при улучшении качества, наличие стадий. Через 10 лет, в 1974 г., было опубликовано «Руководство Юрана по контролю качества», а в 1979 г. повтор издания в соавторстве с Ф.Грина и Р.Бинхэмом. Развитием его идей является монография 1988 г. «Юран о планировании качества», а также «Юран о дизайне качества» (1992). В журнальной статье 1993 г. он подвел итоги своей многолетней работы, называя ее «ренессансом в качестве». Итогом его работы является Институт улучшения качества его имени (штат Кеннектикут).

В табл. № 1 приведены ключевые принципы улучшения качества.

В теории управления качеством процессом называется последовательность шагов, направленных на получение определенной продукции. Это шаги могут быть сделаны больным, обратившимся к врачу по поводу катаракты, или шаги по информации больного и его родственников о задачах и подробности операции, или материалы (порядок использования операционного блока, или шаги административные, например порядок сбора анализов перед операцией). Команда, реализующая проект улучшения качества, должна досконально знать особенности процесса.

Лица, получающие в ходе процесса товары или услуги, в общей теории управления называются потребителями (customer). Для организации, участвующей в процессе, они или наружные (больной которому делается операция) или внутренние (медицинская сестра, раздающая лекарства). При этом подразумевается, что качество товара или услуги должно быть превосходным.

Вариабельность исходов — в основе процесса неодинаковая реакция больных на лекарства, разнообразие осложнений после операции. Улучшение качества предполагает хорошее качество командой всех или почти всех вариаций.

Непрерывность улучшения качества — обязательное требование авторов индустриальной теории. Олицетворением непрерывности является известный цикл Шихарта, успешно опробованный японскими промышленниками. Усилия команды должны быть направлены на обеспечение повторяющихся и нарастающих качественных изменений.

Устранение выявленных недостатков — отнюдь не основная задача, коллектив должен стремиться к профилактике возникновения недостатков и проблем.

В.Шихарт (1931) предложил, а Э.Деминг и Дж.Юран активно использовали научную методологию осуществления управления качеством с помощью последовательного цикла действий, который он назвал plan-do-check-act (PDCA). В.Шихарт предположил, что мы можем систематически улучшать качество путем планирования (plan) перемен, осуществлением их (do), оценкой полученных сдвигов (check) и, наконец, стандартизацией усилий и их повторением (act). Предложенный цикл лег в основу многочисленных работ по улучшению качества как в промышленности, так и в здравоохранении. Использовал его и Дж.Юран при построении своей модели.

В отличие от тех лиц, которые считают участников процесса главной причиной всех проблем, недостатков и потерянных возможностей, авторы индустриальной модели рассматривают их как лиц, от которых зависят знание и умение, как их улучшить. Без понимания этого положения невозможно создание команды для улучшения качества. Нисколько не противоречит этому, что залогом успешной работы является руководство деятельностью команды, создание необходимой инфраструктуры для управления. Без этого невозможно проводить улучшение качества.

Следует отметить, что изложенные выше принципы используются практически во всех программах по управлению качеством.

3. ТЕОРИЯ ПРОРЫВОВ ДЖ.ЮРАНА

Ниже приведены многочисленные «находки» Дж.Юрана, которые он применил при создании своей модели улучшения качества. Это касается его теории прорывов, четырех фаз улучшения, применения принципа Парето, циклов конвергентно-дивергентного и творчески-опытного мышления. Все эти вопросы нуждаются в подробном освещении, поскольку все они (за исключением, пожалуй, принципа Парето) сформулированы Юраном.

