Скачать PDF

Статья: Судебно-медицинская экспертиза в оценке качества услуг эстетической пластической хирургии

Действующий акт

Актуально на 05.11.2026.

Как цитировать: Статья: Судебно-медицинская экспертиза в оценке качества услуг эстетической пластической хирургии. https://bukva.ai/docs/statya-sudebno-meditsinskaya-ekspertiza-v

(Авотиня М.)

(«Медицинское право: теория и практика», 2022, № 3-4)

«Медицинское право: теория и практика», 2022, № 3-4

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА В ОЦЕНКЕ КАЧЕСТВА УСЛУГ
ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Эстетическая пластическая хирургия направлена на улучшение внешности согласно эстетическим стандартам и представлениям самого пациента. В эстетической пластической хирургии вмешательства проводят по эстетическим показаниям, которые являются частным случаем медицинских показаний. В силу неполноты правового регулирования области такие вмешательства пластические хирурги проводят на основе общепринятых стандартов. Услуга ненадлежащего качества в пластической хирургии может быть установлена при наличии прямой причинно-следственной связи между дефектами ее оказания и ее последствиями. Результатом ненадлежащей услуги эстетической хирургии являются осложнения или вред здоровью, и в уголовной плоскости обязательным условием является определение его степени тяжести. В гражданской плоскости и при отсутствии указанной причинной связи с учетом сущности дефектов возможно причинение морального вреда пациенту. Судебно-медицинская экспертиза является ключевым доказательством в установлении услуги эстетической пластической хирургии ненадлежащего качества.

Ключевые слова: пластическая хирургия, метод эстетической пластической хирургии, эстетические показания, дефекты оказания медицинской помощи, ненадлежащая медицинская услуга, судебно-медицинская экспертиза.

FORENSIC-MEDICAL EXAMINATION IN THE ASSESSMENT OF AESTHETIC PLASTIC SURGERY SERVICES

M. Avotina

Avotina Marika — Masters student of 2nd course Laws' Institute, Department of Administrative and Financial Law, Peoples' Friendship University of Russia, Moscow.

The author declares no conflict of interest.

Aesthetic plastic surgery is aimed to improve the appearance according to the aesthetic standards and patients' representations. In aesthetic plastic surgery, interventions are performed according to the aesthetic indications, which are a special case of medical indications. In the result of the incompleteness of the legal regulation of the aesthetic surgery, plastic surgeons perform aesthetic interventions on the basis of the generally accepted standards. The service of improper quality in plastic surgery can be established if there is a direct causal relationship between the defects in its provision and its consequences. The result of improper aesthetic surgery service is complications or harm to health, and in the criminal aspect is obligatory to determine its severity. In the civil aspect without the indicated causal relationship, taking into account the nature of the defects, moral harm to the patient is possible. A forensic medical examination is crucial evidence in establishing the aesthetic plastic surgery service of improper quality.

Key words: plastic surgery, method of aesthetic plastic surgery, aesthetic indications, medical care defects, improper medical service, forensic medical examination.

Внешний вид человека является его нематериальным благом по смыслу ч. 1 ст. 150 ГК РФ <1>. Человек прибегает к эстетической пластической хирургии для улучшения внешности согласно эстетическим стандартам, принятым в обществе. Реконструктивная хирургия — это попытка вернуться к норме после травм или заболеваний, т.е. устранить дефекты, а эстетическая хирургия — это попытка ее «превысить» <2>. По оценкам, в 2020 году проведено 478 200 эстетических вмешательств <3>. Несмотря на эстетическую цель такой услуги, эстетический метод является медицинским, и воздействие есть и на здоровье, соответственно возможны и риски.

<1> Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30.11.1994 № 51-ФЗ // Собрание законодательства РФ. 1994. № 32. Ст. 3301.

<2> Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб.: Гиппократ, 1998. С. 569.

