Статья. «Татьяна Мороз: „Аптеки учреждений здравоохранения живут по законам, писанным в прошлом веке“»

(Ю.Минаева)

(«Фармацевтический вестник», 2007, № 25)

«Фармацевтический вестник», 2007, № 25

ТАТЬЯНА МОРОЗ: «АПТЕКИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ»

С момента развала СССР вопросы фармацевтической помощи в учреждениях здравоохранения практически не рассматривались на федеральном уровне. В итоге законодательное и нормативное регулирование деятельности аптек учреждений здравоохранения (УЗ) сегодня либо отсутствует, либо вызывает неадекватное толкование понятий, связанных со статусом и деятельностью аптек, считает зав. кафедрой фармации Иркутского государственного института усовершенствования врачей, докт. фарм. наук, проф. Татьяна Мороз.

Не умаляя социальной значимости программы ДЛО, необходимо отметить, что наиболее тяжелые больные, требующие дорогостоящей, высокоэффективной и безопасной фармакотерапии, находятся на стационарном лечении. Как известно, аптеки УЗ являются важнейшим звеном системы лекарственного обеспечения ЛПУ. Но парадокс в том, что сегодня такие аптеки — некие фантомы, они существуют вне правового поля.

Начнем с того, что нормативные документы, затрагивающие деятельность аптек УЗ, не согласованы друг с другом. Отсюда и противоречия. К примеру, в ст. 4 Федерального закона № 86-ФЗ от 22.06.98 «О лекарственных средствах» само понятие «аптечное учреждение» прописано как «организация, осуществляющая розничную торговлю, изготовление и отпуск лекарственных средств. К аптечным учреждениям относятся аптеки, аптеки учреждений здравоохранения, аптечные пункты, аптечные магазины, аптечные киоски».

Из этого определения следует, что аптека УЗ может заниматься розничной реализацией лекарств. Но это противоречит положению отраслевого стандарта ОСТ 91500.05.0007-2003 «Правила отпуска (реализации) ЛС в аптечных организациях. Основные положения», утвержденного приказом № 80 Минздрава от 04.03.2003, где сказано, что этот стандарт не распространяется на деятельность аптек ЛПУ и межбольничных аптек. Еще один парадокс в том, что Закон «О лекарственных средствах», разрешая розничную реализацию аптекам УЗ, не учитывает, что они не являются юридическими лицами и действуют на правах структурного подразделения ЛПУ. Соответственно, лечебное учреждение получает лицензию на фармацевтическую деятельность аптеки УЗ.

Еще больше недоразумений возникло после выхода приказа Минздравсоцразвития России № 319 от 03.05.2005 «Об утверждении видов аптечных учреждений», в котором указано три вида аптек: больничная, межбольничная, учреждения здравоохранения. В приказе не дается никаких пояснений о различиях между этими видами аптек, поэтому среди аптечных работников это деление вызывает недоумение. Кроме того, даже в среде руководителей здравоохранения и фармации, особенно в последнее время, чаще используется термин «больничная аптека», под которым понимается аптека учреждения здравоохранения, и обсуждается деятельность именно этих аптек.

Можно только предполагать, что термины «больничная» и «межбольничная аптека» возникли по аналогии с приказом Минздрава СССР № 758 от 23.06.83 «О положении и штатах хозрасчетных межбольничных (больничных аптек)». Если применить эту аналогию к приказу № 319, допустимо считать, что больничные и межбольничные аптеки — это юридические лица, а аптека УЗ — структурное подразделение ЛПУ. Следовательно, больничная аптека — это самостоятельное аптечное учреждение, которое обслуживает одно учреждение здравоохранения, а межбольничная аптека — самостоятельное аптечное учреждение, которое обслуживает несколько ЛПУ.

Отмечу, что больничные и межбольничные аптеки, будучи юридическими лицами, значительно свободнее в формировании штатной численности, организации закупок лекарственных средств. Однако и их деятельность должна регламентироваться отраслевыми стандартами, поскольку стандарт на вполне законную розничную торговлю также трудно применим в работе аптек УЗ в связи с их спецификой.

