Статья: Сверхсудный день. Минздрав ищет способ защитить бюджет ОМС от «разграбления»

(Бескаравайная Т., Кубрина Т.)

(«Медицинский вестник», 2021, № 1)

СВЕРХСУДНЫЙ ДЕНЬ

МИНЗДРАВ ИЩЕТ СПОСОБ ЗАЩИТИТЬ БЮДЖЕТ ОМС ОТ «РАЗГРАБЛЕНИЯ»

Минздрав предлагает считать оказанную клиникой сверх установленных тарифными комиссиями объемов медпомощь дефектом и не оплачивать ее. Опрошенные «МВ» участники рынка уверены, что таким образом регулятор пытается не допустить продолжающегося оттока пациентов и денег в частный сектор медицины.

Что меняется

В разработанном Минздравом новом порядке проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС меняется механизм медико-экономической экспертизы. Если документ примут, то она позволит страховым медорганизациям (СМО), Федеральному фонду ОМС и территориальным фондам (ТФОМС) отказывать клиникам в оплате оказанной пациентам помощи в случае превышения объемов, установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Общественное обсуждение проекта документа на портале regulation.gov.ru завершилось 2 марта. И хотя, по данным источников «МВ» на страховом рынке, имеется некая доработанная версия порядка, в которой формулировки, касающиеся неоплаты сверхобъемов, смягчены, надежды на то, что документ будет коренным образом переработан, нет.

В начале марта вслед за проектом порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС Минздрав разработал изменения в правила ОМС. Документ описывает механизм неоплаты сверхобъемов медпомощи, в соответствии с которым медорганизациям будут оплачивать медпомощь только в пределах финансового обеспечения распределенных объемов.

В частных клиниках уверены, что основной смысл обеих законодательных новелл — не допустить оттока людей к ним. Именно частники чаще всего при оказании помощи пациентам выходят за лимиты, установленные для них тарифной комиссией региона, а потом получают оплату через суд.

Управляющий Центром медицинского права Алексей Панов отмечает, что принципы системы охраны здоровья граждан описаны в Федеральном законе № 323-ФЗ. В соответствии с ними, если в клинику обратился «сверхплановый» пациент, она обязана оказать ему медицинскую помощь, а страховая организация ее оплатить. «В противном случае давайте отменять указанную норму федерального законодательства. Сейчас медучреждения помощь оказывают, но не всегда могут добиться ее оплаты. Такие ситуации в судах решаются с переменным успехом, примерно 50 на 50», — рассказал он «МВ».

Судебные дела

«МВ» проанализировал базу арбитражных судебных решений и выяснил, что в 2019 — 2020 годах общий объем исковых требований за медицинскую помощь, оказанную сверх планового объема, превысил 1,3 млрд руб. Удовлетворены иски на общую сумму свыше 817,2 млн руб.

Таблица

Крупнейшие иски <*> клиник по объемам медицинской помощи, оказанной сверх лимита, 2019 — 2020 годы
Медицинская организация (истец)	Регион МО	Заявленная сумма, руб.	Решение суда	Присужденная сумма, руб.
ООО КДЦ «Добрый доктор»	Алтайский край	77 021 914,06	удовлетворено	77 021 914,06
АО «Медицина»	Москва	48 640 196,55	отказано	-
ГБУЗ «Республиканская клиническая больница»	Республика Северная Осетия — Алания	25 748 299,39	частично удовлетворено	18 441 141,25
ООО «Фрезениус Нефрокеа»	Москва	21 113 867,7	удовлетворено	21 113 867,70
ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России	Москва	19 929 282,13	отказано	-
АО «Медицина»	Москва	19 750 351,60	отказано	-
ООО КДЦ «Добрый доктор»	Алтайский край	19 024 885,05	удовлетворено	19 024 885,05
Областное ГБУЗ «Онкологический диспансер»	Еврейская автономная область	18 778 446,97	удовлетворено	18 778 446,97

---

<*> Подбор судебных решений для анализа осуществлялся методом случайной выборки среди дел, зарегистрированных арбитражными судами РФ в период с 2019 по 2020 год. В проанализированных решениях к взысканию предъявлялись медицинские услуги, оказанные сверх установленного плана и в другие периоды (2017 — 2018 годы) в пределах срока исковой давности.

Источник: расчеты «МВ» по данным картотеки арбитражных дел.

Всего проанализировано 356 дел. Из них в 90 случаях медучреждениям было отказано в удовлетворении требований. Наибольшее количество отказов приняты Арбитражным судом г. Москвы — 73 (81%) на сумму свыше 418 млн руб.

По данным картотеки арбитражных дел за 2020 год, абсолютный лидер по взысканию задолженности по сверхобъемам — группа компаний «Нефросовет». Основной профиль ее деятельности — оказание помощи больным с хронической болезнью почек (ХБП) через участие в государственно-частных проектах в российских регионах по предоставлению гражданам медицинских услуг в сфере гемодиализа. Как следует из информации на официальном сайте, компания представлена в 19 субъектах.

В прошлом году замдиректора ГК «Нефросовет-РуМед» Роман Джапаридзе сообщил на своей странице в социальной сети, что в 2019 году компания отсудила по сверхобъемам более 120 млн руб., а объем исковых требований к СМО за первую половину 2020 года превысил 130 млн руб. «И это, к сожалению, не предел», — сделал он вывод.