<3> ISAPS International Survey On Aesthetic //Cosmetic Procedures Performed In 2020. 2021:23-36. URL: https://www.isaps.org/wp-content/uploads/2022/01/ISAPS-Global-Survey_2020.pdf (дата обращения: 05.11.2022).

Специфика эстетической хирургии в ее субъективном характере: пластический хирург и пациент имеют «индивидуальное, субъективное представление о красоте» <4>, соответственно, о необходимости вмешательства и об оценке его результата. Недовольство результатом такой услуги со стороны пациента может быть не всегда связано с дефектами ее оказания, а причинами могут быть недооценка рисков, сложности вмешательства и завышенные требования. Можно выделить такие категории предмета спора о качестве оказанной услуги эстетической хирургии:

  1. ожидаемый результат не достигнут;

  2. требуется дополнительное вмешательство для исправления результата или лечение осложнений, в т.ч. и дополнительные расходы;

  3. причинение вреда здоровью пациента;

  4. летальный исход в виде смерти пациента.

<4> Плетянова И.В., Шмаров Л.А. Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по некоторым специальностям в эстетической медицине // Судебно-медицинская экспертиза. 2020. № 63(4). С. 57 — 61. doi.org/10.17116/sudmed20206304157.

О ненадлежащем оказании услуги эстетической пластической хирургии могут свидетельствовать только осложнения или вред здоровью <5>, т.к. решение пациента прибегнуть к такому вмешательству по эстетическим показаниям является добровольным и его конечная цель — эстетическое преображение, а не устранение дефектов внешности. Тогда должны быть выявлены дефекты оказания такой услуги или их совокупность в прямой причинно-следственной связи с последствиями в виде осложнений или вреда здоровью пациента <6>, и такая связь является юридически значимой в оценке таких услуг как в уголовной, так и гражданской плоскости. В гражданском деле в зависимости от обстоятельств дела, с учетом существенности дефекта или их совокупности и вне причинной связи, данное может быть принято во внимание судом. При отсутствии осложнения или вреда здоровью, который находится в причинной связи с физическими или нравственными страданиями лица, моральный вред может быть, а факт причинения вреда здоровью пациента и наличие такового, даже при невозможности определить точную его степень, всегда связаны с моральным вредом <7>.

<5> Гришин С.М. Дефекты медицинских услуг в пластической хирургии. Медицина. М., 2016. URL: https://www.fsmj.ru/download/13/04.pdf (дата обращения: 19.11.2022).

<6> Решение Центрального районного суда г. Барнаула Алтайского края № 2-1458/2020~М-321/2020 по делу № 2-1458/2020 // URL: https://clck.ru/334b4v (дата обращения: 20.11.2022).

<7> Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» // URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/405614449/ (дата обращения: 20.11.2022).

Судебно-медицинская экспертиза (далее — СМЭ) устанавливает факт ненадлежащего оказания медицинской услуги и является самостоятельным доказательством в судопроизводстве. СМЭ по делам о ненадлежащем оказании услуг в эстетической хирургии имеет свои особенности. Количество таких экспертиз в эстетической хирургии за последние годы увеличилось: в 2010 году в Российском центре судебно-медицинской экспертизы (далее — РЦСМЭ) проведено 3, а в 2018 г. — 10, в 2019 г. (за 8 мес.) — 12, всего таких с 2010 по 2018 год выполнено 38 по гражданским и 6 по уголовным делам <8>.

<8> Плетянова И.В., Шмаров Л.А. Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по некоторым специальностям в эстетической медицине...