В аптеках УЗ, работающих в составе ЛПУ, положение еще серьезнее. Отсутствие отраслевого стандарта, несовершенство действующей нормативной базы порождают правовой хаос и массу проблем. Наиболее важные из них — отсутствие стандартов на деятельность аптек УЗ, лицензирование аптек в составе УЗ, ограниченная штатная численность фармацевтического персонала, неопределенность функций, необходимость раздельного хранения и учета лекарств, поступивших за счет средств бюджета и ОМС. Важной проблемой является и недооценка роли аптек УЗ в организации рациональной фармакотерапии и снижении ресурсоемкости здравоохранения, а также отсутствие специальности «Больничная фармация» в базовой подготовке провизоров. Отсутствует до сих пор и подготовка фармацевтических специалистов для работы в сфере лекарственного обеспечения ЛПУ в системе последипломного образования; организация лекарственного обеспечения платных медицинских услуг.

Штатная численность и качество подготовки специалистов аптек УЗ в первую очередь определяют возможности участия такой аптеки в организации качественной фармацевтической помощи. Интересно, что в действующем приказе МЗ СССР № 600 указано, что в аптеке УЗ вводится одна должность провизора или фармацевта на 300 коек. Выходит, в самом приказе изначально заложено непонимание различий в подготовке фармацевтических специалистов с высшим и средним специальным образованием, а соответственно, и возможностей этих специалистов в организации фармацевтической помощи стационарным больным. Это непонимание транслируется руководителями многих ЛПУ, которые не видят разницы между фармацевтом и провизором.

На практике очень многие учреждения здравоохранения сегодня берут в штат одного фармацевта только лишь для того, чтобы получить лицензию на фармдеятельность и проводить закупки лекарственных средств по усмотрению главного врача и его заместителя по лечебной работе. Следствие такой политики — низкое качество фармпомощи в стационаре, нарушение условий хранения ЛС и ИМН, диктат главных медсестер в организации лекарственного обеспечения, малоприспособленные помещения, предназначенные для аптеки, пренебрежительное отношение к фармацевту.

К сожалению, именно такая ситуация преобладает в настоящее время в большинстве ЦРБ, а иногда и в городских больницах. Причины этого кроются в решении Минздрава СССР в начале 80-х гг. XX в. упразднить аптеки в ЛПУ и перевести все лечебные учреждения на обслуживание в хозрасчетные больничные и межбольничные аптеки. Отчасти преследовалась цель повышения качества лекарственного обеспечения и статуса фармацевтических работников. Это решение было выполнено быстро и почти повсеместно, но поставленные при этом цели не были достигнуты, т.к. соответствующих требованиям того времени больничных и межбольничных аптек было мало. Поэтому ЛПУ были вынуждены заказывать медикаменты в розничных аптеках. С переходом к рыночным условиям ЛПУ стало крайне невыгодно сотрудничество с розничными аптеками. Поэтому главные врачи стали вновь повсеместно открывать аптеки в ЛПУ или принимать на работу хотя бы одного специалиста, чтобы проводить самостоятельные закупки лекарств.

Сегодня существует незначительное количество производственных аптек УЗ, осуществляющих изготовление лекарственных форм, в т.ч. и асептических. Подавляющее большинство аптек УЗ являются аптеками готовых лекарственных средств и фактически центрами распределения лекарств по отделениям больниц. Так вот, нормативы не отражают произошедших изменений функций аптек УЗ, которые, как выясняется, имеют принципиальные различия. И это также должно найти отражение в отраслевых стандартах.

Еще сложнее обстоит дело с подготовкой специалистов для аптек УЗ. В современных рыночных условиях они должны обладать навыками организатора фармацевтической помощи, менеджера, управляющего процессами лекарственного обеспечения с помощью рационального отбора препаратов, организующего закупки ЛС и ИМН, контролирующего их эффективное использование, консультанта по проблемам качества и фармацевтической безопасности лекарственной терапии в ЛПУ.

