--- title: "Статья: Телемедицина: достоинства, недостатки, реалии (правовой анализ и практическое применение)" status: действует canonical: "https://bukva.ai/docs/statya-telemeditsina-dostoinstva-nedostatki" --- ## Статья: Телемедицина: достоинства, недостатки, реалии (правовой анализ и практическое применение) # Статья: Телемедицина: достоинства, недостатки, реалии (правовой анализ и практическое применение) (Базина О.О., Сименюра С.С.) ("Медицинское право", 2020, N 3)
*"Медицинское право", 2020, N 3*
**ТЕЛЕМЕДИЦИНА: ДОСТОИНСТВА, НЕДОСТАТКИ, РЕАЛИИ**
**(ПРАВОВОЙ АНАЛИЗ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ)** **О.О. БАЗИНА, С.С. СИМЕНЮРА**
Базина Ольга Олеговна, доцент кафедры медицинского права Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), кандидат юридических наук. Сименюра Софья Сергеевна, младший научный сотрудник отдела цифровых технологий диагностики Научно-практического клинического центра диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения города Москвы. В статье рассмотрены нормативно-правовые акты, предоставляющие более широкие возможности применения телемедицинских технологий в Российской Федерации. Также внимание уделяется правовым процессам взаимоотношений, складывающихся при оказании медицинской помощи "пациент - врач" посредством телемедицинских технологий до и в период пандемии коронавирусной болезни COVID-19. Проводится анализ федерального законодательства Российской Федерации, посвященного вопросу применения телемедицинских технологий, а также применения средств дистанционного оказания медицинской помощи в современном здравоохранении. Ключевые слова: телемедицинские технологии, "пациент - врач", порядок оказания медицинской помощи, первичный прием, COVID-19. Telemedicine: Advantages, Shortcomings, Realia (a Legal Analysis and Practical Application) O.O. Bazina, S.S. Simenyura Bazina Olga O., Associate Professor of the Department of Medical Law of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (Sechenovskiy University), PhD (Law). Simenyura Sofya S., Junior Research Scientist of the Department of Digital Diagnostics Technologies of the Scientific and Practical Clinical Center for Diagnostics and Telemedical Technologies of the Moscow Healthcare Department. This article discusses regulatory acts expanding the possibility of using telemedicine technologies in the Russian Federation. Attention is also paid to the legal processes of the relationship that develops in the provision of medical assistance "patient - doctor" through telemedicine technologies before and during the pandemic of the coronavirus disease COVID-19. The analysis of the federal legislation of the Russian Federation on the issue of the use of telemedicine technologies is carried out. The use of remote medical care in modern healthcare. Key words: telemedicine technologies, "patient - doctor", procedure for the provision of medical care, primary care, COVID-19. Современный мир нельзя представить без доступа к Интернету. В каждом доме интернет-технологии выступают платформой предоставления огромного количества услуг, в том числе медицинских. На российском правовом рынке телемедицинские технологии действуют с 2017 г. Современные интернет-технологии здравоохранения ускоряют возможность получения качественной медицинской помощи пациентами с хроническими заболеваниями, находящимися в другом субъекте Федерации, где нет возможности получить консультацию у узкопрофильного специалиста, улучшают качество обслуживания, облегчают и обеспечивают более безопасный доступ пациентов к их личным медицинским данным. Кроме того, интернет-технологии могут обеспечить непрерывность медицинского обслуживания пациентов. Поставив в основу здоровье пациента, его право на получение компетентной медицинской помощи, законодатель, а также Министерство здравоохранения РФ озаботились тем, чтобы телемедицина не заменила собой традиционные методы оказания медицинской помощи. Она выступает в качестве альтернативного способа предоставления медицинских услуг, дополняя и, возможно, повышая качество и эффективность традиционных методов оказания медицинских услуг. Ниже мы рассмотрим правовые процессы взаимоотношений, складывающихся при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в период пандемии коронавирусной болезни COVID-19. В современном мире цифровизация медицины, то есть внедрение инновационных