Для начала раскроем специфику эстетической пластической хирургии и ее правового регулирования. Эстетическую цель в пластической хирургии определяют применяемые методы — методы эстетической пластической хирургии, т.е. изменение внешнего вида «соответственно общепринятым эстетическим нормам и представлениям конкретного пациента, включая коррекцию возрастных изменений, коррекцию последствий устранения анатомических и (или) функциональных дефектов покровных и подлежащих тканей любой локализации <...>, ведущих к улучшению качества жизни», а методы реконструктивной пластической хирургии направлены на устранение дефектов различной этиологии согласно п. 2 Порядка оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия» <9> (далее — Порядок). В реконструктивной хирургии критериями являются норма и отклонение от нормы при наличии дефектов, а в эстетической пластической хирургии — общепринятые эстетические нормы и представления конкретного пациента, которые не имеют нормативного разъяснения.

<9> Приказ Минздрава России от 31.05.2018 № 298н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю „пластическая хирургия“ // URL: https://base.garant.ru/71972580/ (дата обращения: 20.11.2022).»

Услуги эстетической пластической хирургии, несмотря на свою цель, также имеют показания, противопоказания и диагноз: в судебной практике встречается понятие «эстетические показания» <10>, <11>, которое по содержанию соотносится с медицинскими показаниями. На основании эстетических показаний и с помощью диагностических методов устанавливают диагноз. Для проведения пластической операции «фейслифтинг» по эстетическим показаниям основанием может быть диагноз «возрастные изменения лица», а противопоказаниями — злокачественные новообразования, нарушения свертываемости крови и т.д. <12> Показания в медицине — это особенности характера, локализации, течения патологического процесса и вызванных им расстройств, являющиеся основанием для проведения определенной медицинской манипуляции <13>. Согласно Порядку выявление эстетических показаний — это выявление эстетических дефектов внешнего вида, формы и структур различных областей человеческого тела, включая и возрастные изменения согласно эстетическим критериям и представлениям пациента (п. 6 Порядка). После выявления таких показаний должен быть установлен и диагноз, т.е. медицинское заключение об имеющемся заболевании или состоянии согласно установленной классификации болезней <14>, т.е. Международной статистической классификации болезней по МКБ-X <15>. Действует система классификации согласно нормативному документу МКБ-10 <16>, согласно которой возрастные изменения лица — это «Изменения структуры кожи» (R23.4) <17>. Перед проведением операции по эстетическим показаниям также должны быть выявлены у пациента противопоказания, т.е. «особенности характера, локализации, течения патологического процесса и вызванных им расстройств <...>» и выделяют абсолютные противопоказания, которые полностью исключают применение определенного вмешательства, и относительные, которые указывают на его значительную опасность для конкретного пациента и на соблюдение предосторожности либо выбор альтернативного метода <18>. Тогда вмешательства в эстетической пластической хирургии проводят с учетом диагноза и вне абсолютных противопоказаний, а эстетические показания следует рассматривать как частный случай медицинских показаний.

<10> Решение Арбитражного суда Липецкой области от 14.02.2020 по делу № А36-12960/2019 // URL: https://clck.ru/334b4P (дата обращения: 20.11.2022).

<11> Решение Центрального районного суда г. Барнаула Алтайского края № 2-1458/2020~М-321/2020 // URL: https://clck.ru/334b5j (дата обращения: 20.11.2022).

<12> Решение Центрального районного суда г. Барнаула Алтайского края № 2-1458/2020~М-321/2020...

<13> Показания в медицине [Электронный ресурс] // Медицинская энциклопедия. URL: https://gufo.me/dict/medical_encyclopedia/Показания?ysclid=1871y3c6b730841531 (дата обращения: 19.11.2022).

<14> Диагноз [Электронный ресурс] // Медицинская энциклопедия. URL: https://gufo.me/dict/medical_encyclopedia/Диагноз (дата обращения: 19.11.2022).

<15> Приказ Минздрава РФ от 27.05.1997 № 170 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра» // URL: https://base.garant.ru/4120268/ (дата обращения: 19.11.2022).

<16> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (МКБ-10) // URL: https://base.garant.ru/400527265/ (дата обращения: 19.11.2022).

<17> Классы МКБ-10. URL: https://mkb-10.com/index.php?pid=17090 (дата обращения: 20.11.2022).

