Статья. «Существуют ли врачебные ошибки?»

(И. С. Мыльникова)

(«Главный врач», 2012, № 1)

«Главный врач», 2012, № 1

СУЩЕСТВУЮТ ЛИ ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ?

Юристы иначе, чем медицинские работники, трактуют термин «врачебная ошибка», ищут причины ошибки, в том числе вину того, кто ее совершил. В представленной статье предпринята попытка раскрыть перед читателем логику юриста, разбирающего дело о «врачебной ошибке».

Вступил в силу новый закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В нем нет понятия «врачебная ошибка». Между тем, этот термин широко распространен в медицинской среде. Многие считают, что официальное признание врачебной ошибки, как особого события, исключающего вину врача, является важным условием его правовой защиты. Но юристы настаивают: в гражданском праве понятия «врачебная ошибка» не существует, значит, его не должно быть и в законах об отдельных отраслях человеческой деятельности, которые гражданским правом регулируются. Они не понимают, что имеют в виду врачи, когда говорят, что ошиблись.

5 декабря 2011 года в Международном юридическом институте был проведен круглый стол «Право и врачебные парадоксы», на который были приглашены юристы, врачи, философы и другие заинтересованные лица. Одна из тем круглого стола была посвящена проблеме врачебных ошибок. Насколько корректен этот термин с правовой точки зрения? Мнения участников разделились. Однако следует признать, что опытные адвокаты высказывались против использования этого термина, так как, по их мнению, его определение некорректно и только вносит путаницу в процесс. Автор настоящей статьи согласна с этим мнением и попытается обосновать его.

Для наглядности, рассмотрим несколько примеров.

• Хирург в ходе лапароскопической холецистэктомии поранил желчный проток и, не заметив, ушил рану. В результате у больной возник желчный перитонит.
• Медсестра, вводя внутривенно хлористый кальций, проткнула иглой вену, и раствор попал в ткани руки. Развился обширный некроз тканей.
• Химиотерапевт ввел в спинномозговой канал ребенка препарат, предназначенный исключительно для внутривенного использования. Ребенок умер.

Каждый из этих случаев произошел на самом деле и был предметом судебных разбирательств и горячих споров. В этой статье мы постараемся разобраться в сути происшествий и ответить на вопрос: как квалифицировать все эти случаи с позиции права? Чем они являются: безвинной врачебной ошибкой? реализацией естественного риска медицинского вмешательства? преступлением, порожденным небрежностью? или несчастным случаем?

Несчастный случай

Начнем свои рассуждения с варианта «несчастный случай», под которым понимается непредсказуемое событие, случайность, акт Бога, абсолютно неожиданный и неизбежный в том смысле, что предостеречь его абсолютно невозможно, потому что его нельзя было предугадать. В 1993 году главный редактор Британского медицинского журнала Эванс выступил с предложением исключить термин «несчастный случай» (accident) в отношении медицинских ошибок и повреждений. Прошло десять лет, но термин по-прежнему широко используется в английской медицинской прессе в данном смысле. Эванс полагает, что большинство медицинских повреждений и вызывающих их обстоятельств предсказуемы и предотвратимы. А использование термина «несчастный случай» затушевывает проблему, дезориентирует общество, призывая его смириться с судьбой и не искать причин неблагоприятных происшествий, чтобы предотвратить их в будущем.

На наш взгляд, ни один из случаев, приведенных в качестве примера, нельзя отнести к категории несчастных случаев. Ни один из них не является полной неожиданностью. Все врачи знают, что при холецистэктомии случается ранение желчных протоков; при внутривенной инъекции возможны сквозные проколы вены; а при назначении медикаментов бывают фатальные ошибки. В странах, где ведется соответствующий учет, есть даже статистика частоты этих неблагоприятных событий.

Реализация естественных рисков процедур и операций, если врач не виноват

Может быть, рассматриваемые случаи следует отнести к «естественным рискам процедур и операций»? Безусловно, исключить существование рисков в медицине нельзя. Врач никогда не может быть на 100% уверенным в своих выводах относительно диагноза и лечения, он никогда не может быть уверенным в реакции больного на лечение, в технически сложных случаях он никогда не может быть уверен, что ему удастся все сделать, как хотелось бы. То есть неопределенности постоянно сопровождают врача, и чем неувереннее он в каждом конкретном случае, тем осмотрительнее и внимательнее должен быть. Кстати, именно поэтому самоуверенный врач просто профессионально не пригоден.

Однако естественный риск в медицине не должен рассматриваться как фатум или индульгенция. Проблему рисков в медицине нельзя упрощать, сваливая в одну кучу все неблагоприятные события, возникшие в ходе лечебно-диагностического процесса. Ведь часть рисков уже изучена, природа их ясна, меры по предотвращению разработаны. Надо их соблюдать, и тогда возможность развития неблагоприятных событий будет сведена к минимуму.

