Статья. «Стратегия развития медико-санитарной части в условиях реформирования здравоохранения»

(В. П. Шаповалова, В. М. Рыжов, Т. В. Кащеева)

(«Главный врач», 2004, № 4)

СТРАТЕГИЯ РАЗВИТИЯ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ЧАСТИ В УСЛОВИЯХ РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

За последние 10 лет значительно изменились облик Российского здравоохранения, стиль работы многих лечебно-профилактических учреждений, чрезмерно наметился крен в сторону того, чтобы сделать эту социальную отрасль прибыльной или даже сверхприбыльной по примеру природных монополий. Медицинским учреждениям все активнее прививается мысль, что переход на новые формы хозяйствования и совершенствования системы обязательного медицинского страхования приведут к изменению качества отечественного здравоохранения, дадут мощный импульс реформирования этой отрасли и позволят устранить все негативные тенденции в этой сфере. Да, наверное, эти постулаты имеют под собой определенную почву, но только определенную, если придерживаться выражения «Кто выживет, тот выживет».

Дело все в том, что лечебно-профилактические учреждения имели разные стартовые условия в момент перехода к рыночным отношениям. Одни имели мощный кадровый потенциал, хорошо развитую материально-техническую базу, обладали высокими медицинскими технологиями, другие — элементы первичной медицинской помощи. Соответственно первые сейчас находятся на вершине медицинской пирамиды с хорошей перспективой существования и совершенствования, вторые — на скудном бюджетном финансировании и средствах обязательного медицинского страхования, что не позволяет быть этим учреждениям конкурентоспособными на рынке медицинских услуг.

Подобная ситуация характерна и для медико-санитарных частей (далее — МСЧ), оказывающих медицинскую помощь работникам промышленных предприятий, в том числе работающим в особо вредных условиях труда.

Наша МСЧ с 1986 года оказывает медицинскую помощь работникам четырех промышленных предприятий и работает в системе обязательного медицинского страхования более десяти лет. МСЧ является многопрофильным амбулаторно-поликлиническим учреждением с мощностью 1250 посещений в смену, имеющая современное лечебно-диагностическое оборудование и обладающая высоким кадровым потенциалом.

До переходного периода к рыночным отношениям финансирование МСЧ осуществлялось из средств федерального бюджета в основном ст.ст. 1 и 2 и частично ст.ст. 9 и 10. В соответствии с Постановлением Правительства СССР из средств обслуживаемых предприятий осуществлялось полное содержание МСЧ, в том числе проводились: капитальный ремонт и строительство, оплата коммунальных услуг, оснащение и эксплуатация технологического и медицинского оборудования, приобретение санитарного автотранспорта; мебели, расходных материалов. Эти две составляющие финансирования МСЧ позволяли в полном объеме проводить лечебно-профилактические, санитарно-противоэпидемические мероприятия, а также осуществлять госпитализацию больных в медицинские учреждения и обеспечивать бесплатными лекарственными средствами лиц, имеющих льготы. Причем на долю предприятий приходилось 75-80% финансирования, а на бюджет — 20-25%.

С начала 90-х годов в силу известных обстоятельств произошло резкое ухудшение финансирования, и особенно из средств предприятий. Это привело к снижению качества медицинской помощи и ухудшению состояния материально-технического обеспечения. Необходимо было стабилизировать лечебно-диагностический процесс и, более того, поднять на новый более высокий уровень в условиях зарождающегося рынка медицинских услуг путем привлечения средств из различных источников.

Для создания конкурентоспособного медицинского учреждения и устойчивого его функционирования были определены стратегические задачи:

1. Обеспечить достаточный уровень финансирования.

2. Сохранить кадровый потенциал.

3. Взять на баланс МСЧ основные средства и в оперативное управление собственность (здание поликлиники).

В результате маркетингового изучения рынка медицинских услуг города и ближайшего региона определены источники финансирования, которые, на наш взгляд, смогли бы компенсировать потери средств, выделявшихся предприятиями. По-прежнему, основными источниками финансирования остались обслуживаемые предприятия (ОП), но введены новые схемы оплаты за медицинские услуги и определена стоимость прикрепления одного человека.

Другие источники финансирования:

• Бюджетное финансирование (Б)
• Обязательное медицинское страхование (ОМС)
• Добровольное медицинское страхование (ДМС)
• Прямые договоры с организациями (ПД)
• Платные медицинские услуги (ПУ)
• Хозрасчетная деятельность (ХД).

