---
title: "Статья. \"Стимулирующие системы оплаты труда в общих врачебных практиках\""
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/statya-stimuliruyuschie-sistemy-oplaty-truda-v"
---
## Статья. "Стимулирующие системы оплаты труда в общих врачебных практиках"
# Статья. "Стимулирующие системы оплаты труда в общих врачебных практиках"
(Т.С.Байрамукова)
("Главный врач", 2003, N 3)
"Главный врач", 2003, N 3
**СТИМУЛИРУЮЩИЕ СИСТЕМЫ ОПЛАТЫ ТРУДА В ОБЩИХ**
**ВРАЧЕБНЫХ ПРАКТИКАХ**
Амбулаторно-поликлиническая помощь является самым массовым видом помощи, к которой обращается подавляющая часть населения, начиная и, как правило, заканчивая здесь большинство своих лечебно-диагностических маршрутов. Основой амбулаторно-поликлинической помощи является первичная медико-санитарная помощь (ПМСП).
С внедрением в систему ПМСП общей врачебной практики (ОВП) повышается ее эффективность, так как появляется возможность обеспечения этим звеном до 50-60% всего объема амбулаторно-поликлинической помощи. Проведенные на ряде территорий РФ организационные эксперименты по внедрению службы врача общей практики (семейного врача) показали, что первичная медицинская помощь восприимчива к новым формам организации. Пациенты отмечают большую удовлетворенность работой врачей общей практики по сравнению с участковыми врачами в связи с тем, что уменьшается число направлений на консультации к другим врачам (до 57%), уменьшается число обследований (30%), повышается внимание к пациенту. В результате внедрения врача общей практики (семейного врача) в работу первичного звена здравоохранения количество вызовов на станции скорой медицинской помощи уменьшается от 23 до 30%. В поликлиниках, где работают врачи общей практики (семейные врачи), активнее развиваются стационарозамещающие виды медицинской помощи, а в сельских участковых больницах - койки сестринского ухода.
Но внедрение службы врача общей практики (семейного врача) в значительной степени тормозится из-за отсутствия механизмов реализации и единых подходов в области реформирования медико-санитарной помощи, в частности, адекватной системы оплаты деятельности ОВП.
Размер заработной платы общей врачебной практики, по нашему мнению, должен формироваться в соответствии с должностными окладами, повышениями, доплатами, надбавками, предусмотренным положением об оплате труда работников здравоохранения РФ, включая премии и выплаты стимулирующего характера, отражающие количественные и качественные показатели работы. Источником премирования может являться фонд оплаты труда, фонд заработной платы, фонд материального поощрения, создаваемого за счет всех источников, в том числе за счет прибыли от оказания платных медицинских услуг.
Оплата труда специалистов общей врачебной практики на этапе организационного эксперимента должна осуществляться в соответствии с тарифами за фактически выполненные услуги. Контролировать лечебно-профилактическую деятельность ОВП можно с помощью статистического учета: при заполнении статистического талона (форма N 025-2/у) необходимо отметить случай обслуживания (первичный или повторный в поликлинике или на дому), характер, цель обслуживания, диагноз, код сложности приема по группам заболевания, а также все манипуляции и процедуры (в соответствии с тарификатором услуг), произведенные службой ОВП. Таким образом, на начальном этапе организационного эксперимента будет получена объективная информация о реальной нагрузке ОВП, объемах медицинской помощи и соответствии персонала ОВП квалификационным требованиям. К достоинствам данного способа оплаты амбулаторной помощи относятся:
- заинтересованность ОВП в оказании оптимального объема медицинской помощи и обеспечения качества - стимулирование увеличения объема услуг каждому пациенту;
- рациональное использование и контроль за потреблением ресурсов - предоставление детальной информации об объеме и структуре затрат ОВП;
- формирование экономического интереса медицинских работников - прямая зависимость дохода от объема деятельности.
К недостаткам можно отнести отсутствие стимулов к оказанию оптимального объема медицинской помощи и обеспечения качества: недостаточность профилактической направленности в работе, трудности планирования общего объема расходов в работе. Данный метод оплаты представляет широкие возможности для отбора в качестве партнера звеньев амбулаторной помощи, работающих наиболее эффективно и учитывающих экономические интересы страховщика, а также может применяться как метод, дополняющий основной способ оплаты услуг. Весьма эффективными будут методы стимулирования, когда размер дополнительного вознаграждения будет соответствовать конечным результатам деятельности.