технологий в сферу медицинских услуг, не только способствует развитию превентивной персонализированной медицины, но и облегчает принятие управленческих решений. Одним из таких решений является применение телемедицинских технологий в системе здравоохранения. Однако не все так просто. Глобальная проблема применения телемедицины заключается в том, что правовое поле, в которое попадает предмет нашего исследования, находится в процессе разработки, идет практическим путем, в нормативных актах недостаточно четко прописана роль и значимость данного вида цифровизации. Особенности медицинской помощи, оказываемой с применением телемедицинских технологий, регулируются Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (в ред. 01.04.2020) (далее - Закон N 323-ФЗ), точнее ст. 36.2. С июля 2017 г. этот Закон регулирует всю дистанционную медицинскую помощь. Общие положения Закона раскрыты в Порядке оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утвержденном Приказом Минздрава РФ от 30 ноября 2017 г. N 965н (далее - Приказ Минздрава РФ N 965н). Ввиду того что у общественности возникло огромное количество вопросов относительно реализации и применения вышеназванных нормативно-правовых актов, Минздравом РФ было подготовлено письмо от 9 апреля 2018 г. N 18-2/0579 "О разъяснении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий" (далее - письмо Минздрава РФ N 18-2/0579). Кроме того, некоторые нормы о телемедицине включены в Постановление Правительства РФ от 5 мая 2018 г. N 555 "О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения". Постановлением урегулирован порядок получения и передачи в единую систему информации о медицинских организациях, врачах, пациентах и оказанной помощи, в том числе и удаленной медицинской помощи. Под телемедицинскими технологиями согласно п. 22 ст. 2 Закона N 323-ФЗ понимаются информационные технологии, обеспечивающие дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, с пациентами и (или) их законными представителями, идентификацию и аутентификацию указанных лиц, документирование совершаемых ими действий при проведении консилиумов, консультаций, дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента. Стоит отметить, что ни законодательный, ни подзаконные акты не выделяют такое понятие, точнее такой вид медицинской деятельности <1>, как телемедицина. Согласно п. 1 письма Минздрава РФ N 18-2/0579 телемедицинские технологии являются одним из способов дистанционного оказания медицинских услуг населению, что не предполагает получения лицензии на данный вид услуг. > [!NOTE] > В итоге современные российские телемедицинские сервисы называют свои услуги в части первичных консультаций "пациент - врач" не медицинскими, а информационными. А значит, врач не несет ответственность за качество оказываемых услуг. > Однако оказание медицинских услуг при помощи телемедицинских технологий возможно лишь при выполнении определенных законодательством требований, таких как: кто оказывает услугу, где находится врач при оказании данного вида медицинских услуг, есть ли у организации, предоставляющей медицинскую услугу, лицензия на ее осуществление, и иные вопросы, которые будут рассмотрены ниже. > Итак, рассмотрим правовые основы взаимодействия пациента и врача при оказании медицинской помощи. Согласно ст. 36.2 Закона N 323-ФЗ основными целями консультации пациента или его законного представителя медицинским работником с применением телемедицинских технологий являются: > 1) профилактика, сбор, анализ жалоб пациента и данных анамнеза, оценка эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинское наблюдение за состоянием здоровья пациента; > 2) принятие решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации). > Таким образом, законодатель ограничил круг возможностей, которые можно использовать при обращении за медицинской помощью удаленно: пациент имеет право на консультирование, динамическое наблюдение и коррекцию ранее назначенного лечения. > Законодатель четко указал ограничения первичной телемедицинской консультации (с применением телемедицинских технологий). По данным исследования, проведенного ГБУЗ "Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения города Москвы", анализ жалоб пациента врачами выполнен в 100% случаев, однако уже полный сбор анамнеза жизни достигнут не был ни в одном случае (0%). Рекомендации профилактического характера даны в 25% случаев. И хотя законодательно сегодня для обеспечения эффективности и безопасности первичных удаленных консультаций "пациент - врач" является перенаправление случая обращения в офлайн - на первичный очный прием врача, данный показатель был достигнут в 75% случаев <2>. <2> Морозов С.