--- title: "Статья: Телемедицинские технологии в системе оказания первичной медико-санитарной помощи в Российской Федерации на современном этапе: правовой аспект" status: действует canonical: "https://bukva.ai/docs/statya-telemeditsinskie-tehnologii-v-sisteme" --- ## Статья: Телемедицинские технологии в системе оказания первичной медико-санитарной помощи в Российской Федерации на современном этапе: правовой аспект # Статья: Телемедицинские технологии в системе оказания первичной медико-санитарной помощи в Российской Федерации на современном этапе: правовой аспект (Смышляев А.В., Мельников Ю.Ю., Платонова Н.И.) ("Медицинское право", 2018, N 6)
**ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В СИСТЕМЕ ОКАЗАНИЯ**
**ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**
**НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ: ПРАВОВОЙ АСПЕКТ** **А.В. СМЫШЛЯЕВ, Ю.Ю. МЕЛЬНИКОВ, Н.И. ПЛАТОНОВА**
Смышляев Алексей Викторович, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения" Минздрава России. Мельников Юрий Юрьевич, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения" Минздрава России. Платонова Наталья Игоревна, кандидат юридических наук, старший преподаватель кафедры правовых основ управления МГИМО МИД России. Современные технологии позволяют посредством телемедицины проводить дистанционные консультации, контроль за пациентами, назначение лечебно-профилактических мероприятий, обмен опытом между специалистами. Однако развитие телемедицины сопряжено с целым рядом проблем. Степень развитости информационной инфраструктуры, телекоммуникационных линий связи Интернет и оснащенности современными компьютерами является на сегодняшний день серьезным препятствием для развития телемедицины на территории Российской Федерации. Наряду с этим можно отметить несовершенство законодательства, в частности наиболее остро стоит сегодня вопрос защиты персональных данных при внедрении телемедицинских технологий. Ключевые слова: здравоохранение, телемедицина, первичная медико-санитарная помощь, персональные данные, информационные технологии, права пациента. Telemedicine Technologies in the System of Primary Health Care Delivery in the Russian Federation on the Modern Stage: a Legal Aspect A.V. Smyshlyaev, Yu.Yu. Melnikov, N.I. Platonova Smyshlyaev Aleksey V., Candidate of Medical Sciences, Leading Research Scientist of the Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation. Melnikov Yury Yu., Candidate of Medical Sciences, Leading Research Scientist of the Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation. Platonova Natalya I., Candidate of Legal Sciences, Senior Lecturer of the Department of Legal Bases of Management of the MGIMO University. Telemedicine provides the opportunity to conduct remote consultations, monitor patients, prescribe therapeutic and prophylactic measures, and exchange experience between specialists. The development of telemedicine technologies faces with some problems. The degree of development of information infrastructure, telecommunication lines of communication "Internet" and equipping with modern computers is today a serious obstacle for the development of telemedicine in the Russian Federation. More to that the laws on telemedicine leaves some issues out of regulation. The problem of a protection of personal data using the telemedicine technologies is increasing. At the same time the over-regulation of such institute may bar from telemedicine development. Key words: health care, telemedicine, primary health care, personal data, health information technologies, patient's rights. Всемирная организация здравоохранения <1> определяет телемедицину как "комплексное понятие для систем, услуг и деятельности в области здравоохранения, которые могут дистанционно передаваться средствами информационных и телекоммуникационных технологий, в целях развития всемирного здравоохранения, контроля над распространением болезней, а также образования, управления и исследований в области медицины" <2>. Неоспоримым преимуществом этого формата предоставления медицинской помощи населению является возможность проведения консультаций, контроля за пациентами, назначения лечебно-профилактических мероприятий, а также обмена опытом между специалистами, находящимися на расстоянии. Стираются границы, и on-line общение с ведущими специалистами в области медицины для отдаленных районов страны не выглядит уже столь фантастическим мероприятием. В то же время степень развитости информационной инфраструктуры, телекоммуникационных линий связи (Интернета) и оснащенности современными компьютерами является на сегодняшний день серьезным препятствием для осуществления этого на территории Российской Федерации <3>. --- <1> Всемирная организация здравоохранения (англ. World Health Organization, WHO) - специальное учреждение Организации Объединенных Наций, состоящее из 194 государств-членов, основная функция которого заключается в решении международных проблем здравоохранения населения Земли. <2> Telemedicine: opportunities and developments in Member States: report on the second global survey on eHealth 2009 // WHO Library Cataloguing-in-Publication Data (Global Observatory for eHealth Series). URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44497/9789244564141_rus.pdf?sequence=4 (дата обращения 02.07.2018). <3> Зайцева Н.