Статья. «Страховая компания — новое звено в программе ДЛО»

(С.Грачева)

(«Фармацевтическое обозрение», 2005, № 3)

Программа дополнительного лекарственного обеспечения отдельных групп граждан (ДЛО) включила в традиционную цепочку льготник — врач — аптека — фармацевтическая организация новое звено — страховую компанию (СК). Кто-то воспринял это как должное, у некоторых участников рынка это вызвало негативную реакцию. Но на поверку оказывается, что большинство точно не знает, какую функцию должна выполнять СК в программе ДЛО. Об этом корреспондент «ФармОбоза» и побеседовала с Натальей Панасюк, заместителем генерального директора СК «МАКС», директором департамента страхования лекарственного обеспечения.

КАЖДЫЙ ЛЬГОТНИК НА УЧЕТЕ

Основное отличие программы ДЛО 2005 года от всех предыдущих в том, что денежные ресурсы не отвлекаются на закупку ЛС. Сегодня закупку и поставку льготных ЛС осуществляют фарморганизации, и им за это никто не платит. Государство оплачивает только счет на отпущенные ЛС, выставленный аптекой, правильность и обоснованность которого подтверждена СК. Все остальные ЛС, не реализованные аптекой или отпущенные по неправильным рецептам, относятся к рискам фармкомпаний, которые они добровольно берут на себя.

Основная проблема, по мнению Натальи Панасюк, в том, что до января 2005 года в большинстве регионов отсутствовал персонифицированный учет отпуска ЛС. По этой причине нельзя сформировать заявку на поставку лекарств, адекватную потребности. «В тех регионах, где не было практики персонифицированного учета, сформировать заявку очень сложно, — рассказывает Наталья Панасюк. — Поэтому сейчас заявки составляются исходя из прогнозируемой потребности.»

Иногда эти показатели совпадают с реальными запросами пациентов, иногда они резко отличаются от того, что требуется на самом деле. Получается, что только 30-40 процентов из поставленных по заказу в аптеку ЛС востребованы. И эта проблема еще будет возникать. Адекватную заявку в настоящее время можно сделать процентов на 60, да и то по массовым препаратам для лечения основных заболеваний».

СТУДЕНЧЕСКИЙ МИНИМУМ

Технологически процесс начинается с врача. Именно врач рассматривается как основной носитель бюджетных средств, потому что он не просто выписывает рецепт на ЛС, а выписывает счет на оплату государству, то есть является распределителем средств федерального или регионального бюджета. От того, насколько правильно он распорядится этими средствами, зависит весь механизм ДЛО.

Роль страховой компании — экспертиза всего процесса: назначение и выписка ЛС врачом в ЛПУ, отпуск и регистрация ЛС в аптеке, проверка счетов на отпущенные ЛС. Функция СК — вовремя отследить возможные недоработки и сбои проведением экспертизы на каждом этапе работы программы. «Если будут нарушены основные правила, — говорит Наталья Панасюк, — финансовые риски должны взять на себя СК. Когда все делается правильно, а денег все равно не хватает, тогда и приходит на помощь страхование».

Медико-экономическая экспертиза, которую проводят СК, процесс длительный и кропотливый, требующий больших человеческих ресурсов. Если говорить в общих чертах, то он сводится к проверке документации. Но это только самое поверхностное представление. В той части, которая касается непосредственно назначения и выписки рецепта, тщательно проверяется обоснованность назначения именно такого препарата, его дозировки, времени, на которое ЛС выписано (это важно для того, чтобы избежать накопления ЛС у пациента сверх нормы). Конечно, процесс это трудоемкий и требующий профессиональных знаний, поэтому ЛПУ подписывает со СК договор о возможности проведения совместной экспертизы. Наталья Панасюк уверена, что ЛС может выписать только специалист, который имеет представление о проведении лечения теми или иными препаратами. «Это в первую очередь относится к онкологии, эндокринологии, гематологии, — говорит она. — Побочные эффекты некоторых ЛС таковы, что если они будут неправильно назначены (доза и количество), то принесут существенный вред здоровью самого пациента, вплоть до летального исхода. И мы с этим уже сталкивались».