В дальнейшем, по мере совершенствования системы взаиморасчетов звена ПМСП с другими звеньями амбулаторной помощи, системы контроля качества медицинской помощи, системы штрафных санкций, потенциально эффективной представляется модель финансирования амбулаторных учреждений по подушевому принципу на одного прикрепившегося с учетом полово-возрастной структуры. Среднедушевая оплата ставит своей целью сделать основной упор на профилактическую работу и по возможности отойти от ориентации на оценку работы ПМСП от объема посещений, предполагая, что связь с объемами должна обеспечиваться через количество обслуживаемого приписного населения.
С целью создания стимулов к расширению сферы и объемов деятельности медицинского персонала ОВП кафедрой семейной медицины ФППО ММА им. И.М.Сеченова предлагаются следующие повышающие коэффициенты к тарифной ставке, предусмотренной по ETC.
| N | Условия установления коэффициентов | Размеры повышающих коэффициентов |
| --- | --- | --- |
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | За работу в ночное время (оказание экстренной и неотложной медицинской помощи) за каждый час работы в ночное время | 2 |
| 2 | За рабочие дни с разделением смены на части (с перерывом в работе свыше двух часов) за фактическое число отработанных дней | 1,5 |
| 3 | В связи с опасными для здоровья условиями труда в зависимости от фактического числа прикрепленных больных СПИДом, ВИЧ-инфицированных, туберкулезных и психически больных | 1,6 |
| 4 | За оказание медицинской помощи по педиатрии | 1,9 |
| 5 | За оказание медицинской помощи по акушерству и гинекологии | 1,25 |
| 6 | За оказание медицинской помощи по офтальмологии | 1,09 |
| 7 | За оказание медицинской помощи по оториноларингологии | 1,08 |
| 8 | За оказание медицинской помощи по дерматологии | 1,09 |
| 9 | За оказание медицинской помощи по неврологии | 1,08 |
| 10 | За оказание медицинской помощи по фтизиатрии | 1,08 |
| 11 | За оказание медицинской помощи по хирургии | 1,06 |
| 12 | За оказание медицинской помощи по психиатрии | 1,06 |
| 13 | За оказание медицинской помощи по стоматологии | 1,04 |
| 14 | За оказание медицинской помощи по инфекционным болезням | 1,03 |
| 15 | За оказание медицинской помощи по онкологии | 1,02 |
Нам представляется возможным и введение понижающих коэффициентов: за прием ВОП пациентов терапевтического профиля (0,8). Это будет справедливо по отношению к коллегам-терапевтам, так как при обслуживании пациентов терапевтического профиля условные единицы трудозатрат будут одинаковы.
Система оценки объема, качества и эффективности медицинской помощи строится на основе подхода, основанного на учете конечных результатов, она включает набор унифицированных показателей, имеющих количественное выражение, и обеспечивает возможность математической обработки полученных данных. Оценка качества медицинской помощи должна проводиться по общепринятой методике, быть индивидуальной и исходить из принципа оптимальной разумности, исходить из анализа информации, полученной в ходе обследования и лечения, учитывать вероятность ошибок лабораторно-диагностических исследований.
Для оценки объема деятельности ОВП используют действующие в настоящее время показатели (МКР - модель конечных результатов).
1) Характеристика объема деятельности ОВП:
- среднее число посещений на одного жителя;
- среднее число законченных случаев на одно лицо;
- среднее число посещений на один случай поликлинического обслуживания;
- функция врачебной должности;
- структура законченных случаев по цели визита (лечебно-диагностическое, консультативное, профилактическое, диспансеризация, медико-социальное);
- структура посещений (лечебно-диагностическое, консультативное, профилактическое, диспансеризация, медико-социальное);
- удельный вес больных, направленных ВОП на консультации к специалистам;
- число посещений специалистов на 1000 населения ВОП;
- частота направлений больных на обследование и лечение (лабораторно-инструментальные, ФТО) на один случай поликлинического обслуживания;
- уровень госпитализации на 1000 жителей ОВП всего и по отдельным специальностям (терапевтическое, кардиологическое, неврологическое, инспекционное и др. отделения);
- уровень госпитализации в дневные стационары;
- удельный вес госпитализированных в плановом порядке и по скорой медицинской помощи в процентах к числу всех госпитализированных с ОВП.
2) Показатели здоровья населения:
- болезненность на 1000 населения;
- заболеваемость (впервые выявленная в данном году) на 1000 населения;
- заболеваемость с временной утратой трудоспособности на 100 работающих, число случаев и дней нетрудоспособности;
- средняя продолжительность одного случая нетрудоспособности;
- частота первичного выхода на инвалидность на 10000 населения;
- удельный вес инвалидов с утяжелением процесса в процентах к общему числу инвалидов;
- стабилизация групп (в процентах к числу состоящих на учете);
- реабилитация полная (в процентах к числу состоящих на учете);
- реабилитация частичная.