Дж.Юран в основе всех проектов улучшения качества считает «всеобщее влияние прорывов». Он утверждает, что в ходе производственных процессов их развитие осуществляется путем соответствующих смен стадий («прорывов» breakthroughs). В начале работы, полагает Дж.Юран, команда по улучшению качества должна пережить прорыв в отношениях (attitude). Коллектив бросает вызов сложившемуся образу действий и приходит к убеждению, что есть и необходимость, и средства для того, чтобы делать лучше. Поскольку наиболее значительные процессы и проблемы несут множество функций и подразделений, возникает необходимость в организационном прорыве, в создании представительной команды по улучшению качества, чтобы обеспечить понимание и анализ процесса. Достижение нового уровня в ходе процесса часто требует прорыва в знании. Команда достигает новых высот в своих знаниях о том, как совершается процесс и что дает плохие результаты. Затем работники, участвующие в процессе и привыкшие к обычному ходу действий, нуждаются, по мнению Дж.Юрана, в культурном прорыве. Это поможет преодолеть сопротивление переменам и обеспечить обучение новым методам. Наконец, есть необходимость во внедрении изменений и оценке результатов, то есть прорыв в результатах. В это понятие включается применение измерения результатов и мониторинг нового уровня действий. Главный вывод автора: коллектив в своей работе по улучшению качества последовательно должен соблюдать эти этапы.

Дж.Юран полагает, что осуществление прорывов требует проведения четырех фаз деятельности. Важна каждая фаза, ни одна не может быть исключена. Первая фаза включает выявление и отбор возможностей для улучшения качества. Во многих коллективах могут быть выявлены многие проблемы, основанные на рассмотрении предпочтений потребителя, неудачных исходах, высоких ценах, недостатках деятельности, ошибках процессов. Учитывая ограниченность материальных ресурсов, группа лидеров должна предпринять первые усилия по установлению приоритетов среди этих возможностей, собрать и опубликовать убедительные данные, подтверждающие приоритетность выявленных проблем, и стимулировать прорыв в привычках. Одновременно создается команда и утверждается программа и проект улучшения качества для того, чтобы генерировать прорыв в организации. Проект улучшения качества на этой ранней фазе деятельности отражает усилия команды через такие ключевые слова, как: формулировать, концентрировать усилия, разъяснять, организовывать и т.п.

Второй фазой проекта является обнаружение причин возникающих проблем или барьеров, сдерживающих возможности улучшения качества. На этой фазе прорывы в знании ведут к идентификации соответствующих причин неправильной деятельности или концептуальных барьеров, стоящих на пути реализации возможности улучшения качества. Аналитическая работа выполняется командой с помощью упомянутого выше цикла PDCA В.Шихарта. На этой фазе в проекте наиболее часто используются также ключевые слова, как диагноз, анализ, понимание, коренная причина, основные факторы и т.п.

Определив причины и барьеры, команда может теперь войти в третью фазу усилий — формирование и внедрение улучшений. Здесь команда работает с соответствующими подразделениями и отдельными лицами, чтобы внедрить необходимые изменения процесса и достичь прорыва в культурных подходах. В проекте часто используются такие ключевые слова, как дизайн, лечебное средство, изменение процесса, контрмеры и т.п.

На последней, четвертой фазе выполнения проекта улучшения — организация текущего контроля деятельности: соответствующие организации и команда по улучшению собирают и анализируют данные, характеризующие новый процесс, и осуществляют прорыв в результатах. Действующие подразделения организуют мониторинг новой системы, чтобы осуществить прорыв в деятельности. В проекте находят место такие слова, как подведение итогов, оценка, измерение, мониторинг, стабилизация и т.п.

Выделение Дж.Юраном прорывов в деятельности команд по улучшению качества вполне вписывается в закон диалектики Гегеля о скачкообразном переходе количественных изменений в качественные, и в этом, по нашему мнению, достоинства теории автора.

4. ЦИКЛЫ МЫШЛЕНИЯ

Здесь речь пойдет о дивергентно-конвергентном и творчески-опытном циклах мышления, используемых в работе команд по улучшению качества. Указанные циклы относятся к психологии сознания и, несомненно, применимы во многих областях деятельности, способствуя логике мышления, являясь неотъемлемой составляющей научного метода кволитологии.