П., Владзимирский А.В., Сименюра С.С. Качество первичных телемедицинских консультаций "пациент - врач" (по результатам тестирования телемедицинских сервисов) // Врач и информационные технологии. 2020. N 1. С. 52 - 61. То есть при проведении консультаций с применением телемедицинских технологий лечащим врачом может только осуществляться коррекция ранее назначенного лечения при условии установления им диагноза и назначения лечения на очном приеме (осмотре, консультации). Так, онлайн-консультация типа "второе мнение" не несет первоначальной ценности: пациент при первичном удаленном обращении с целью оценки верности уже назначенного другим врачом очно лечения не может получить информацию о его коррекции, а лишь обозначить необходимость в дополнительной очной консультации с клиническим фармакологом. Более того, пациенты, обращаясь за помощью к врачу, ожидают получить диагноз и лечение. Однако п. 47 Приказа Минздрава РФ N 965н запрещает назначать медикаментозное лечение без предварительного очного приема. Такое ограничение абсолютно логично, с учетом того, что диагноза нет, но в то же время смысл для пациентов обращаться первично к врачам онлайн теряется. Так, и врачи телемедицинских сервисов в 62,5% случаев пренебрегали наложенным запретом на назначение лекарственных средств <3>. По данным исследования можно предположить, что врачи в погоне за рейтингом игнорируют законодательный запрет: при назначении лекарственных средств врачом (в том числе антибиотиков) пациенты в абсолютном большинстве случаев показали лучшие показатели удовлетворенности по завершении консультации <4>. --- <3> Там же. <4> Martinez K.A., Rood M. et al. Association Between Antibiotic Prescribing for Respiratory Tract Infectionsand Patient Satisfaction in Direct-to-Consumer Telemedicine // JAMA Internal Medicine. 2018. T. 178. Is. 11. P. 1558 - 1560. DOI: 10.1001/jamainternmed.2018.4318. Важно отметить, что на основании международного опыта 76 - 87% первичных телемедицинских консультаций "пациент - врач" так и остаются однократным обращением <5>. По России таких обобщенных точных данных в настоящий момент не представлено. Однако внутренние отчеты телемедицинских компаний доказывают преемственность международного опыта на российские реалии. И модель удаленного консультирования, когда пациент по рекомендации врача на первичной телемедицинской консультации обращается к врачу очно, после уже не возвращается на повторную онлайн-консультацию. --- <5> Владзимирский А.В. Эффективность телемедицинских консультаций "пациент - врач": status praesens // Врач и информационные технологии. 2018. N 3. С. 61 - 70. При этом при проведении первичного приема ни один врач не имеет права заниматься диагностикой. Его непосредственная задача - полный сбор анамнеза по всем направлениям и дальнейшая маршрутизация пациента. Важно понимать, что невозможно верно маршрутизировать пациента в случае, если врачом не выстроена правильная диагностическая концепция. Так, по данным в настоящее время единственного исследования по оценке качества первичных удаленных консультаций "пациент - врач" (по результатам тестирования телемедицинских сервисов), целью которого стояло выявить модель поведения телемедицинского врача на первичном удаленном приеме, ожидания законотворцев не оправданы. Как ранее описывалось, что во всех случаях зафиксирован неполный, то есть некорректный, сбор анамнеза. Особенно в части сбора анамнеза жизни, семейного, лекарственного, гинекологического анамнеза. Подобная халатность в первичном опросе пациента всегда приводит к критичным упущениям в диагностике, то есть в правильности выбора дальнейшего пути для подтверждения предполагаемого телемедицинским врачом диагноза. Как и следовало ожидать, целевой диагноз (в форме диагностической концепции) был достигнут в 25%, целевые назначения сделаны в 50% случаев <6>. --- <6> Там же. Это значит, что еще на этапе работы телемедицины в "спокойном" режиме Закон о телемедицине требовал доработки. В первую очередь в части разработки методологии организации и предоставления первичных консультаций пациентам и их законным представителям