Большую озабоченность СК вызывает тот факт, что врачи отвыкли правильно выписывать рецепты, фиксируется масса нарушений при заполнении. Например, некоторые препараты выписываются на русском языке, те, что записаны в рецепте на латыни, иногда идут без указания дозировки. Правилам заполнения рецептов учат всех студентов медицинских вузов, и придумали их не тогда, когда разработали новый бланк рецепта. Эти правила существовали всегда, только о них забыли. Потому что не хватает врачей, потому что у них большая нагрузка и маленькая зарплата. К тому же отсутствовал контроль за правильностью выписки рецепта, так как расчет по ЛС производился не по тому объему, который фактически был отпущен, а по накладной: товар закупили, привезли в аптеку, а сколько его отпустили, никто не отслеживал. Теперь этим занимаются СК и уполномоченные фарморганизации.

ТОТАЛЬНЫЕ ПРОВЕРКИ

В действительности страховая компания экспертирует не рецепты, по которым были отпущены ЛС. Экспертиза по критериям, установленным нормативными документами, проводится на основании агрегированных или накопительных лицевых счетов застрахованных лиц. Отчеты составляются аптеками, причем Наталья Панасюк не делит аптеку на пункт отпуска и на поставщика, для СК это единый субъект. Поскольку по договорам с фарморганизациями установлен порядок расчета, предполагающий авансовый расчет, то есть возможность провести экспертизу за любой промежуток времени в течение всего финансового года. Пункт отпуска тоже наделяется определенными контролирующими функциями.

Проверка начинается с момента обращения льготника в аптеку. Проверяется, относится ли он к льготной категории, входит ли выписанное ему ЛС в разрешенный перечень. Все данные рецепта заносятся в компьютер. Одновременно с этим осуществляется контроль за деятельностью самой аптеки: какое количество медикаментов она отпускает одномоментно в одни руки, нет ли дублированных рецептов (не повторяются ли их серия и номер), то есть учитывается все то, что прописано в приказе Минздрава № 328 «О рациональном назначении ЛС, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациями)». Первый экземпляр рецепта остается в аптеке, второй возвращается в медучреждение, которое его выписало. По истечении отчетного периода (месяца) в аптеке проверяется, какие данные были введены в программу при обслуживании рецепта, на отпущенные ЛС формируются счета и предоставляются в СК. В счет входят:

• приложение по категориям льготности;
• реестр рецептов;
• реестр медикаментов;
• персонифицированный реестр рецептов по ЛПУ.

Последний реестр рецептов по ЛПУ должен быть заверен подписью и печатью главного врача данного ЛПУ как подтверждение того, что все указанные в отчете рецепты действительно выписаны в его лечебном учреждении. В СК сдаются еще и электронные базы счетов. Техническая экспертиза проводится по следующим критериям:

• отпуск ЛС ранее даты начала действия Договора страхования лекарственного обеспечения;
• отпуск ЛС по рецептам с истекшим сроком действия;
• отпуск ЛС по рецептам с реквизитами, не соответствующими утвержденной форме рецепта;
• отпуск ЛС по рецептам, объявленных недействительными по данным органов управления здравоохранения и фармации;
• отпуск ЛС по рецептам ЛПУ, не включенных в утвержденный Перечень;
• отпуск ЛС по рецептам, не содержащим реквизиты СНИЛСа и полиса ОМС или не соответствующим реквизитам, указанным в реестре застрахованных лиц;
• отпуск ЛС по рецептам с реквизитами СНИЛСа и полиса ОМС либо другого документа, подтверждающего право на льготы, объявленным недействительными по данным органов социальной защиты, управления здравоохранения, страховой организации;
• отпуск ЛС по рецептам, маркированным кодами льготных категорий, не соответствующими утвержденным или не включенными в Договор страхования;
• отпуск ЛС, не включенных в Программу страхования (утвержденные Перечни лекарственных средств);
• отпуск ЛС по рецептам с дублированными реквизитами;
• отпуск ЛС, стоимость которых превышает утвержденный уровень отпускных цен и т.п.

«БАЛАНС ВАШЕГО СЧЕТА РАВЕН...»