Дивергентно-конвергентный цикл мышления заключается в том, что первоначально возникает множество идей, версий, концепций в командном мышлении (дивергентное мышление), которое впоследствии путем выбраковки и отсеивания фокусируется на одной или нескольких версиях путем фокусирования сознания (конвергентное мышление). Например, группа лидеров, начиная проект улучшения качества, формулирует первоначально длинный перечень предполагаемых проблем (дивергентное мышление), а затем отбирает лишь несколько из них для последующего рассмотрения (конвергентное мышление). При этом команда должна сфокусировать свое внимание, а затем и усилия на более важных, коренных причинах. Аналогично команда может рассмотреть массу решений, прежде чем прийти к единственно правильному решению в соответствии со специфическими задачами внедрения.

Дж.Юран считает, что цикл между дивергентным и конвергентным мышлением является ключом к эффективному улучшению качества. Постоянное дивергентное мышление связано с постоянным усложнением задач и может резко затормозить процесс улучшения. Обсуждения проекта могут затянуться из-за бесплодных, вернее, перегруженных идеями и проблемами обсуждений. Усилия команды не будут прогрессировать путем конвергирования в очерченный проект или набор тестов для подтверждения или отрицания выделенной отбором версии. С другой стороны, очень опасно чересчур конвергентное мышление в начале проекта. Ограничение круга проблем, осуществленное слишком рано, может привести коллектив к напрасной трате сил, энергии и ресурсов. («Одна голова хорошо, а две — лучше!»). Решение вопроса, пришедшее на ум первым, может оказаться отнюдь не лучшим. Эффективное мышление лежит где-то посредине между дивергентным и конвергентным мышлением. Следует признать необходимость умения фокусировать свое внимание на каком-то конкретном вопросе, чтобы двигаться вперед после широкого обсуждения фактов и мнений. Но не менее важно умение задавать вопрос: что еще?, как это часто делают следователи, расследующие запутанное преступление. Таким образом, успех улучшения качества зависит от правильного соотношения дивергентного и конвергентного мышления.

Вторым циклом мышления является цикл между созидательным (творческим) и опытным мышлением. По мнению авторов индустриальной модели улучшения качества, такие циклы имеют также важнейшее значение в улучшении качества. Они важны во время решения проблем, когда команда остро нуждается в предчувствиях, суждениях и мнениях. Творческое (другими словами, интуитивное) мышление необходимо при перечислении проблем, причинных связей, возможных решений; потенциальных барьеров. Однако не менее важно полагаться на имеющиеся факты при решении возникающих проблем. Такое эмпирическое (основанное на фактах) мышление обязательно при определении приоритета проблем, анализе симптомов, опробовании и выявлении причинных связей, оценке итогов, проведении мониторинга. Как и в первом случае, необходим баланс между интуитивным и опытным мышлением. Без разумного использования этих циклов невозможна успешная работа команды. Ключевые решения следует принимать с использованием анализа полученных данных. На современном уровне следует применять методы доказательной медицины (применение статистики, двойной слепой метод оценки результатов, наличие контрольной группы).

Эти два вида циклов отличаются друг от друга по логике мышления. Дивергентно-конвергентное мышление отражает необходимость баланса между набором наших мыслей (между длинным и коротким объемом мыслей), тогда как интуитивно опытное мышление ищет баланс между источниками наших мыслей, между предчувствиями и фактами. Следует напомнить, что цикл В.Шихерта отражает технику мышления, построения знаний, но не относится к какому-то определенному типу мышления. Например, наш план может родиться путем интуиции или после анализа фактов, и мы можем произвести конвергенцию мыслей. Дж.Юран подчеркивает важность использования всех циклов при составлении проектов улучшения качества; они имеют фундаментальное значение.