с применением телемедицинских технологий и принятия стандартов проведения первичных консультаций телемедицинских врачей. Кроме консультирования пациентов и (или) их законных представителей с применением телемедицинских технологий лечащим врачом согласно п. п. 46 - 47 Приказа Минздрава РФ N 965н может осуществляться коррекция ранее назначенного пациенту лечения, в том числе формирование рецептов на лекарственные препараты в форме электронного документа при условии установления лечащим врачом диагноза и назначения лечения по данному обращению на очном приеме (осмотре, консультации). Положение о формировании рецептов на лекарственные препараты в форме электронного документа <7> на сегодняшний день вызывает вопросы исключительно практического характера. > [!NOTE] > Положения Приказа Минздрава РФ N 965н (п. п. 46 - 47) содержат в себе ряд ограничений дистанционного оказания медицинских услуг. Прежде всего тем, что исключительно "лечащий врач" имеет право вносить корректировку в процедуру лечения. Скажем, например, что если была выбрана не совсем правильная схема лечения "лечащим врачом", то сторонний доктор, не являющийся таковым пациенту, уже не может повлиять и скорректировать схему лечения больного. Видим некоторую недвусмысленность данного положения приказа, считаем, что целесообразнее скорректировать положения данной нормы, изменить ее в пользу пациента, которому нужна качественная медицинская помощь. Кроме того, вопрос о динамическом наблюдении остается открытым в связи с неразработанными протоколами ведения удаленного мониторинга состояния чаще хронических пациентов, а также сложностью сертификации оборудования для его законного применения. > С таким "фидбеком" телемедицина подошла к 11 марта 2020 г. - дню, когда Всемирная организация здравоохранения объявила пандемию коронавирусной болезни. С этого момента все людские резервы Министерства здравоохранения РФ были брошены на работу с заболевшими COVID-19. На территории всей страны был введен режим повышенной готовности <8>, который фактически сделал медицинскую помощь населению менее доступной: до особого распоряжении прекратилось плановое посещение поликлиник. В таких условиях, естественно, существенно вырос спрос на телемедицинские услуги. По данным одного из ведущих сервисов "Доктор рядом", спрос на телемедицинские услуги вырос в 4 раза. Если до объявления пандемии и режима вынужденной самоизоляции удаленно к врачам обращались порядка 500 раз в день, то после - более 2 тыс. <8> Martinez K.A., Rood M. et al. Op. cit. Актуальными, на наш взгляд, являются меры, принятые органами исполнительной власти в период режима повышенной готовности. Так, Минздрав РФ принял Приказ от 19 марта 2020 г. N 198н "О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19", действующий до 1 января 2021 г., также в соответствии с ним был принят Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 6 апреля 2020 г. N 356 "О применении телемедицинских технологий при организации оказания консультаций по вопросам коронавирусной инфекции COVID-19 и подборе персонала в медицинские организации города Москвы" (далее - Приказ ДЗМ N 356). Приказом утвержден Временный регламент организации оказания консультативной медицинской помощи гражданам города Москвы с подтвержденной новой коронавирусной инфекцией COVID-19, состояние которых позволяет находиться на дому. Авторам статьи думается, что введение данных нормативов в действие должно способствовать активному развитию и вхождению "в массы" телемедицины, активному ее применению не только в период неблагоприятной эпидемиологической ситуации пациентами, у которых был выявлен и подтвержден COVID-19, но и при обычных условиях жизни в случае возникновения каких-либо симптомов пациенты смогут применять возможности телемедицинских технологий. На особом контроле у учреждений здравоохранения в сложный период вынужденной самоизоляции находятся пациенты с хроническими заболеваниями, нуждающиеся не только в диспансерном учете, но и экстренной медицинской помощи в случае осложнений основных заболеваний. По некоторым данным, доля пациентов с набором социально значимых заболеваний - с коморбидностью - в России составляет 94%. По данным телемедицинского сервиса "Доктор рядом", в течение апреля существенно изменялся характер обращений: если в первые две недели апреля 70% обращений были адресованы к дежурным врачам, терапевтам и педиатрам