А., Ширяева А.С. Телемедицина в современной системе здравоохранения // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2016. Т. 6. N 1. С. 58. В рамках приоритетного проекта "Электронное здравоохранение" значительное внимание уделяется "совершенствованию процессов организации медицинской помощи на основе внедрения информационных технологий" на период до 2025 г., которое направлено на повышение эффективности оказания медицинских услуг населению <4>. Стоит отметить, что еще в 2001 г. согласно Приказу Министерства здравоохранения и РАМН был обозначен вектор развития "электронного здравоохранения" в Российской Федерации <5>. С тех пор "утекло немало воды", и говорить о каком-либо качественном развитии в этом направлении в рамках страны не представляется возможным. Лишь в 2012 г. согласно Приказу Министерства здравоохранения России был создан совет по вопросам внедрения телемедицинских технологий, а в 2016 г. подписано соглашение между странами БРИКС по созданию специализированного сообщества в данной сфере <6>. > [!NOTE] > <4> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (в ред. от 3 августа 2018 г.) // Собрание законодательства Российской Федерации. 2011. N 48. Ст. 6724. > Одним из эпохальных событий, которое должно послужить скорейшему развитию телемедицинских технологий в России, стало принятие порядка организации и оказания медицинской помощи посредством телемедицинских технологий. Данный порядок вступил в силу в начале 2018 г. и определил ряд принципов оказания медицинской помощи посредством телемедицинских технологий. В общих положения указано, что данные принципы применимы также и к частной системе здравоохранения. Это, несомненно, положительный момент, который призван регулировать данный сектор медицинских услуг <7>. <7> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 ноября 2017 г. N 965н "Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий". URL: http://www.pravo.gov.ru. Порядок определил, что факт общения медицинских работников между собой и общение медицинского работника с пациентом (или его законным представителем) по поводу лечебно-диагностических и лечебно-организационных вопросов посредством телемедицинских технологий подпадает под регулирование данного Приказа. Таким образом, общение пациента с его лечащим врачом по вопросам лечения, диагностики, например, посредством мессенджера, является действием медицинского характера (консультацией), подпадающим под действие данного Приказа. Согласно рассматриваемому документу использовать телемедицинские технологии можно при оказании медицинской помощи всех видов, форм в любых условиях. Это, безусловно, расширит применение телемедицины и позволит повысить качество медицинских услуг посредством установления более точных диагнозов и назначения адекватного лечения. Консультации возможно проводить как в режиме реального времени, так и отсроченно - в записи. Также Приказ определил сроки проведения консультаций. При экстренной форме заболевания консультация должна быть осуществлена в течение двух часов, при неотложной форме - в течение суток, в плановом порядке - индивидуально. Одним из главных условий, необходимых для реализации консультаций посредством телемедицины, является нахождение медицинского работника (врача) в Федеральном реестре медицинских работников, а также медицинской организации в Федеральном реестре медицинских организаций <8>. Данное положение обязывает медицинские организации всех уровней подавать данные в единый реестр, это же касается и частных медицинских организаций. По сути, нахождение в едином реестре - обязательное условие для использования телемедицинских технологий наряду с наличием лицензии на осуществление деятельности, что может существенно ограничивать широту использования ее в коммерческой сфере. Частные клиники зачастую не спешат вносить данные о себе в различные реестры, но в большей степени это касается врачей-"одиночек", которые ведут частную практику. Неурегулированными остаются общественные отношения, возникающие при осуществлении консультаций "врачами-блогерами", которые активно на своих YouTube-каналах <9> предлагают дистанционные консультации, обещая потенциальным пациентам (клиентам) квалифицированную помощь, в том числе и получение рекомендаций по лечению. Часть из потенциальных пациентов (клиентов) таких "врачей-блогеров" находятся далеко от фактического места нахождения врача, и проведение очной консультации не представляется возможным, что согласно законодательству Российской Федерации исключает возможность назначения лечения и выставления предварительного диагноза. --- <8> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 декабря 2013 г. N 1159н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета при осуществлении медицинской деятельности лиц, участвующих в оказании медицинских услуг" // Собрание законодательства Российской Федерации. 