<18> Противопоказания [Электронный ресурс] // Медицинская энциклопедия. URL: https://gufo.me/dict/medical_encydopedia/Противопоказания (дата обращения: 19.11.2022).

Порядок предусматривает мероприятия по диагностике и профилактике, а также оказание медицинской помощи и медицинскую реабилитацию в рамках специализированной медицинской помощи, но регламентированы только методы пластической хирургии и мероприятия по определению показаний на этапе первичной специализированной медико-санитарной помощи и для эстетического метода — по выявлению эстетических дефектов. Положения о самом оказании медицинской помощи, которые являются обязательной частью порядка согласно ч. 1 ст. 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ <19> (далее — Закон № 323-ФЗ), в т.ч. этапность, диагностика, применяемые методики, в Порядке не регламентированы <20>. Медицинская помощь по эстетическим показаниям также должна оказываться в соответствии с клиническими рекомендациями и с учетом стандартов медицинской помощи, которые в отдельных случаях для реконструктивной хирургии есть, но в эстетической пластической хирургии такие не разработаны <21>. В результате недостаточного правового регулирования эстетической пластической хирургии нет единого подхода к оказанию медицинской помощи эстетическими методами, что также затрудняет и экспертную оценку качества таких услуг.

<19> Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Собрание законодательства РФ. 2011. № 48. Ст. 6724.

<20> Плетянова И.В., Шмаров Л.А. Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по некоторым специальностям в эстетической медицине...

<21> Плетянова И.В., Шмаров Л.А. Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по некоторым специальностям в эстетической медицине...

Качество медицинской помощи согласно п. 21 ст. 2 и ст. 37 Закона № 323-ФЗ характеризует ряд критериев: своевременность, правильность выбора методов при оказании медицинской помощи и достижение запланированного результата, т.е. эстетическое улучшение внешности, а также оказание медицинской помощи согласно утвержденным порядкам, клиническим рекомендациям и стандартам. Ненадлежащее оказание медицинской помощи пациенту есть ее оказание не в соответствии с утвержденными нормативными актами, в т.ч. технические и лечебно-диагностические ошибки <22>. Для услуг эстетической хирургии понятие имеет иное содержание в силу ее недостаточного правового регулирования и специфики, где запрос пациента основан на эстетических нормах и его представлениях.

<22> Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи: Методические рекомендации (утв. Минздравом России 21.06.2017) // URL: https://rulaws.ru/acts/Poryadok-provedeniya-sudebno-meditsinskoy-ekspertizy-i-ustanovleniya-prichinno-sledstvennyh-svyazey-po-fak-solt-budbjjaa/ (дата обращения: 21.11.2022).

Оформление медицинской документации также свидетельствует о качестве оказанной услуги. Медицинская карта пациента отражает процесс оказания медицинской услуги, в т.ч. объем проведенных исследований и их результаты, тактику лечения и наблюдение в послеоперационный период, в т.ч. назначенные рекомендации, а протокол операции — объем проведенной операции. Информированное добровольное согласие как правовая основа любого медицинского вмешательства и самостоятельный документ, без которого медицинское вмешательство невозможно <23>, согласно ч. 1 ст. 20 Закона № 323-ФЗ должно быть подписано пациентом до медицинского вмешательства и на основе предоставленной информации: о целях, вариантах такого вмешательства, применяемых методах и возможных рисках и последствиях, в т.ч. и при отказе от конкретного метода, а также о предполагаемых результатах. В эстетической пластической хирургии возможные риски и последствия должны быть детально изложены в ИДС. Отсутствие ИДС, в т.ч. и отдельных положений, может расцениваться как ненадлежащее оказание медицинской услуги <24>.

