Статья. «Стимулирующие системы оплаты труда в общих врачебных практиках»

(Т. С. Байрамукова)

(«Главный врач», 2003, № 3)

СТИМУЛИРУЮЩИЕ СИСТЕМЫ ОПЛАТЫ ТРУДА В ОБЩИХ ВРАЧЕБНЫХ ПРАКТИКАХ

Амбулаторно-поликлиническая помощь является самым массовым видом помощи, к которой обращается подавляющая часть населения, начиная и, как правило, заканчивая здесь большинство своих лечебно-диагностических маршрутов. Основой амбулаторно-поликлинической помощи является первичная медико-санитарная помощь (ПМСП).

С внедрением в систему ПМСП общей врачебной практики (ОВП) повышается ее эффективность, так как появляется возможность обеспечения этим звеном до 50-60% всего объема амбулаторно-поликлинической помощи. Проведенные на ряде территорий РФ организационные эксперименты по внедрению службы врача общей практики (семейного врача) показали, что первичная медицинская помощь восприимчива к новым формам организации. Пациенты отмечают большую удовлетворенность работой врачей общей практики по сравнению с участковыми врачами в связи с тем, что уменьшается число направлений на консультации к другим врачам (до 57%), уменьшается число обследований (30%), повышается внимание к пациенту. В результате внедрения врача общей практики (семейного врача) в работу первичного звена здравоохранения количество вызовов на станции скорой медицинской помощи уменьшается от 23 до 30%. В поликлиниках, где работают врачи общей практики (семейные врачи), активнее развиваются стационарозамещающие виды медицинской помощи, а в сельских участковых больницах — койки сестринского ухода.

Но внедрение службы врача общей практики (семейного врача) в значительной степени тормозится из-за отсутствия механизмов реализации и единых подходов в области реформирования медико-санитарной помощи, в частности, адекватной системы оплаты деятельности ОВП.

Размер заработной платы общей врачебной практики, по нашему мнению, должен формироваться в соответствии с должностными окладами, повышениями, доплатами, надбавками, предусмотренным положением об оплате труда работников здравоохранения РФ, включая премии и выплаты стимулирующего характера, отражающие количественные и качественные показатели работы. Источником премирования может являться фонд оплаты труда, фонд заработной платы, фонд материального поощрения, создаваемого за счет всех источников, в том числе за счет прибыли от оказания платных медицинских услуг.

Оплата труда специалистов общей врачебной практики на этапе организационного эксперимента должна осуществляться в соответствии с тарифами за фактически выполненные услуги. Контролировать лечебно-профилактическую деятельность ОВП можно с помощью статистического учета: при заполнении статистического талона (форма № 025-2/у) необходимо отметить случай обслуживания (первичный или повторный в поликлинике или на дому), характер, цель обслуживания, диагноз, код сложности приема по группам заболевания, а также все манипуляции и процедуры (в соответствии с тарификатором услуг), произведенные службой ОВП. Таким образом, на начальном этапе организационного эксперимента будет получена объективная информация о реальной нагрузке ОВП, объемах медицинской помощи и соответствии персонала ОВП квалификационным требованиям. К достоинствам данного способа оплаты амбулаторной помощи относятся:

• заинтересованность ОВП в оказании оптимального объема медицинской помощи и обеспечения качества — стимулирование увеличения объема услуг каждому пациенту;
• рациональное использование и контроль за потреблением ресурсов — предоставление детальной информации об объеме и структуре затрат ОВП;
• формирование экономического интереса медицинских работников — прямая зависимость дохода от объема деятельности.

К недостаткам можно отнести отсутствие стимулов к оказанию оптимального объема медицинской помощи и обеспечения качества: недостаточность профилактической направленности в работе, трудности планирования общего объема расходов в работе. Данный метод оплаты представляет широкие возможности для отбора в качестве партнера звеньев амбулаторной помощи, работающих наиболее эффективно и учитывающих экономические интересы страховщика, а также может применяться как метод, дополняющий основной способ оплаты услуг. Весьма эффективными будут методы стимулирования, когда размер дополнительного вознаграждения будет соответствовать конечным результатам деятельности.