Естественно, что приобретение этих навыков возможно только в случае введения новой специальности — больничная фармация — на этапе последипломного образования. Наряду с этим необходимо внести изменения в программы базового образования, отражающие особенности деятельности аптек учреждений здравоохранения, а также скоординировать программы подготовки специалистов в области больничной фармации и клинических фармакологов. Необходимость нового подхода к образованию специалистов больничных аптек отмечается и за рубежом, где поднимается вопрос о включении в систему подготовки провизоров отдельного предмета «Введение в госпитальную фармацию» со специализацией по клинической фармакологии.

Зачастую руководство ЛПУ не использует профессиональные возможности провизоров аптек УЗ по организации персонифицированного учета потребления ЛС и контролю физической и химической совместимости лекарственных ингредиентов в инфузионных растворах. Основным тормозом при внедрении персонифицированного учета потребления лекарств является ретроспективный подход к обработке информации об отпущенных ЛС по историям болезни пациентов. Это чрезвычайно трудоемкая работа, которая вменяется старшим медсестрам или бухгалтерам в качестве дополнительной нагрузки. Вполне естественно, что эта работа саботируется персоналом, вынужденным выполнять не свойственные им функции.

При этом никто из разработчиков программ по внедрению персонифицированного учета не понимает, что привлечение аптеки ЛПУ к реализации этой задачи наряду с внедрением системы единичных доз позволяет обрабатывать информацию об отпуске ЛС в режиме онлайн. Также это помогает формировать информационную базу для анализа объемов использования лекарств каждым пациентом стационара, определения реальной потребности учреждения здравоохранения в ЛС и ИМН, осуществлять контроль текущей фармакотерапии и повышать ее безопасность за счет контроля фармацевтической совместимости препаратов.

Очевидно, что дальнейшая судьба аптек ЛПУ требует скорейшей разработки отраслевого стандарта «Аптека учреждения здравоохранения», точного порядка лицензирования фармдеятельности в учреждениях здравоохранения. Необходимо разработать критерии соответствия фармдеятельности установленным правилам и положение о провизоре аптеки УЗ. Следует, на мой взгляд, изменить нормативную базу по расчету штатной численности фармперсонала аптек УЗ и разработать нормативные документы, соответствующие новым требованиям, предъявляемым к аптекам ЛПУ. Однако разработка отраслевого стандарта и других нормативных документов должна осуществляться с глубоким пониманием специфики деятельности и перспективных задач, которые должны решать аптеки УЗ в свете рыночных механизмов и современных подходов к качеству фармпомощи.

Налицо архаичность нормативных документов, регулирующих деятельность аптек ЛПУ. Об этом говорят хотя бы даты выпуска этих приказов: приказ МЗ СССР № 689 от 18.08.72 «Об утверждении положений об аптечных учреждениях и фармацевтических должностях»; приказ МЗ СССР № 600 от 06.06.79 «Штатные нормативы медицинского, фармацевтического, педагогического персонала и работников кухонь центральных городских и городских детских больниц, расположенных в городах с населением свыше 25 тыс. человек»; приказ МЗ СССР № 747 от 02.06.87 «Об утверждении инструкции по учету медикаментов, перевязочных средств и изделий медицинского назначения в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения, состоящих на государственном бюджете СССР». Давно уже изменилась конъюнктура, среда жизнедеятельности аптек ЛПУ, появились рыночные отношения, а аптеки УЗ до сих пор живут по законам, писанным в прошлом веке.

Современная концепция роли аптек УЗ в мировом сообществе — признание их полноценным партнером в команде здравоохранения, поэтому и их основная деятельность должна способствовать повышению качества медпомощи. Это положение достигается постоянной адаптацией работы аптеки УЗ к нуждам врачебного и сестринского персонала, требованиям больничной администрации и активным участием в решении задач стационара по совершенствованию медпомощи.

Подписано в печать

07.08.2007

---