Были взяты средние показатели финансирования нашей МСЧ за три года. Причем размахи колебаний по годам в процентном отношении по этим источникам были незначительные, что можно с большей долей вероятности говорить как уже о стабилизации процесса финансирования.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│60% ┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │
<pre class="legal-pre">│    │ ┌───┐                                                │ │
│    │ │   │                                                │ │
│50% ├─┤   ├────────────────────────────────────────────────┤ │
│    │ │   │                                                │ │
│    │ │   │                                                │ │
│40% ├─┤   ├────────────────────────────────────────────────┤ │
│    │ │   │                                                │ │
│    │ │   │                                                │ │
│30% ├─┤   ├────────────────────────────────────────────────┤ │
│    │ │   │                                                │ │
│    │ │   │                                                │ │
│20% ├─┤   ├────────────────────────────────────────────────┤ │
│    │ │   │   ┌───┐                                        │ │
│    │ │   │   │   │   ┌───┐                                │ │
│10% ├─┤   ├───┤   ├───┤   ├───┬───┬────────────────────────┤ │
│    │ │   │   │   │   │   │   │   │   ┌───┐    <6>     <7> │ │
│    │ │<1>│   │<2>│   │<3>│   │<4>│   │<5>│   ┌───┐   ┌───┐│ │</pre>
│ 0% └─┴───┴─┬─┴───┴─┬─┴───┴─┬─┴───┴─┬─┴───┴─┬─┴───┴─┬─┴───┴┘ │
<pre class="legal-pre">│                                                             │
│    <1> ОП; <2> Б; <3> ОМС; <4> ПУ; <5> ДМС; <6> ПД; <7> ХД  │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────┘

Рис. 1. Удельный вес финансирования из различных источников

На рис. 1 видно, что по сравнению с доперестроечным периодом упала доля финансирования обслуживаемых предприятий с 80 до 55%, а бюджетного финансирования снизилась с 25 до 15%. Доля ОМС составила около 13% в смете расходов МСЧ. Эти три источника на сегодняшний день являются более или менее стабильными. 17% финансирования осуществляется за счет тех четырех источников, которые, в первую очередь, являются показателями конкурентоспособности нашей МСЧ на рынке медицинских услуг и, несомненно, будут иметь все более приоритетное направление в перспективе, так как численность прикрепленного контингента постоянно снижается и, значит, доля финансирования со стороны этих предприятий и бюджета будет неуклонно уменьшаться.

С учетом сложившейся многолетней конъюнктуры рынка были определены направления, которые будут наиболее значимы и перспективны как с точки зрения развития высоких технологий, так и с точки зрения привлечения внебюджетных средств. К ним мы отнесли:

• Рентгеновскую диагностику с рентгеновской компьютерной томографией (РД).
• Ультразвуковую диагностику (УЗД).
• Функциональную диагностику (ФД).
• Лабораторную диагностику, включая полимеразно-цепную реакцию и иммуноферментные исследования (ЛД).

Исходя из выделенных приоритетных направлений развития лечебно-диагностического процесса, была проведена модернизация материально-технической базы, расширен спектр диагностических исследований и увеличен объем современных методик. За последние три года были приобретены: спиральный рентгеновский компьютерный томограф, цифровые дентальный аппарат и флюорограф, система для иммуноферментного анализа и оборудование для проведения полимеразно-цепной реакции, два ультразвуковых многофункциональных диагностических аппарата.

Анализ полученных денежных средств от платных медицинских услуг и добровольного медицинского страхования показал, львиная доля пришлась на эти четыре диагностических метода и составила около 80%. Удельный вес этих диагностических методов в структуре поступления денежных средств представлен на рис. 2.

Рис. 2. Сравнительные показатели поступления денежных средств

---

<*> Не приводится.

Определяющими в финансировании из этих четырех источников были рентгеновская диагностика и лабораторная диагностика.

Таким образом, высокоинформативные и наукоемкие медицинские технологии в современных формирующихся рыночных отношениях являются главными факторами в поступлении внебюджетных финансовых средств и определяющими в формировании имиджа лечебно-профилактического учреждения.

Не менее важной стратегической задачей для МСЧ является: сохранение кадрового потенциала, повышение квалификации и переориентация на рельсы новых социальных и экономических отношений, изменения стереотипов мышления и поиска новых идеалов. Это особенно необходимо с учетом того, что вектор возрастного состава медицинских кадров резко сместился вправо из-за уменьшения притока молодых специалистов. Достаточно сказать, что укомплектованность врачами составляет 76,8%, а средними медицинскими работниками — 71,3%, чтобы понять актуальность этой проблемы.

Для решения этой стратегической задачи мы в течение пяти лет проводили целенаправленную комплексную кадровую политику, направленную на социальную защищенность, экономическое и правовое обеспечение, повышение квалификации медицинских кадров.