как раз с симптомами ОРВИ, то после пациенты обычно обращались к узким специалистам. При этом лидерами стали кардиологи, гинекологи, аллергологи и неврологи. Мы полагаем, что это в первую очередь связано с тем, что пациенты вынуждены пропускать плановые приемы к специалистам в связи с ограничениями по амбулаторному приему во многих регионах. Данная статистика - лишнее доказательство, что в условиях стресса, связанного с вынужденной самоизоляцией, очень важно разработать регламент помощи и таким пациентам. Основываясь на вышеуказанном, мы видим, что телемедицина наиболее востребована в следующих случаях: первичные обращения при неэкстренных ситуациях к спонтанному врачу с неинфекционными заболеваниями, в том числе хроническими заболеваниями; при первичных обращениях с ОРВИ (предположительно COVID-19); при дистанционном мониторинге пациентов с диагностированным COVID-19, протекающим в легкой форме. Сегодня задача, возложенная на врача при оказании удаленной помощи пациентам с подтвержденной инфекцией COVID-19, - контроль и наблюдение в динамике за пациентами, проходящими лечение "на дому". Но удаленные консультации с врачом населению доступны задолго до начала пандемии, с начала 2018 г. Большую долю среди пользователей онлайн-медицины в России составляют пациенты, обратившиеся впервые по данному поводу обращения. И, несмотря на все возложенные запреты, в 50% случаев закон был нарушен: врачами рекомендовалась лекарственная терапия. Игнорируя требования законодательства, сегодня в России зачастую проводятся удаленные консультации "пациент - врач" без наличия у пациента авторизации на портале ЕСИА (в 100% случаев). По желанию пациента допускается проведение консультации без понимания внешнего вида пациента, несмотря на особую важность для врача "habitus" пациента. Сегодня в рамках проекта ДЗМ по COVID-19 идентификация происходит по номеру телефона. Коммуникация врача и пациента доступна по видеосвязи, телефону и при помощи чата посредством приложения ТМИС (Телемедицинская информационная система). Но совершенно нет гарантий, что видео- или фотоизображение без наличия контрольного фотоизображения пациента поможет исключить возможность подмены абонента. Таким образом, наиболее проблемные зоны законодательства о телемедицинских технологиях: - постановка диагноза исключительно при очном приеме и протоколы ведения мониторинга пациента на "удаленке"; - полностью отсутствует преемственность (при рекомендациях обращения в скорую медицинскую помощь контроль вызова, состояния пациента до прибытия и факт прибытия бригады не контролировались); - разработка методик контроля качества медицинской помощи, оказываемой с применением телемедицинских технологий. На наш взгляд, Приказ ДЗМ N 356 открывает новые возможности для применения телемедицинских технологий при оказании медицинской помощи населению. Авторы настоящей статьи считают необходимым Временный регламент оказания консультаций телемедицинским центром, утвержденный Приказом ДЗМ N 356, сделать постоянным, а также закрепить работу телемедицинского центра на постоянной основе (утвердить регламенты оказания консультативной медицинской помощи гражданам с подтвержденными диагнозами, состояние которых позволяет наблюдаться на дому). Вывод нагляден: телемедицина наиболее востребована в следующих случаях: первичные обращения при неэкстренных ситуациях к спонтанному врачу с неинфекционными заболеваниями, в том числе хроническими заболеваниями; при первичных обращениях с ОРВИ (предположительно COVID-19); при дистанционном мониторировании пациентов с диагностированным COVID-19, протекающим в легкой форме.
Литература
1. Владзимирский А.В. Эффективность телемедицинских консультаций "пациент - врач": status praesens / А.В. Владзимирский // Врач и информационные технологии. 2018. N 3. С. 61 - 70. 2. Морозов С.П. Качество первичных телемедицинских консультаций "пациент - врач" (по результатам тестирования телемедицинских сервисов) / С.П. Морозов, А.В. Владзимирский, С.С. Сименюра // Врач и информационные технологии. 2020. N 1. С. 52 - 62.
References
1. Martinez K.A. Association Between Antibiotic Prescribing for Respiratory Tract Infectionsand Patient Satisfaction in Direct-to-Consumer Telemedicine / K.A. Martinez, M. Rood [et al.] // JAMA Internal Medicine. 2018. T. 178. Is. 11. P. 1558 - 1560. DOI: 10.1001/jamainternmed.2018.4318. Подписано в печать 20.05.2020 ---