К примеру, в прошлом при удалении матки гинекологи нередко принимали маточник за маточную артерию и пересекали его. Для профилактики этой технической ошибки были сформулированы признаки, по которым даже начинающий врач должен дифференцировать эти анатомические образования. Эти признаки, как помнят уважаемые читатели, изучаются в институтском курсе акушерства и гинекологии. В результате число травмированных мочеточников снизилось, но не до нуля. Потому что до сих пор находятся врачи, работающие автоматически, не замирающие внутренне перед наиболее рискованными этапами операции для того, чтобы еще раз сосредоточиться на предстоящих проблемах. Что становится еще важнее, если операция протекает в особо сложных условиях (наличие спаек, кровотечение, плохая освещенность операционного поля и др.). Таким образом, при сегодняшнем уровне развития гинекологической техники, травма мочеточника при экстирпации матки — это в подавляющем большинстве случаев «зевок» врача, порожденный его самоуверенностью и небрежностью. А значит, относить такую травму к естественному риску операции удаления матки было бы неправильным.

Теперь рассмотрим другой пример: анафилактический шок, впервые возникший на тот или иной препарат (на лидокаин, введенный перед лечением зуба). Такая реакция встречается исключительно редко (один раз на сотни тысяч анестезий) и протекает тяжело, нередко заканчиваясь смертью. Однако это не несчастный случай, потому что мы знаем о возможности развития шока, знаем его природу, однако еще не научились предотвращать, не владеем методами профилактики. Именно поэтому полагаем, что данный случай было вполне корректно расценить как реализацию естественного риска, характерного для процедуры местного обезболивания лидокаином.

Можно ли отнести к такому риску панкреатит после операции по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы, или нагноение раны при «грязной» экстренной операции у ослабленного больного сахарным диабетом? На наш взгляд, это допустимо, но только в том случае, если доказано, что были предприняты все стандартные меры по предотвращению означенных осложнений операций. Кстати, мы видим, что в данном случае понятия «естественный риск операции» и «осложнение операции» становятся практически синонимами. Здесь надо еще разбираться.

Таким образом, неблагоприятное событие может быть отнесено к естественному риску вмешательства только, если точно известно, что все известные возможные меры по его профилактике были предприняты. Собственно, в этом случае было бы возможным употребить термин «врачебная ошибка». Предвидел, старался не допустить, но... по каким-то причинам не вышло. Причины могут быть разные.

К примеру, предстоит операция по поводу кишечной непроходимости при выраженном спаечном процессе. В этих условиях хирург понимает, что выделить участок, пораженной гангреной тонкой кишки, не повредив другие органы, будет практически невозможно, как невозможно и отказаться от осуществления операции. Здесь мы имеем дело с объективно чрезвычайно сложной ситуацией, обуславливающей очень высокий риск вмешательства. Но это обоснованный риск.

Теперь другая ситуация. Операция не очень сложна технически. Но в силу чрезвычайных обстоятельств «врач не в форме». Он отдежурил сутки, и остался на вторые из-за болезни коллеги. А операция экстренная и отложить ее нельзя. Он идет на нее и делает банальную техническую ошибку, которую никогда не сделал бы, если бы был «в форме». Как известно, бессонная ночь также отражается на координации движений и быстроте реакций, как стакан крепкого алкоголя с плохой закуской. Это факт, доказанный физиологами.

В обоих приведенных случаях адвокат врача сможет привести доказательства того, что ситуация была ему практически неподвластна, риск вмешательства был естественным (в силу клинической ситуации или ненормальных условий оказания помощи), и врач не виновен.

Таким образом, случаи реализации естественного риска можно разделить на три группы:

1-й вариант: о риске было известно, но методов профилактики не придумано (впервые возникшая аллергия на лекарство);

2-й вариант: о риске известно, врач сделал все возможное, чтобы его предотвратить, но безуспешно (ранение органа при массивных спайках);

3-й вариант: о риск известно, но сделать все необходимое, чтобы его предотвратить не удалось, но не по вине врача — он старался (физиологическое истощение к концу вторых суток дежурства).

Врачебное правонарушение

Мы подошли к самому острому и одновременно печальному моменту нашего анализа. Как расценить ситуацию, когда в ситуации с естественным риском врач не предвидел проблем, хотя должен был предвидеть, или, предвидя их, не старался предотвратить осложнений? Здесь можно говорить о вине врача и о врачебном правонарушении. Это не ошибка и не несчастный случай.

Таким образом, неблагоприятные события, возникшие в результате медицинских вмешательств, могут быть условно разделены на четыре группы, информация о которых сведена в табл. 1.