Неотъемлемой частью для сохранения кадрового потенциала, его совершенствования с учетом сегодняшних реалий является постоянное повышение квалификации с использованием различных форм и методов.

Наряду с традиционными формами учебы на факультетах усовершенствования все чаще проводятся выездные сертификационные циклы и тематические лекции в МСЧ, «Круглые столы» по важнейшим разделам медицины с участием ученых, разборы сложных случаев течения и лечения отдельных заболеваний. Эти формы повышения квалификации позволяют значительно увеличить количество слушателей.

Ранее из-за финансовых трудностей были лимиты на проведение аттестации по присвоению квалификационной категории, сейчас эти вопросы нами успешно решены и все желающие без ограничения вправе аттестоваться, что привело к увеличению числа медицинских работников, имеющих квалификационные категории, до 60%.

Кроме того, направление средств в возрастающих объемах на такой важный раздел, как повышение квалификации, позволило нам до 98% поднять планку усовершенствования медицинских кадров один раз в пять лет (рис. 3).

Рис. 3. Рост затрат на повышение квалификации (тыс. руб.)

---

<*> Не приводится.

Не менее значимым, а возможно, более существенным для нас в решении кадровых вопросов была необходимость повышения заработной платы путем применения экономических стимулов. Привлекая дополнительные источники финансирования и используя новые формы хозяйственного механизма нам удалось увеличить заработную плату в 2,5-3,5 раза.

Решая социальные и оздоровительные потребности работников МСЧ, нам удалось получить определенные льготы в жилищном строительстве, санаторно-курортном лечении, получении мест в детских дошкольных учреждениях, заключая договоры с предприятиями на строительство и используя их оздоровительные учреждения.

В результате успешного проведения в жизнь перечисленных мероприятий нам удалось стабилизировать и укрепить кадровый состав, что подтверждается таким показателем, как текучесть кадров (рис. 4.).

3,00% 2,00% 1,00% 0,00%

1999 г. 2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г.

                Рис. 4. Текучесть кадров

Мы выделили третью стратегическую задачу, которая, на наш взгляд, играет немаловажную роль в управлении материально-технической базой и совершенствовании хозяйственного механизма. Вполне понятно, что балансовая принадлежность основных средств позволяет руководителю медицинским учреждением своевременно и оперативно проводить тактические решения по развитию лечебно-диагностического процесса, техническому обслуживанию медицинского оборудования и его замены, а также придает психологическую устойчивость как собственника.

В начале 90-х годов и до 2000 года основные, и особенно импортные, средства были на балансе головного предприятия, с которым нужно было согласовывать, а порой оно определяло, направленность их использования. У нас были определенные вопросы и некоторые ограничения на введение платных медицинских услуг не прикрепленному контингенту к МСЧ, из-за опасения со стороны предприятия, что будет быстрый износ высокотехнологического оборудования и нерациональное его использование, ухудшение медицинской помощи работникам предприятий.

В настоящее время за счет дополнительных финансовых источников мы сами приобретаем медицинскую и другую технику, что определяет и балансовую принадлежность; все имеющееся оборудование передано на наш баланс.

Более того, решение этой стратегической задачи позволило нам ввести ряд высокоинформативных диагностических исследований (определение инфекций, передаваемых половым путем, полимеразно-цепной реакцией, гормонов иммуноферментным анализом и др.) как дополнительные к согласованному набору медицинских услуг, в основном, в целях уменьшения затрат больных на эти исследования, введя частичную оплату только за реактивы самими работниками прикрепленных предприятий, так как ранее им приходилось обращаться в другие лечебно-профилактические учреждения, где стоимость этих исследований значительно выше.

В стадии рассмотрения вопрос о передачи в собственность здания поликлиники, которое сейчас находится в оперативном управлении МСЧ. Считаем, что передача нам в собственность здания позволит дополнительно привлечь инвестиции, так как появится возможность создания различных совместных проектов по внедрению новых технологий в лечебно-диагностический процесс, исходя из того, что такие предложения поступают и процедура заключения договора длительная.

Таким образом, решение трех представленных стратегических задач позволяет стабилизировать и улучшить финансирование МСЧ, сохранить кадровый потенциал и быть конкурентоспособным на рынке медицинских услуг.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кирбасова Н.П. Направления совершенствования систем планирования и финансирования медицинской помощи // Здравоохранение, 2004. № 3. С. 27-31.

2. Мыльникова И.С. Новые организационные формы в деятельности ЛПУ и проблемы их внедрения // Главный врач, 2002. № 6. С. 25-32.

3. Управление здравоохранением / Под редакцией члена-корреспондента РАМН проф. Кучеренко В.З. Учебное пособие. Москва, 2001.

---