<23> Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 24 августа 2022 г. № 13АП-19851/2022 // URL: https://ras.arbitr.ru/Document/Pdf/dc8f923c-2f37-467a-a44c-dabd2772a2d0/9adc4fc7-3720-4bc0-b02d-af671309b7d5/А21-192-2022__20220824.pdf?isAddStamp=True (дата обращения: 19.11.2020).

<24> Там же.

В оценке качества таких услуг могут быть исследованы и иные документы:

  1. договор на оказание услуг, согласно которому пациенту как потребителю должна быть оказана услуга «лично в соответствии с договором» <25>;

  2. фотофиксация пациента до и после вмешательства <26>.

<25> Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденные Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006. URL: https://www.consultant.ru/ (дата обращения: 19.11.2020).

<26> Гришин С.М. Дефекты медицинских услуг в пластической хирургии. Медицина. М., 2016. URL: https://www.fsmj.ru/download/13/04.pdf (дата обращения: 19.11.2020).

При анализе литературы и приведенной судебной практики можно заключить, что в гражданской плоскости ненадлежащую услугу эстетической хирургии устанавливают по совокупности обстоятельств: наличие вреда в прямой причинной связи с дефектом услуги или их совокупностью. В уголовной плоскости наличие такой связи образует состав преступления в зависимости от степени причиненного вреда здоровью. Судебно-медицинская экспертиза (далее — СМЭ) является одним из видов МЭ и проводится «в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу», в т.ч. для определения причинно-следственной связи между факторами или событиями и состоянием здоровья человека согласно ч. 1, 2 ст. 58 и ч. 1 ст. 62 Закона № 323-ФЗ. Экспертное заключение является доказательством в гражданском деле согласно ч. 1 ст. 55 ГПК РФ <27> и в уголовном деле — согласно п. 3 ч. 2 ст. 74 УПК РФ <28>. Производство СМЭ в эстетической хирургии о ненадлежащем оказании не отличается от производства таких экспертиз в иных областях медицины <29>, но только процессуально.

<27> Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации от 14.11.2002 № 138-ФЗ // Собрание законодательства РФ. 2002. № 46. Ст. 4532.

<28> Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18.12.2001 № 174-ФЗ // Собрание законодательства РФ. 2001. № 52. Ст. 4921.

<29> Плетянова И.В., Шмаров Л.А. Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по некоторым специальностям в эстетической медицине...

Особенность производства таких экспертиз в эстетической пластической хирургии в том, что оценка соответствия оказанных услуг по соблюдению утвержденных нормативных актов не может быть выполнена экспертами в полном объеме. На этапе оценки качества услуг эстетической пластической хирургии эксперты анализ порядка их оказания проводят без оценки этапности их оказания ввиду неполноты правового регулирования области, и выводы они могут формировать на основе «общепринятых научных и практических данных» <30>. На практике пластический хирург протокол операций эстетическим методом выполняет «в соответствии с общепризнанными стандартами проведения подобных операций» <31>, а эксперты оценивают протокол операций согласно таким стандартам. При производстве СМЭ в эстетической хирургии перед экспертами стоят те же вопросы:

  • сущность наступившего исхода;
  • сущность дефекта услуги или их совокупности;
  • наличие или отсутствие прямой причинной связи между таким дефектом или их совокупностью и наступившим неблагоприятным исходом и по отношению к каждому такому дефекту;
  • степень тяжести вреда, причиненного здоровью пациента действием (бездействием) медицинского работника, при неблагоприятном исходе <32>.

<30> Федеральный закон от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» // Собрание законодательства РФ. 2001. № 23. Ст. 2291.

<31> Решение Центрального районного суда г. Барнаула Алтайского края № 2-1458/2020~М-321/2020 по делу № 2-1458/2020.

<32> Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи: Методические рекомендации (утв. Минздравом России 21.06.2017).