Особое внимание уделяется лицевому счету льготника. В лицевом счете указаны: серия пенсионного дела; категория льготы; код ЛПУ; Ф.И.О. врача; диагноз; дата выписки и отпуска ЛС, серия и номер рецепта; препарат; его доза, цена; полная стоимость и сумма возмещения. «Деньги на лицевом счете пациента кончиться не могут, — заверила Наталья Панасюк. — Существует понятие фиксированного взноса на одного человека. Эта сумма четко определена, и она достаточна для того, чтобы удовлетворить потребности для необходимого и адекватного лечения любого заболевания. Сейчас подушевой норматив даже пересмотрен в сторону уменьшения, потому что денежных средств более или менее достаточно. Да, в первые месяцы работы программы ДЛО были высокие затраты. Это объяснялось тем, что врачи еще только входили в курс дела, перестраивались на новые технологии лечения». Как бы там ни было, реальных денег в этом процессе все равно нет. Они появляются только тогда, когда появляется выставленный и проинспектированный счет за отпущенные ЛС. Все счета, которые циркулируют в этой системе, это своеобразные электронные, виртуальные деньги.

СК активно участвуют в процессе формирования специальных справочников. Справочники — льготников, ЛПУ, ЛС, врачей, которые имеют право выписывать льготные рецепты, — постоянно корректируются. Особое затруднение возникает с пациентами — проблема в том, что раньше льготников никто не считал. Формирование и ведение реестра застрахованных лиц ведется для:

• обеспечения персонифицированного учета отпуска ЛС;
• контроля адресности предоставления лекарственной помощи;
• контроля целевого использования средств.

Что это дает? Это реальная возможность:

• обновления реестра, реквизитов застрахованных и т.д.;
• актуализации реестра на любой момент времени;
• получения статистической информации по заданным параметрам (в разрезе территорий, категорий, групп и т.д.);
• создания электронных копий реестров и их экспорта в заданные форматы (для ФОМС и т.д.).

Но пока программа ДЛО и ее механизм не совсем отработаны. Нет необходимой четкости, зачастую нарушается установленный порядок. Рассказывает Наталья Панасюк: «У нас был случай, когда аптеки заявили о 1500 рецептах, по которым отказана выдача ЛС. На деле их оказалось только 123. Произошло это потому, что аптека должна отказной рецепт зафиксировать в журнале и оставить у себя. В упомянутых случаях пациенты не оставляли рецепты в аптеке. Получалось, что в одной аптеке рецепт проходит как отказанный, а в другой получил обеспечение».

В ПРОЦЕССЕ СТАНОВЛЕНИЯ

Страховую компанию нельзя считать последней контролирующей инстанцией, надзирающим оком над всеми звеньями цепи. Работа самой СК находится под наблюдением ТФОМС и ФОМС. Сейчас в регионах идет тесная совместная работа федеральных и региональных СК и ФОМС. На вопрос, как СК распределили между собой регионы страны, Наталья Панасюк ответила, что произошло это естественным путем. Для каждого региона были определены дистрибьюторы ЛС. И уже фарморганизации привели в регионы тех страховщиков, которым они доверяют. В каких-то регионах московские компании уже давно имели свои представительства.

Специалисты сходятся во мнении, что сейчас еще идет отработка технологии. О полномасштабном функционировании программы, как задумано Правительством РФ, можно будет говорить только со второй половины 2005 года. «Когда будут отработаны нормальные принципы страхования, когда СК возьмут на себя все риски, — отметила Наталья Панасюк, — тогда и у СК появятся определенные денежные средства. Тем более что СК и так должны создавать резервы для перекрытия рисков. В этом механизме будут задействованы не только деньги государства, но и собственные средства СК». Согласно постановлению правительства, расходы СК, участвующих в программе ДЛО, составляют до 3 процентов от заявленной суммы. Основные траты СК на данный момент сводятся к созданию региональных представительств, а это включает в себя службу экспертов, материально-техническую базу, хорошо развитую инфраструктуру. На это уйдет 4-6 месяцев в тех регионах, в которых до этого льготная система обслуживания не была развита. Там же, где система ОМС достаточно хорошо технологически представлена и осуществляется персонифицированный учет предоставленной медицинской помощи и выписанных рецептов, процесс пойдет быстрее.

---