Заслугой Дж.Юрана является адаптация так называемого принципа Вильфредо Парето в теорию управления качеством. В.Парето пытался математически обосновать концепцию взаимозависимости всех экономических факторов, включая цену. Принцип Парето устанавливает, что примерно 20% причин обусловливают около 80% частоты проблемы. Принцип Парето лежит в основе концепции тотального менеджмента качества — организация должна стремиться сосредоточить свои усилия на устранение наиболее частых причин проблемы, потому что приводит к лучшим результатам. В статистике этот принцип нашел выражение в учении о силе корреляции; в политике он был развит В. И. Ульяновым-Лениным, выдвинувшим теорию главного звена в революционных процессах (Россия — главное звено мировой политики в 1917 г.). В теории улучшения качества принцип Парето нашел выражение в теории Дж.Юрана так называемых «Vital few» (жизненно немногочисленных) факторов, особенно важных в условиях дефицита ресурсов. Эффективность проектов улучшения качества зависит от умения команды выявить это звено и сосредоточить свои усилия на решение Vital few факторов для достижения целей. Когда у членов команды имеется много версий о причинах, нарушающих правильное течение процесса, эмпирические данные могут показать, какие из них обусловливают большинство. Графически принцип Парето находит выражение в так называемых «картах Парето», позволяющие наглядно убедиться в частоте причин и явлений.

5. МОДЕЛЬ УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ПО ЮРАНУ

Практическое применение описанных выше методов претворено в инструктивных материалах Института Юрана (г. Вилтон, штат Коннектикут) и в монографии ученика Юрана Д.Бервика «Лечение здравоохранения» (1990).

Разбирая приведенную модель, каждый непременно отметит наличие четырех фаз в процессе улучшения. В модели также отражены дивергентно-конвергентный и интуитивно-опытный циклы мышления при перечислении мероприятий, шагов в деятельности команды. Например, «формулирование причин» (дивергенция и интуиция), «опробование теорий» (конвергенция и опыт), «рассмотрение альтернативных решений» (дивергенция и интуиция), «оформление решений и контроля» (конвергенция и интуиция). Слова «теории» и «пробы» напоминают членам команды о применении цикла PDCA. Налицо также пять прорывов Юрана, когда выполняются такие мероприятия, как «оформление проекта и организация команды» (прорыв в организации) или «выявление очагов сопротивления» (прорыв в культурных подходах). А также фразы, как «выявление проблем», «установление приоритетов» или «выявление основных причин», заставляют вспомнить о принципе Парето.

При использовании этой модели на начальной стадии следует помнить о необходимости расширенного толкования проблем (включая сюда не только явные причины, но и преграды, организационные неполадки и т.п.). В приведенной модели нет явных упоминаний об учебе участников команды. В ней упущены такие понятия, как потребители, процесс, вариации, лидерство и т.п. Конечно, в некоторых терминах проблем, мероприятий, выводов и решений подразумеваются недостающие понятия.

В 1993 г. Институт улучшения качества в здравоохранении Юрана (Вилтон, штат Коннектикут) предложил новую модель процесса улучшения качества (см. табл. 3).

Нами приведены две модели улучшения качества с интервалом в 4 года (1989-1993). Выше подробно разобраны достоинства и недостатки первой, более ранней модели. Модель улучшения качества 1993 г. несколько усложнена. Вместо прежних четырех стадий в поздней модели имеется 6 стадий. В начале процесса выделены первые две стадии: выявление проекта и установление проекта. Тем самым подчеркивается сложность и значимость этой части работы команды, хотя во второй стадии поздней модели главным, очевидно, является создание команды, а выбор проекта логично вписывается в первый этап. Две стадии прежней модели — диагностика причины и лечение причины — оставлены в обеих моделях, однако в проекте 1989 г. их название более красочное (диагностическая прогулка и лечебная прогулка), более характерное стилю Дж.Юрана.

