Статья. «Страхование профессиональной ответственности медицинских работников в Российской Федерации»

(С. К. Кушербаев)

(«Медицинское право», 2009, № 3)

СТРАХОВАНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

Страхование профессиональной ответственности медицинских работников (СПОМР) — актуальная проблема в здравоохранении Российской Федерации, что связано необходимостью правовой и социальной защиты пациентов и лиц, оказывающих медицинскую помощь на случай предъявления судебного иска пациентом.

Врачебные ошибки — основа дефекта оказания медицинской помощи прямых и косвенных причинно-следственных связей между действием (бездействием) и обусловливается вредом здоровью пациента различной степени тяжести. СПОМР позволит переложить все расходы на страховщика по возмещению ущерба, включая моральный вред и издержки на ведение дела в суде, а также является эффективным инструментом разрешению конфликтных ситуаций в досудебном порядке, не затронув профессиональную репутацию врача и лечебного учреждения.

Возмещаются следующие расходы: на уход, на лекарства, на лечение, на протезирование, на реабилитацию, на санаторно-курортное лечение; заработок из-за потери трудоспособности; выплаты в связи со смертью кормильца на погребение; компенсация морального вреда (ст. 1085 ГК РФ и Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28 апреля 1994 г. «О судебной практике по делам о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья»).

Страховой случай — причинение вреда здоровью пациента при установлении диагноза и лечении, смерть пациента в результате непреднамеренной ошибки страхователя (застрахованного лица) и другие варианты проявления страхового риска, если ошибка не связана с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей. Умышленное же причинение вреда (преступление), не являясь профессиональной ошибкой, не должно считаться страховым случаем. Однако согласно ст. 963 ГК РФ страховщик не освобождается от выплаты страхового возмещения, если вред причинен по вине ответственного за него лица. При наступлении страхового случая возникает обязанность страховщика произвести выплату страхового возмещения третьим лицам, которым был причинен вред (выгодоприобретателям). Несколько убытков, наступивших по одной и той же причине, рассматриваются как один страховой случай. Договор страхования заключается на один год.

Страховая сумма — страховщик обязуется выплатить страховое возмещение (ст. 947 ГК РФ) по взаимному соглашению страхователя и страховщика, предельная сумма страховых выплат третьим лицам по отдельным страховым рискам — лимит ответственности «страховая сумма».

Страховая премия (взнос) — плата за страхование, которую страхователь обязан уплатить страховщику в порядке и в сроки, установленные договором страхования (ст. 954 ГК РФ). Она рассчитывается с учетом вероятности наступления страхового случая — причинения вреда жизни и здоровью пациента, в зависимости от перечня рисков, от стажа и опыта работы, наличия франшизы (невозмещаемой части ущерба), квалификации персонала, профессии специалиста она колеблется в пределах 2 — 6%. Страховая премия может уплачиваться единовременным платежом или в рассрочку.

Страхованием профессиональной ответственности медработников не могут пользоваться медицинские учреждения, находящиеся на бюджетном финансировании, за неимением средств, договоры заключают лишь хозрасчетные медицинские учреждения, частнопрактикующие врачи или учреждения, находящиеся на бюджетном финансировании, но имеющие хозрасчетные подразделения — из чистой прибыли после уплаты налога на прибыль. С целью поощрения развития страхования целесообразно исключить из налогооблагаемой базы суммы соответствующих страховых взносов, о чем положительно свидетельствует зарубежный опыт.

На рынке появляются предложения по коррекции фигуры и других косметических услуг, после оказания которых велика вероятность осложнений для здоровья. Это касается страхования частных предпринимателей — физического лица, а юридические лица, не обладающие профессией, не вправе застраховать свою гражданскую ответственность перед третьими лицами за вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Число претензий пациентов за компенсацией в медицинское учреждения возросло за последнее пять лет в 25 раз, и в большинстве прецеденты урегулированы в досудебном порядке, в меньшинстве — в судебном порядке. По соглашению сторон привлеченной дополнительной независимой экспертизой устанавливается факт виновности или невиновности врача, а в случае обоснованности претензии определяется денежная сумма, подлежащая выплате потерпевшему в течение 5 банковских дней, в противном случае потерпевшему рекомендуется обратиться с иском в суд.