3) Качественные показатели:
- охват профилактическими осмотрами в процентах;
- охват диспансерным наблюдением от числа подлежащих в процентах;
- охват иммунопрофилактикой;
- полнота обследования на догоспитальном этапе;
- удельный вес выздоровевших в процентах к числу пролеченных больных ОВП;
- удельный вес больных без перемен в процентах к числу пролеченных;
- удельный вес больных с ухудшением;
- удельный вес больных, вышедших на инвалидность, в процентах к числу пролеченных;
- удельный вес умерших больных в процентах к числу пролеченных;
- обоснованность направлений больных на консультации и лечение к узким специалистам, число лиц направленных обоснованно в процентах к числу всех направленных ОВП на консультацию;
- своевременность направления больных на консультацию и лечение к узким специалистам (числитель - число лиц, направленных своевременно, знаменатель - общее число лиц, направленных ОВП на консультацию, вычисляется в процентах);
- обоснованность госпитализации (число лиц, направленных ОВП на госпитализацию обоснованно в процентах к числу всех госпитализированных ОВП);
- своевременность госпитализации (вычисляется аналогично предыдущему);
- своевременность диагностики (числитель - число лиц, которым диагноз поставлен своевременно, знаменатель - число пролеченных больных, вычисляется в процентах);
- своевременность лечения (вычисляется аналогично предыдущему);
- санация полости рта;
- выполнение стандарта лечения, в процентах к числу пролеченных ОВП больных;
- выполнение стандарта диагностики, в процентах к числу пролеченных ОВП больных;
- удельный вес случаев полного расхождения амбулаторного и клинического диагнозов в процентах к числу пролеченных в стационаре больных по направлению ОВП;
- удельный вес частичного расхождения диагнозов (вычисляется аналогично предыдущему);
- удельный вес умерших на дому, не наблюдавшихся врачом, в процентах к числу всех умерших на дому, прикрепленных к ОВП;
- удельный вес запущенных случаев туберкулеза в процентах к числу всех случаев впервые выявленных случаев заболевания туберкулезом у населения ОВП;
- удельный вес ИБС в процентах к числу всех впервые выявленных заболеваний системы кровообращения у населения ОВП;
- удельный вес инфаркта миокарда в процентах к числу заболеваний ИБС у населения ОВП;
- удельный вес запущенных случаев рака в процентах к числу всех новообразований, в том числе: видимых локализаций, скрытых локализаций;
- частота жалоб и предложений по работе ОВП на 1000 прикрепленного населения.
Система показателей для оценки качества и
эффективности медицинской помощи
Для разрабатываемых оценочных систем предлагаются следующие показатели:
1. Интегральный коэффициент эффективности (Ки) - обобщенный показатель, представляющий собой производное коэффициентов медицинской результативности, социальной удовлетворенности и соотношения затрат. Ки = Км х Кс х Кз.
2. Коэффициент медицинской результативности (Км) - отношение числа случаев с достигнутым результатом к общему числу оцениваемых случаев оказания медицинской помощи.
3. Коэффициент социальной удовлетворенности (Кс) - отношение числа случаев удовлетворенности потребителя к общему числу оцениваемых случаев оказания медицинской помощи.
4. Коэффициент соотношения затрат (Кз) - отношение нормативных затрат (тарифов) к фактически произведенным затратам на оцениваемые случаи оказания медицинской помощи.
5. Коэффициент качества (Кк) - отношение случаев полного соблюдения адекватных технологий к общему числу оцениваемых случаев оказания медицинской помощи.
6. Частные показатели структуры причин неправильного выбора технологии или их несоблюдения.
При оценке полученного показателя целесообразно производить его сопоставление с коэффициентом качества, что позволяет уточнить, связано ли снижение эффективности с низким качеством работы медицинского персонала или на него влияют другие объективные причины.
Для стимулирования развития ОВП приемлем вариант премирования по результатам вышеперечисленных количественных и качественных показателей, что позволит учитывать результативность, эффективность и качество труда.
Таким образом, существует ряд инструментов финансового менеджмента и возможностей для материального стимулирования ОВП, что, несомненно, приведет к улучшению оценочных показателей работы служб ПМСП и не будет выходить за рамки финансирования городской программы ОМС.
Результаты, полученные в ходе организационного эксперимента, позволят также дифференцированно подойти к вопросам о надтарифных выплатах к должностным окладам медицинских работников, занятых в ПМСП.