В дальнейшем, по мере совершенствования системы взаиморасчетов звена ПМСП с другими звеньями амбулаторной помощи, системы контроля качества медицинской помощи, системы штрафных санкций, потенциально эффективной представляется модель финансирования амбулаторных учреждений по подушевому принципу на одного прикрепившегося с учетом полово-возрастной структуры. Среднедушевая оплата ставит своей целью сделать основной упор на профилактическую работу и по возможности отойти от ориентации на оценку работы ПМСП от объема посещений, предполагая, что связь с объемами должна обеспечиваться через количество обслуживаемого приписного населения.

С целью создания стимулов к расширению сферы и объемов деятельности медицинского персонала ОВП кафедрой семейной медицины ФППО ММА им. И. М. Сеченова предлагаются следующие повышающие коэффициенты к тарифной ставке, предусмотренной по ETC.

N	Условия установления коэффициентов	Размеры повышающих коэффициентов
1	2	3
1	За работу в ночное время (оказание экстренной и неотложной медицинской помощи) за каждый час работы в ночное время	2
2	За рабочие дни с разделением смены на части (с перерывом в работе свыше двух часов) за фактическое число отработанных дней	1,5
3	В связи с опасными для здоровья условиями труда в зависимости от фактического числа прикрепленных больных СПИДом, ВИЧ-инфицированных, туберкулезных и психически больных	1,6
4	За оказание медицинской помощи по педиатрии	1,9
5	За оказание медицинской помощи по акушерству и гинекологии	1,25
6	За оказание медицинской помощи по офтальмологии	1,09
7	За оказание медицинской помощи по оториноларингологии	1,08
8	За оказание медицинской помощи по дерматологии	1,09
9	За оказание медицинской помощи по неврологии	1,08
10	За оказание медицинской помощи по фтизиатрии	1,08
11	За оказание медицинской помощи по хирургии	1,06
12	За оказание медицинской помощи по психиатрии	1,06
13	За оказание медицинской помощи по стоматологии	1,04
14	За оказание медицинской помощи по инфекционным болезням	1,03
15	За оказание медицинской помощи по онкологии	1,02

Нам представляется возможным и введение понижающих коэффициентов: за прием ВОП пациентов терапевтического профиля (0,8). Это будет справедливо по отношению к коллегам-терапевтам, так как при обслуживании пациентов терапевтического профиля условные единицы трудозатрат будут одинаковы.

Система оценки объема, качества и эффективности медицинской помощи строится на основе подхода, основанного на учете конечных результатов, она включает набор унифицированных показателей, имеющих количественное выражение, и обеспечивает возможность математической обработки полученных данных. Оценка качества медицинской помощи должна проводиться по общепринятой методике, быть индивидуальной и исходить из принципа оптимальной разумности, исходить из анализа информации, полученной в ходе обследования и лечения, учитывать вероятность ошибок лабораторно-диагностических исследований.

Для оценки объема деятельности ОВП используют действующие в настоящее время показатели (МКР — модель конечных результатов).

1. Характеристика объема деятельности ОВП:

• среднее число посещений на одного жителя;
• среднее число законченных случаев на одно лицо;
• среднее число посещений на один случай поликлинического обслуживания;
• функция врачебной должности;
• структура законченных случаев по цели визита (лечебно-диагностическое, консультативное, профилактическое, диспансеризация, медико-социальное);
• структура посещений (лечебно-диагностическое, консультативное, профилактическое, диспансеризация, медико-социальное);
• удельный вес больных, направленных ВОП на консультации к специалистам;
• число посещений специалистов на 1000 населения ВОП;
• частота направлений больных на обследование и лечение (лабораторно-инструментальные, ФТО) на один случай поликлинического обслуживания;
• уровень госпитализации на 1000 жителей ОВП всего и по отдельным специальностям (терапевтическое, кардиологическое, неврологическое, инспекционное и др. отделения);
• уровень госпитализации в дневные стационары;
• удельный вес госпитализированных в плановом порядке и по скорой медицинской помощи в процентах к числу всех госпитализированных с ОВП.

2. Показатели здоровья населения:

• болезненность на 1000 населения;
• заболеваемость (впервые выявленная в данном году) на 1000 населения;
• заболеваемость с временной утратой трудоспособности на 100 работающих, число случаев и дней нетрудоспособности;
• средняя продолжительность одного случая нетрудоспособности;
• частота первичного выхода на инвалидность на 10000 населения;
• удельный вес инвалидов с утяжелением процесса в процентах к общему числу инвалидов;
• стабилизация групп (в процентах к числу состоящих на учете);
• реабилитация полная (в процентах к числу состоящих на учете);
• реабилитация частичная.