Таблица 1

Неблагоприятные события в медицине

Виды неблагоприятных событий	Можно ли его предвидеть?	Можно ли его предотвратить?	Почему не предотвратили?
Несчастный случай	Нет	Нет	-
Естественный риск, практически непредотвратимый действиями врача (1-й вариант)	Да	Практически нет	-
Естественный риск, врач сделал все, что мог, или врачебная ошибка	Да	Да, определенные усилия возможны	Сделано все возможное, но безуспешно (2-й вариант) или
(2-й и 3-й варианты)			не сделано все, что было, в принципе, возможно, но не по вине врача (3-й вариант)
Неправильные виновные действия врача (врачебные правонарушения)	Да	Да, определенные усилия возможны	Не сделано все, что было, в принципе, возможно; хотя реально такая возможность была

Теперь, определившись с терминами, ответим на вопросы, поставленные в начале статьи.

Разбирая действия хирурга, производящего холецистэктомию и поранившего желчный проток, хочется сказать: «Но он ведь не хотел этого, произошла случайность и потому нельзя его обвинять в происшедшем». Так думает большинство врачей. Однако представляется, это не совсем верное суждение. Для того чтобы усомниться в его справедливости, достаточно вспомнить поговорку: «За нечаянно — бьют отчаянно». В детстве она казалась мне несправедливой. Сейчас я понимаю ее мудрость, ибо бывает в жизни нечаянная, или, как говорят юристы, неумышленная вина. По определению, вина — это порочность воли. В случае нечаянной вины это недостаток воли в достижении хорошего результата: расхлябанность, невнимательность, несобранность, неосмотрительность, небрежность, отсутствие заботы о ближнем, неготовность к работе.

Для того чтобы доказать, что такой вины нет, необходимо убедить всех, что врач внутренне был готов к осуществлению вмешательства, проявил осмотрительность в своих действиях и заботу о пациенте. При этом готовность к работе, заботливость и осмотрительность должны соответствовать реальным условиям оказания помощи. Нельзя требовать профессиональной готовности от врача-стоматолога, принимающего роды в поезде, или большой осмотрительности у тех, кто обслуживает массовое поступление пострадавших в связи с ЧП.

Как же доказать, что врач осмотрителен и заботлив?

В случае с неправильным введением лекарств, неосмотрительность врача очевидна. Он понес заслуженное наказание. В случае с введением хлористого кальция мимо вены, ситуация тоже, в общем, ясна. Больница оплатила пациентке моральный ущерб.

Ранение желчного протока — ситуация менее банальная. Вокруг нее в суде разгорелись жаркие споры. Врач, осуществлявший операцию, в свое оправдание указывал на следующие обстоятельства:

• операция была непростой;
• больная поступила на операцию с повышенным билирубином, и поэтому, когда после операции билирубин вновь повысился, это связали с ее обычным состоянием;
• после дежурства врач ушел, и не имел возможности наблюдать за больной;
• истица предупреждалась, что эндоскопическая операция технически сложна, и при возникновении проблем врачи могут перейти на обычную полостную технику.

По утверждению специалистов-медиков, выступавших на стороне медицинского учреждения, врачебная ошибка была обусловлена особенностями лапароскопической операции. В материалах дела есть развернутое мнение этих специалистов. В соответствии с ним наиболее вероятной причиной пересечения желчного протока на операции явились: «...невыявленные в ходе операции анатомические особенности области печени и желчного пузыря, наличие спаечного процесса в области желчного пузыря...». То есть наступление отрицательных последствий, по мнению данных специалистов, было вызвано не недостаточной заботливостью врача, а особенностями организма больной. Однако в своем заключении они не указали причину, вследствие которой при надлежащей степени заботливости и осмотрительности было невозможно выявить данные особенности организма как до операции, так и во время ее проведения и перейти на полостную операцию.

Именно отсутствие подобных сведений, как представляется, сделало заключение, данное специалистами медицинского учреждения, недостаточно убедительным для суда и не смогло отвергнуть вину причинителя вреда.

Кроме того, суд посчитал, что имело место нечуткое отношение персонала ЛПУ к больной, что она не была предупреждена о серьезности операции, что больная плохо наблюдалась после операции, травма протока была выявлена поздно, адекватные меры коррекции ситуации не были приняты. В результате суд постановил удовлетворить иск и выплатить больной моральный ущерб.

Заключение

Зарубежный и отечественный опыт судебных разбирательств по искам к врачам говорит о том, что врачи еще не научились давать правовую оценку своим действиям, часто используют термины, смысл которых плохо понимают (риск вмешательства, врачебная ошибка). Говоря, что они ошиблись, врач и полагают, что это подразумевает их невиновность. Юристы иначе трактуют этот термин, ищут причины ошибки, в том числе вину того, кто ее совершил. В нашей статье мы попытались раскрыть перед читателем логику юриста, разбирающего дело о «врачебной ошибке».

Подписано в печать

26.12.2011

---