Исключение из объема страховой ответственности — не возмещается ущерб, причиненный третьим лицам в результате действий страхователя, связанных с оказанием медицинской помощи в нерабочее время; действий в состоянии алкогольного, наркотического и токсического опьянения; во время ликвидации последствий аварий и катастроф; в связи с отсутствием необходимых лекарственных средств, приборов и инструментов и т.д.

В настоящее время не разработана правовая база, регламентирующая государственную страховую защиту пациентов и профессиональную ответственность медицинских работников, и положение потребителя медицинских услуг остается уязвимым, это лишний раз подчеркивает необходимость поощрения государством страхования профессиональной ответственности медицинских работников.

В Государственной Думе лежит проект закона «Об обязательном страховании ответственности медицинских работников», но возможностью финансирования расходов на такое страхование медицинских учреждений бюджет не располагает.

В соответствии с ГК РФ вред, причиненный частнопрактикующим врачом, ложится на него самого, а за ошибки врача, работающего по найму в бюджетном лечебном медицинском учреждении, государство оплачивает все расходы возмещения ущерба, а затем имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения.

Медицинские работники участвуют в рыночных отношениях наряду с другими гражданами и поэтому должны иметь возможность для защиты своих прав и профессиональной репутации, это особенно важно, поскольку: все более усложняются технологии обследования и лечения больных; растет уровень знания пациентами своих прав; иски о возмещении ущерба, которые предъявляют им пациенты или их родственники, как правило, во много раз превышают не только месячную, но и годовую заработную плату медицинских работников.

В отличие от Запада, где суды могут назначать астрономические суммы (миллионы долларов) по возмещению вреда, у нас при определении размера причиненного ущерба в расчет принимается утраченный потерпевшим заработок (доход), а также дополнительно понесенные расходы на лечение, приобретение лекарств, протезирование. Где нам в России взять такие суммы? Однако профессиональные преступления медицинских работников связаны с лишением свободы, а страховой полис хотя «может дать гарантию от всего», но в данном случае не защитит.

Обладатели полиса добровольного медицинского страхования (LVC) населения смогут получать лечение как в государственных, так и в частных лечебных организациях. Страховые компании подобного типа в западной Европе называют больничными кассами. Они специализируются только на услугах медицинского страхования и в этом качестве имеют существенные налоговые льготы и прочие преференции, так как государство заинтересовано в выполняемой ими социальной функции. Больничная касса не только оплачивает расходы своего члена, но и контролирует объем и качество оказываемых ему услуг. Она же берет на себя и судебные расходы в случае конфликта, в котором усматривается вина врача или медицинского учреждения. Это дисциплинирует врачей и больницы, ибо судиться с организацией куда неприятнее, нежели с частным лицом. Поэтому салфетки и хирургические инструменты зашивают несравненно реже у оперируемого в Западной Европе, чем в странах СНГ.

Западная медицина имеет характер независимый коммерческий страховой и частный, преимущества связаны с лучшим материальным обеспечением, но это уже преимущества не системы здравоохранения, а европейского общества в целом, а недостатком является бездарная организация в сфере лекарственного обеспечения. Без рецепта тут ничего не купишь, чем и пользуются врачи, заинтересованные в увеличении числа оплачиваемых больничной кассой посещений.