Вместо четвертой стадии в ранней модели (подведение итогов), в поздней модели, кроме стадии — оценка результатов, выделена последняя шестая стадия — репликация результатов и номинация новых проектов. Тем самым, команде по улучшению качества напоминается главная идея «колеса Шихарта-Деминга» о непрерывности процесса, разработанная учеником Дж.Юрана Д.Бервиком.

Судя по литературным данным, в определении количества стадий в моделях улучшения качества можно отметить тенденцию к их увеличению. Так, в проекте С.Больстера с соавт. (1995) имеется 7 стадий процесса, как и в так называемой Флоридской модели 1992 г. (проект разработан фирмой Qualtec Quality Inc.). В модели Американской больничной корпорации Focus PDCA (1992) выделяется 9 стадий, как и в модели «критических путей» Р.Кофи с соавт. (1995).

В перечне мероприятий, приведенных в более поздней модели Дж.Юрана, появились новые термины «основное заявление», «подтверждение миссии», «дизайн культуры производства», «контрольный аудит», и, наоборот, исчезли термины «определение приоритетов», «оформление решений», что, по нашему мнению, не улучшает первоначальную модель.

6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Итак, героем нашего очерка стал один из основоположников и активных популяризаторов общей теории кволитологии американский ученый Дж.Юран. Воспитанник электротехнической лаборатории Белла Массачусеттского технологического университета, где в 1931 г. было изобретено знаменитое «колесо Шихарта», один из творцов kaizen — «японского чуда» и кумир (наряду с Э.Демингом) японских промышленников, позднее, в 1980-е гг., нашел заслуженное признание и в своем отечестве.

Его литературное наследство обширно. Первая его монография 1964 г. «Управленческий прорыв» привлекла внимание специалистов в области качества теорией прорывов — узловых моментов как промышленных процессов, так и проектов улучшения их качества в духе диалектики Гегеля. Напомним Читателю, что такие термины, как технологический прорыв, прорыв в неведанное, характерны для нейрофизиологов мозга (смотри, например, «Сквозь тернии к звездам» Н. П. Бехтеревой. М., 1996).

В последующих книгах он привлек внимание читателей к использованию циклов мышления (дивергентно-конвергентного и интуитивно-опытного) в процессе оценки качества, в проведении Тотального менеджмента (TQM) и теории непрерывного улучшения качества (CQY). Несомненный интерес представляет его теория «Vital few», в основе которой лежит принцип Парето. Его модели проектов улучшения качества стали основой для работы многочисленных комитетов улучшения качества, в том числе и в здравоохранении.

Его детищем является созданный в городе Вильтон (штат Коннектикут) Институт Юрана. В стенах этого института Дж.Юраном создана солидная научная школа ученых-единомышленников, среди которых Д.Бервик, Р.Бингхем, Ф.Грина, П.Плсек и др. Имя Дж.Юрана заслуженно занимает свое место в истории науки об улучшении качества.

ЛИТЕРАТУРА

1. Индейкин Е.Н. Общая теория качества Э.Деминга и здравоохранение. Качество медицинской помощи, 2001, 2, 34-36.

2. Индейкин Е.Н. Тотальное управление качеством: вопросы «высокой теории». Качество медицинской помощи, 2003, № 2, 38-41.

3. Juran J. Managerial Breakthrough, New York, 1964.

4. Juran J. Juran's Quality Control Handbook, New York, 1974.

5. Juran J., Gryna F., Bingham R. (ed) Quality Control Handbook. New York, 1979.

6. Juran J. Juran on Planning for Quality. New York, 1988.

7. Juran J. Juran on Quality Design. New York, 1992.

8. Juran J. Made in USA: a Renaissance in Quality. Harvard Business Review, 1993, 4, 42-50.

9. Plcek P. Tutorial: Quality Improvement Project Models. — В кн. N.Graham (Ed) Quality in Health Care, Gaithersburg, 1995, 92-113.