Помимо взыскания задолженности за оказанную медицинскую помощь компания активно обжалует решения комиссий по распределению ее объемов. В частности, в 2019 году «Нефросовету» удалось добиться корректировки распределения объемов медпомощи с учетом фактической потребности в ней в Кировской области.

ГК «ЦСМ-Санталь» в 2019 году подала в суды иски на оплату медпомощи по сверхобъемам на 97,8 млн руб., в 2020 г. — на 96,5 млн руб., рассказал «МВ» ее генеральный директор Евгений Рабцун. По его словам, удалось получить почти половину запрошенных средств. Остальное — вопрос времени.

Что в итоге

Разработанный Минздравом порядок контроля медпомощи Рабцун считает декларацией дальнейшей отмены принципов ОМС и предвестием краха системы.

«Я далек от мысли, что в министерстве работают некомпетентные люди. Они расчетливы и знают, что делают. Оплата затрат, связанных со страховым событием, с учетом вероятности и случайности его реализации — ключевой фактор страхования. Нет связи оплаты затрат с вероятностью и случайностью — нет страхового процесса. Поэтому можно смело утверждать: Минздрав тему ОМС в России закрывает», — прогнозирует он.

Фактический запрет на учет объемов медпомощи, оказанной сверх выделенного объема, деформирует плановые показатели при формировании программы ОМС в будущих периодах, ведет к искажению оценки потребности граждан в медицинской помощи при заболеваниях, входящих в программу ОМС. Вслед за этим деформируется оценка потребностей связанных отраслей в жизненно необходимых лекарственных препаратах, медицинском оборудовании, расходных материалах, медицинских кадрах и т.д., предостерегает Рабцун.

Главный вопрос: что делать с пациентами, если медорганизация исчерпала установленный для нее лимит? Вынуждать оплачивать услуги, положенные застрахованным в системе ОМС бесплатно, — незаконно, как и отказывать гражданам в медицинской помощи.

Факты вынужденных отказов в предоставлении медицинской помощи есть. В начале прошлого года право пациентов на получение лечения за счет средств ОМС в частных клиниках ГК «Медси» и АО «Медицина» ограничил Московский городской фонд ОМС (МГ ФОМС). Онкобольные были вынуждены продолжать курсы химиотерапии в медучреждениях Департамента здравоохранения г. Москвы по месту жительства. Представители компаний указали в качестве причины отказов решение правительства Москвы больше не оплачивать квоты на оказание этой медуслуги по ОМС.

Ранее «МВ» рассказывал о долговом кризисе между территориальными фондами ОМС. По данным источников, на ноябрь 2019 года регионы задолжали Москве по межтерриториальным расчетам около 8 млрд руб. В итоге МГ ФОМС предупредил руководителей медорганизаций о приостановке оплаты по счетам за медицинскую помощь, оказанную пациентам, застрахованным в других регионах.

Очевидно, что если перед медорганизациями стоит проблема сверхобъемов, значит, есть неудовлетворенная потребность в медицинской помощи, говорит сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев. На его взгляд, существует реальный риск, что с принятием порядка в представленном виде медорганизации станут чаще отказывать гражданам в помощи свыше установленных лимитов.

Гарантий нет

В начале марта Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга ответил управляющему партнеру адвокатского бюро «Онегин» Ольге Зиновьевой на адвокатский запрос об оказании медицинской помощи сверх объемов. Поводом для обращения послужил ряд прецедентных отказов Арбитражного суда г. Москвы в удовлетворении исковых заявлений клиник.

ТФОМС ссылается на Закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», согласно которому медорганизация обязуется оказать помощь застрахованному лицу в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных решением территориальной комиссии. При их исчерпании клиника может отказать плановому пациенту в оказании помощи, но должна обратиться в территориальную комиссию с предложением о перераспределении объемов. Однако, по словам Зиновьевой, в большинстве случаев такие предложения игнорируются.

«Таким образом, питерский фонд фактически признал, что сверхобъемная помощь не гарантируется ни медорганизацией, раз у нее есть обязанность обеспечить ее оказание только в пределах распределенных объемов, ни комиссией, раз у нее нет обязанности идти на поводу у этих алчных клиник, стремящихся растащить наше и без того рваное страховое покрывальце», — отмечает Зиновьева. По ее словам, клиникам в такой ситуации можно посоветовать обращаться в региональные комиссии по поводу каждого «сверхобъемного» случая, заставив их работать в ежедневном режиме, а при отсутствии реакции — направлять пациента в его страховую компанию.

По результатам анализа предоставления и расходования субвенций, направляемых из бюджета ФОМС территориальным фондам, Счетная палата сообщила о скрытом дефиците в финансировании территориальных программ ОМС в 2020 году в размере 51,3 млрд руб. Проблемы с финансовым обеспечением медицинской помощи в рамках ОМС зафиксированы в 56 субъектах. В ряде регионов неоплаченные объемы медпомощи, оказанной сверх плана, достигают 13 — 18% от утвержденных значений.

Тенденция понятна: экономить средства системы ОМС, которых на текущие расходы не хватает, ограничивая в первую очередь аппетиты наиболее обеспеченных пациентами участников рынка.

Подписано в печать

22.03.2021

---