В муниципальной системе очень дорогая услуга приходится на частные клиники, в связи с чем иски из-за некачественного лечения, «преступной небрежности врача», могут быть очень велики. Один удовлетворенный судебный иск может разорить врача и поставить крест на его дальнейшей профессиональной карьере. Выходом из этого положения может быть создание фондов взаимного страхования, но из данного фонда компенсируют расходы по искам весьма избирательно и не в полном объеме. Возможно страхование профессиональной ответственности в страховых организациях. Эта форма защиты врачей хотя и может обходиться несколько дороже, чем, например, взносы в общества взаимного страхования, но является основной во всем мире.

Международные системы страхования ответственности медицинских работников появляются в результате халатности, ошибок, медицинского ухода (использования новых и сложных технологий, недостатка соответствующего оборудования), но не все повреждения получают компенсацию.

Существует две основные системы страхования ответственности медработников развитыми странами в мире:

• система деликтной ответственности, принятая в США, — это система гражданского суда, которая определяет компенсацию за халатность. Деликтный закон служит правовой основой для людей, которые стремятся получить компенсацию за неблагоприятный исход, вызванный халатным действием других сторон. Когда суд признает на основе экспертизы факт халатности, закон предлагает пациенту возмещение в судебном порядке за определенный вред здоровью. При деликтной ответственности имеются два вида полисов страхования ответственности: профессиональная ответственность на основе наступления страхового случая и на основе риска;
• система страхования ответственности вреда без вины страхователя (СОВБВС) — принята странами — участницами Организации экономического сотрудничества и развития (Швеция, Финляндия, Новая Зеландия, Квебек в Канаде, и Австралия), где пациент без доказательства вины халатности медицинского поставщика услуг имел легкий доступ получить компенсацию за ущерб здоровью. Швеция создала интегрированную схему социального страхования — от неблагоприятного вреда от лечения, потери заработной платы из-за болезни и профессиональных заболеваний, фармацевтическое страхование. Существует страхование компенсации пострадавшим (СКП) — вред без доказательства вины поставщика медицинских услуг от повреждений, полученных в государственных больницах и клиниках, учреждениях, управляемых советами графств, и у всех частных врачей, дантистов. СОВБВС разработана для предоставления компенсации и не направлена на предупреждение халатности. Опыт показывает, что, поскольку система не ставит целью найти виновного, врачи стали более открытыми в предоставлении информации относительно того, что стало причиной ущерба, когда компенсация выплачивалась только на основе халатного отношения;
• система деликтной ответственности и система СОВБВС имеют одинаковую цель — выплата компенсации жертвам вреда и удерживание от некачественного ухода.

Медицинские работники приобретают полисы страхования от исков по медицинской халатности и возмещению ущерба, при наступлении страхового случая, выплачиваемого по решению суда в денежной форме. Сумма страховых взносов, выплаченных врачами, зависит от различных факторов: место работы, возраст, пол, специальность, опыт работы и посещение учебных семинаров по управлению риском.

Причиной ненадлежащего качества оказания медицинских услуг являются: правовой вакуум в сфере оказания медицинских услуг, не проводится анализ причин, способствующих ненадлежащему оказанию медицинских услуг, отсутствие системы страхования профессиональной ответственности медицинских работников, незнание прав пациента, дефицит финансирования, несоблюдение деонтологических принципов.

Опытные и дорогостоящие специалисты в медицине также совершают ошибки своей профессиональной деятельности, цена таких ошибок слишком велика — на карту ставится даже жизнь человека, репутация медицинского работника и дальнейшее существование самого бизнеса. Страхование профессиональной ответственности медицинских работников как признанный инструмент во всем мире может облегчить тяжесть трагических последствий, с его помощью клиенты получают дополнительную гарантию в возмещении причиненного им вреда, а сами профессионалы — конкурентные преимущества и определенную уверенность в устойчивости своего бизнеса.

В России зарождается вид договора страхования гражданской ответственности профессиональных правонарушений медицинских работников. Оформляется риск ответственности самого страхователя, частнопрактикующего медицинского работника или лица (застрахованного лица), являющегося работником страхователя (медицинского учреждения), если медицинское учреждение имеет право требовать в соответствии с трудовым контрактом (договором) компенсации расходов, которые возникли в связи с удовлетворением иска пострадавшего пациента. В США врачи ежемесячно отчисляют 6% дохода (в Англии — 2%) на страхование на случай наступления профессионального правонарушения.