2011. N 48. Ст. 6724. <9> YouTube - видеохостинговый сайт, предоставляющий пользователям услуги хранения, доставки и показа видео. Пользователи могут загружать, просматривать, оценивать, комментировать, добавлять в избранное и делиться теми или иными видеозаписями. Согласно Порядку, при обращении пациента (клиента) за первичной врачебной консультацией посредством телемедицинских технологий при отсутствии факта посещения врача по существующему актуальному заболеванию (не установленному) и/или отсутствии предварительного диагноза, врачу разрешено лишь дать рекомендации о необходимости проведения предварительных диагностических обследований. Получается, что без очного общения (хотя бы однократного) со специалистом невозможна дистанционная диагностика или лечение. Если же первый контакт с врачом (очный) состоялся, то врач дистанционно имеет право вносить корректировки в диагноз и текущее лечение. В таком случае не совсем ясно: какие сроки установлены между дистанционной консультацией и очным выставлением диагноза? Если за консультацией обращается пожилой пациент с хроническим заболеванием и с установленным диагнозом более чем десятилетней давности, вправе ли врач дистанционно вносить поправки в лечение и выписывать рецепты? Какие документы, подтверждающие проведение очного осмотра (с установлением диагноза), должны быть представлены врачу удаленно, чтобы тот имел основания выполнять свои профессиональные обязанности? Необходимо отметить, что развитие телемедицины тесно связано с общей информатизацией, компьютеризацией и распространением информационно-коммуникационной сети Интернет. В настоящее время медицинские информационные системы используются практически во всех субъектах Российской Федерации (83), введена электронная запись на прием к врачу, более 57% мест автоматизировано и подключено к данной системе, внедрено использование электронных медицинских карт. Также автоматизированные системы используются в обеспечении льготными лекарствами (в 75 субъектах) <10>. --- <10> Панова Т.В. Информационные технологии в Российской медицине: перспективы и возможности // Экономические науки. 2017. N 150. С. 53 - 56. Одна из задач, которые призвана решить телемедицина, - это наладить связь регионов (медицинских организаций в субъектах Российской Федерации) с федеральными медицинскими центрами и профильными учреждениями с целью проведения консультации, семинаров, циклов повышения квалификаций и т.д. Так, в рамках договора между Научно-исследовательским институтом ревматологии имени В.А. Насоновой и Республиканской клинической больницей Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики были осуществлены консультации посредством телемедицинских технологий. Алгоритм проведения данного мероприятия включал в себя несколько этапов. Вначале лечащий врач готовил медицинскую документацию, которая была достаточной для обсуждения. Далее в трехдневный срок оформлялась заявка на консультацию с федеральным центром и согласовывалась дата проведения мероприятия. После осуществления консультации в течение пяти дней официальный ответ поступал в регион. Консультации проводились ведущими специалистами центра коллегиально в режиме реального времени. В результате такого взаимодействия стало возможным расширение применения современных генно-инженерных биологических препаратов (далее - ГИБП) у пациентов более чем в 3 раза. В течение трехлетнего периода (с 2012 г.) использования телемедицины количество пациентов, которые получают ГИБП, увеличилось с 15 до 53 <11>. --- <11> Федяев Д.В., Федяева В.К., Башкова И.Б., Прокопьева Т.В., Архипова А.В. Успешный опыт взаимодействия федерального и регионального центов в рамках проекта "Телемедицина" // Научно-практическая ревматология. 2016. Т. 54. N 1. С. 108. Рассматривая отечественный опыт применения телемедицинских технологий и его эффективность, отметим, что в 2014 г. была проведена оценка результатов диспансеризации населения в труднодоступных местах проживания Ханты-Мансийского автономного округа <12>. Экономическая эффективность приведена в [Таблице N 1](#p100047). Анализ проводился по системе "затраты - выгода". Целью работы было выявить возможности для увеличения охвата населения диспансерным наблюдением и аккумулировать больше финансовых средств территориального фонда ОМС <13>. Единовременная оплата стоимости необходимого оборудования для проведения лечебно-диагностических сеансов в удаленном режиме реального времени составила 218 612 008,05 руб. Разница средств с учетом затрат на оборудование составила 144 584 908,05 руб. в пользу использования удаленного метода. Это позволило сделать выводы, что проведение диспансеризации населения с использованием современных методов удаленного проведения лечебно-диагностических сеансов в режиме реального времени позволяет повысить охват наблюдения при сохранении прежних затрат (по сути, оставаясь в прежних рамках финансирования по системе ОМС). --- <12> Федяев Д.В., Федяева В.К., Омельяновский В.В. Экономическое обоснование применения телемедицинских технологий для диспансеризации населения в отдаленных районах // Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2017. N 7 (3). С. 34 - 35. <13> Обязательное медицинское страхование.