3. Качественные показатели:

• охват профилактическими осмотрами в процентах;
• охват диспансерным наблюдением от числа подлежащих в процентах;
• охват иммунопрофилактикой;
• полнота обследования на догоспитальном этапе;
• удельный вес выздоровевших в процентах к числу пролеченных больных ОВП;
• удельный вес больных без перемен в процентах к числу пролеченных;
• удельный вес больных с ухудшением;
• удельный вес больных, вышедших на инвалидность, в процентах к числу пролеченных;
• удельный вес умерших больных в процентах к числу пролеченных;
• обоснованность направлений больных на консультации и лечение к узким специалистам, число лиц направленных обоснованно в процентах к числу всех направленных ОВП на консультацию;
• своевременность направления больных на консультацию и лечение к узким специалистам (числитель — число лиц, направленных своевременно, знаменатель — общее число лиц, направленных ОВП на консультацию, вычисляется в процентах);
• обоснованность госпитализации (число лиц, направленных ОВП на госпитализацию обоснованно в процентах к числу всех госпитализированных ОВП);
• своевременность госпитализации (вычисляется аналогично предыдущему);
• своевременность диагностики (числитель — число лиц, которым диагноз поставлен своевременно, знаменатель — число пролеченных больных, вычисляется в процентах);
• своевременность лечения (вычисляется аналогично предыдущему);
• санация полости рта;
• выполнение стандарта лечения, в процентах к числу пролеченных ОВП больных;
• выполнение стандарта диагностики, в процентах к числу пролеченных ОВП больных;
• удельный вес случаев полного расхождения амбулаторного и клинического диагнозов в процентах к числу пролеченных в стационаре больных по направлению ОВП;
• удельный вес частичного расхождения диагнозов (вычисляется аналогично предыдущему);
• удельный вес умерших на дому, не наблюдавшихся врачом, в процентах к числу всех умерших на дому, прикрепленных к ОВП;
• удельный вес запущенных случаев туберкулеза в процентах к числу всех случаев впервые выявленных случаев заболевания туберкулезом у населения ОВП;
• удельный вес ИБС в процентах к числу всех впервые выявленных заболеваний системы кровообращения у населения ОВП;
• удельный вес инфаркта миокарда в процентах к числу заболеваний ИБС у населения ОВП;
• удельный вес запущенных случаев рака в процентах к числу всех новообразований, в том числе: видимых локализаций, скрытых локализаций;
• частота жалоб и предложений по работе ОВП на 1000 прикрепленного населения.

Для разрабатываемых оценочных систем предлагаются следующие показатели:

1. Интегральный коэффициент эффективности (Ки) — обобщенный показатель, представляющий собой производное коэффициентов медицинской результативности, социальной удовлетворенности и соотношения затрат. Ки = Км х Кс х Кз.

2. Коэффициент медицинской результативности (Км) — отношение числа случаев с достигнутым результатом к общему числу оцениваемых случаев оказания медицинской помощи.

3. Коэффициент социальной удовлетворенности (Кс) — отношение числа случаев удовлетворенности потребителя к общему числу оцениваемых случаев оказания медицинской помощи.

4. Коэффициент соотношения затрат (Кз) — отношение нормативных затрат (тарифов) к фактически произведенным затратам на оцениваемые случаи оказания медицинской помощи.

5. Коэффициент качества (Кк) — отношение случаев полного соблюдения адекватных технологий к общему числу оцениваемых случаев оказания медицинской помощи.

6. Частные показатели структуры причин неправильного выбора технологии или их несоблюдения.

При оценке полученного показателя целесообразно производить его сопоставление с коэффициентом качества, что позволяет уточнить, связано ли снижение эффективности с низким качеством работы медицинского персонала или на него влияют другие объективные причины.

Для стимулирования развития ОВП приемлем вариант премирования по результатам вышеперечисленных количественных и качественных показателей, что позволит учитывать результативность, эффективность и качество труда.

Таким образом, существует ряд инструментов финансового менеджмента и возможностей для материального стимулирования ОВП, что, несомненно, приведет к улучшению оценочных показателей работы служб ПМСП и не будет выходить за рамки финансирования городской программы ОМС.

Результаты, полученные в ходе организационного эксперимента, позволят также дифференцированно подойти к вопросам о надтарифных выплатах к должностным окладам медицинских работников, занятых в ПМСП.

---