В одном судебном деле о ненадлежащем оказании услуги эстетической пластической хирургии была назначена комиссионная экспертиза по материалам уголовного дела, в т.ч. анализ медицинской документации, где эксперты оценивали такие критерии:

  1. соответствие жалоб, анамнеза и клинических проявлений установленному диагнозу и его правильности;

  2. правильность, своевременность и полнота диагностических мероприятий;

  3. являлся ли установленный диагноз основанием для проведения операции по эстетическим показаниям;

  4. имелись ли абсолютные противопоказания у пациента для проведения вмешательства;

  5. правильность и соответствие протокола операций общепринятым стандартам;

  6. тактика ведения и лечения пациента в послеоперационный период;

  7. назначение рекомендаций пациенту и их эффективность <33>.

<33> Решение Центрального районного суда г. Барнаула Алтайского края № 2-1458/2020~М-321/2020 по делу № 2-1458/2020.

В заключении экспертами были установлены и обоснованы нарушения, т.е. дефекты услуги, которые причинили пациенту вред здоровью средней тяжести. Были выявлены дефекты в послеоперационном ведении пациента, которые выражались в несвоевременной диагностике осложнений и их лечении. «Наличие послеоперационной раны с кусочком инородного тела» было расценено как дефект в прямой причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью пациента, который требует дополнительного хирургического вмешательства <34>.

<34> Решение Центрального районного суда г. Барнаула Алтайского края № 2-1458/2020~М-321/2020 по делу № 2-1458/2020.

Не все осложнения в результате услуги можно расценивать как причинение вреда здоровью. Послеоперационное осложнение является патологическим процессом, который возникает вследствие вмешательства, или его непредвиденным следствием <35>, в данном случае важно не допустить развитие дальнейших патологических процессов и вреда здоровью. В свою очередь, причиненный вред здоровью является нарушением анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия различного рода факторов внешней среды <36>. Эксперты определяют вред здоровью согласно установленным правилам и медицинским критериям <37>, но только при наличии указанной причинной связи. Вред определяют по степени его тяжести: тяжкий, в т.ч. неизгладимое обезображивание лица, средней тяжести и легкий вред <38>. При неизгладимом обезображивании лица эксперты определяют только его неизгладимость, а суд — степень тяжести вреда здоровью <39>.

<35> Осложнение послеоперационное [Электронный ресурс] // Медицинская энциклопедия. URL: https://gufo.me/search?term=осложнение (дата обращения: 19.11.2022).

<36> Постановление Правительства РФ от 17.08.2007 № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» // URL: https://base.garant.ru/12155259/ (дата обращения: 21.11.2022).

<37> Там же.

<38> Там же.

<39> Там же.

Итогом СМЭ является заключение экспертов, которое должно содержать ответы на поставленные вопросы. Особенности производства экспертиз в области эстетической пластической хирургии обусловлены неполнотой правового регулирования области, и эксперты при формулировке выводов должны это учитывать, в т.ч. отсутствие КР и стандартов <40>.

<40> Плетянова И.В., Шмаров Л.А. Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по некоторым специальностям в эстетической медицине...

Таким образом, можно заключить, что:

  1. услуга ненадлежащего качества не может быть связана с недостижением запланированного результата, а может быть связана с вредом здоровью или осложнениями в результате ее оказания;

  2. услугу ненадлежащего качества эстетической хирургии можно определить как такую, в результате оказания которой причинен вред здоровью пациента или имеются непредотвращенные осложнения, которые находятся в прямой причинной связи с дефектами ее оказания;

  3. осложнения, вред здоровью при невозможности установления их степени и сущность дефекта услуги при наличии морального вреда могут быть основанием для гражданского иска, в уголовной плоскости юридически значимым является только причинение вреда здоровью с определением его степени;

  4. доказательством в вопросе ненадлежащего оказания услуги эстетической хирургии является заключение судебно-медицинской экспертизы с соответствующими выводами.

М. Авотиня
Магистрант 2-го курса
кафедры административного
и финансового права
юридического института
Российского университета
дружбы народов
 г. Москва

Подписано в печать

19.11.2022