Таблица 1
Результат экономической эффективности
применения телемедицинских технологий
| N | Стратегия | Результат | | --- | --- | --- | | 1 | Применение телемедицинских технологий (консультация, диагностика, трансфер данных) | Поступление средств из фонда ОМС составило 3 352 493 402,31 руб. в течение трех лет | | 2 | Без применения каких-либо телемедицинских технологий | Поступление средств из фонда ОМС составило 3 207 908 494,26 руб. в течение трех лет | Безусловно, телемедицинские технологии необходимо внедрять в практику оказания медицинской помощи. Это должно привести, с одной стороны, к увеличению доступности медицинских услуг, а с другой - повысить качество посредством внедрения консилиумов, консультаций с ведущими профильными медицинскими организациями. Появление нормативных правовых актов, призванных регулировать данную сферу, должно привести к "оживлению" телемедицины, но вместе с тем есть ряд существенных ограничений и неопределенностей в отношении удаленных консультаций. Создание Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения является прогрессивным шагом для упорядочивания работы медицинских организаций по всей стране. Но жесткая увязка возможности проведения дистанционного консультирования и Федерального регистра медицинских работников и медицинских организаций может привести к торможению развития данной сферы, так как едва ли будет способствовать скорейшему вовлечению в процесс частных медицинских организаций. Единый реестр призван главным образом мониторить состояние сферы здравоохранения в целом по стране (укомплектованность кадрами, актуальная аналитическая информация и т.д.). Однако роль государства заключается главным образом в контроле сферы здравоохранения. Оно не должно быть серьезным ограничителем, в противном случае технология будет развиваться "на бумаге". Одна из наиболее острых проблем развития телемедицины связана с защитой персональных данных и их использования, с учетом того что база данных, соединенная в единую сеть, будет иметь огромное количество персональных данных. Появление централизованной системы хранения баз данных должно сопровождаться совершенствованием законодательной базы. Крайне сложно будет обеспечить доступ заинтересованных лиц к базе данных с целью ее совершенствования и развития, с одной стороны, с другой стороны, обеспечить защиту персональных данных от вмешательства лиц, использующих эти данные, противозаконно. Некоторые авторы предлагают устранить требования к письменному согласию на обработку данных, касающихся личных сведений, и рекомендуют установить специальные основания для обработки данных именно в телемедицине. Разграничение оснований обработки персональных данных и введение таких категорий, как "без согласия", "без согласия, но с возможностью отказа от обработки данных", "согласие", позволит сделать процесс более пластичным. Необходимо более четкое определение правового статуса субъектов взаимодействия в процессе дистанционного консультирования посредством телемедицины <14>. --- <14> Журавлева М.С. Защита персональных данных в телемедицине // Право. Журнал Высшей школы экономики. 2016. N 3. С. 72 - 84. Стоит заметить, что наибольшая необходимость в дистанционном консультировании - там, где доступность врача низкая или же прием вовсе осуществляет медицинский работник со средним образованием (фельдшер/акушер). В таких удаленных местах хуже всего развита информационно-коммуникационная сеть Интернет. Согласно статистике, Россия является самой быстрорастущей страной в Европе по росту пользователей сети Интернет. В настоящее время в Российской Федерации Интернетом пользуются более 90 миллионов человек, это преимущественно городское население. По данным на 2016 г., в России 26% населения проживает в сельской местности, где доступность медицинской помощи значительно ниже, чем в городской местности <15>. Необходимо сбалансированное развитие телемедицинских технологий с упором на регионы с большими территориями и труднодоступной медицинской помощью прежде всего. --- <15> Из выступления Президента России Путина В.В. на Международном конгрессе Сбербанка России по кибербезопасности от 5 июля 2018 г. URL: https://www.gazeta.ru/tech/2018/07/06/11827759/putin_cybercongress.shtml (дата обращения: 02.07.2018). Экономическая эффективность применения телемедицинских технологий на первый взгляд очевидна, и опыт регионов это подтверждает. Но в связи с этим необходим более жесткий законодательный и административный контроль за качеством предоставления этих услуг. Экономическая эффективность в части сохранения бюджетных средств на нужды здравоохранения в краткосрочной перспективе очевидна, но она может оказаться совершенно обратной при долгосрочном рассмотрении из-за формального использования технологии и падения качества медицинской помощи на местах.
Литература
1. Журавлева М.С. Защита персональных данных в телемедицине / М.С. Журавлева // Право. Журнал Высшей школы экономики. 2016. N 3. С. 72 - 84. 2. Зайцева Н.А. Телемедицина в современной системе здравоохранения / Н.А. Зайцева, А.С. Ширяева // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2016. Т. 6. N 1. С. 58. 3. Козлова А.С. Направления развития цифровой экономики: телемедицина / А.С. Козлова, А.Г. Новикова // Экономика, управление, финансы: Сборник материалов VIII Международной научной конференции (г. Краснодар, февраль 2018 г.). Краснодар: Новация, 2018. С. 67 - 69. 4. Панова Т.В. Информационные технологии в Российской медицине: перспективы и возможности / Т.В. Панова // Экономические науки. 2017. N 150. С. 53 - 56. 5. Федяев Д.В. Успешный опыт взаимодействия федерального и регионального центров в рамках проекта "Телемедицина" / Д.В. Федяев, В.К. Федяева, И.Б. Башкова, Т.В. Прокопьева и др. // Научно-практическая ревматология. 2016. Т. 54. N 1. С. 108. 6. Федяев Д.В. Экономическое обоснование применения телемедицинских технологий для диспансеризации населения в отдаленных районах / Д.В. Федяев, В.К. Федяева, В.В. Омельяновский // Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2017. N 7 (3). С. 34 - 35. ---