К иллюстрации успешной деятельности некоторых страховых компаний профессиональной ответственности врачей и медицинских работников в России:

• «Ингосстрах» > Юридическим лицам > Физическим лицам > Страхование путешествующих > Страхование на время поездки за границу > Страхование медицинских расходов > Страхование профессиональной ответственности врачей и медицинских работников. Отправляясь в путешествие за рубеж, необходимо заранее позаботиться о страховой защите и приобрести полис страхования медицинских расходов. Страховой полис покрывает следующие медицинские расходы: на лечение экстренных заболеваний или травм, а также необходимые при этом медикаменты, выписанные врачом; медико-транспортные расходы; расходы по посмертной репатриации. Страхование выезжающих за рубеж, страхование туристов и путешествующих, страховка для Шенгена — новшество в современной сфере услуг ДМС. Финальная стоимость страхования путешественников зависит от многих факторов, таких как продолжительность поездки, суммы страхового покрытия, возраста туристов, наличия дополнительных рисков и т.д.
• «Московская страховая компания» — открытое акционерное общество «Стоматологическая ассоциация России» с уставным капиталом 40 млн. долларов (49% акций приобрел Банк Москвы с сохранением контрольного пакета в размере 51% за правительством Москвы), разработка более 20 городских программ страхования и, в частности, программы страхования ответственности медицинских работников, которая была представлена в Комитет здравоохранения. Кроме всех форм страхования включены в программу страхование от заболевания смертельно опасными болезнями (в том числе почти ставшими для стоматологов «профессиональными» заболеваниями вирусным гепатитом «B» и «C», а также ВИЧ и СПИД);
• Страховая компания «РОСНО» имеет большой опыт в области страхования профессиональной ответственности высококвалифицированных медицинских работников, тем самим страховой полис обеспечивает свою финансовую устойчивость, надежность и платежеспособность, престиж медицинского учреждения — это главный фактор доверия клиентов. Страховое возмещение будет выплачено в течение 10 дней после вынесения решения суда или предоставления в РОСНО всех необходимых документов, а также имеет возможность оплатить расходы на адвоката и проведение экспертизы. Средняя страховая сумма на одного медицинского работника находится в рамках 300000 — 1500000 рублей, при этом полис обойдется в 100 долларов на год страхования. РОСНО предлагает также заключить договор с расширенным сроком покрытия на один год.

Страховая компания «РОСНО» разработала инновационный продукт «Международное медицинское страхование», который не имеет аналогов на российском рынке, позволяет застрахованному получать медицинскую помощь от диагностики заболевания до сложнейших операций в любой стране мира. В данный список входят онкологические заболевания, гепатит, туберкулез, сахарный диабет, профессиональные болезни, родовспоможение, реабилитационно-восстановительное лечение, проведение гемодиализа, медицинская помощь при ВИЧ-заболевании, трансплантация органов.

Почему вовремя не заключаются договоры страхования в России? По российской традиции ответ таков: у нас крестятся, только когда грянет гром. Мораль — не надо ждать случая, когда наступит несчастье, и после этого идти в страховую компанию, она вам не компенсирует то, что не было вовремя застраховано.

1. Кагаловская Т., Солощева С.А., Лысенкова М.В., Бендз С.Ю. ОАО «Страховой дом „Медстрах“ // Финансы. 2003. № 10.»

2. Крестьянинова О. Зарубежный и российский опыт развития медицинского страхования // Управленческое консультирование. 2003. № 2.

3. Сергеев Ю.Д., Канунникова Л.В. Ненадлежащее оказание медицинских услуг и факторы риска его возникновения // Медицинское право. 2007. № 4.

Подписано в печать

29.06.2009

---