Статья. «Статистические методы изучения тенденций развития платных медицинских услуг и их теневого рынка»

(М. А. Александров)

(«Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения», 2011, № 12)

учреждениях здравоохранения», 2011, № 12

СТАТИСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ ТЕНДЕНЦИЙ РАЗВИТИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ И ИХ ТЕНЕВОГО РЫНКА

Обследование бюджетов домашних хозяйств позволяет судить о масштабах реальной платности медицинской помощи и ее влиянии на уровень благосостояния различных социальных групп. Более подробно о методах и инструментах таких исследований рассказывается в следующей публикации.

В условиях недостаточного финансирования, неэффективного использования материальных и финансовых ресурсов в здравоохранении, несовершенства, а подчас и противоречивости нормативно-правовой базы, происходит фактическое нарушение статьи 41 Конституции Российской Федерации, в которой записано, что «каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

Несоответствие декларируемых принципов социальной справедливости в вопросах доступности и качества медицинской помощи реальному положению дел вызывает негативные настроения в обществе. О власти судят, в том числе и по ее способности решать проблемы, связанные с вопросами здравоохранения. В связи с этим, необходимо создание правовых, экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг, виды, качество и объемы которых соответствуют уровню заболеваемости и потребностям населения, современному уровню развития медицинской практики. Пациентам должна быть гарантирована только та медицинская помощь, которая может быть обеспечена финансовыми и материально-техническими ресурсами.

Дисбаланс между государственными обязательствами и реальными финансовыми потоками приводит к увеличению объемов платной медицинской помощи. Расходы на медицинские нужды перемещаются на население. Легальная и теневая оплата медицинских услуг населением составляет по разным оценкам от 24 до 45% совокупных расходов государства и населения на здравоохранение. Нехватка средств заставляет лечебно-профилактические учреждения переводить оказание медицинской помощи на платную основу. Значительная часть личных средств населения реализуется по каналам теневой экономики. Рост доли платных медицинских услуг приводит к негативному резонансу в общественном мнении, является дополнительным фактором обострения социальной напряженности. Данная деятельность учреждений здравоохранения требует упорядочения и строгого соблюдения законных прав потребителя.

Как сказано в Послании Президента В. В. Путина Федеральному собранию РФ еще в 2001 году, «нарастание платности порождает скрытую коммерциализацию государственных больниц и лечебниц. При этом система медицинского страхования, которая призвана компенсировать больным людям расходы на лечение, действует неэффективно». Нельзя отказываться от бесплатного характера медицинской помощи, всех видов диагностики, лечения и профилактики в жестко стандартизированных и максимально возможных объемах и качественных параметрах. Это не отрицает право и законность дополнительных расходов пациентов на улучшение качества медицинских и любых связанных с диагностикой и лечением сервисных услуг.

О масштабах реальной платности медицинской помощи и ее влиянии на уровень благосостояния различных социальных групп можно судить на основе результатов обследования бюджетов домашних хозяйств. Данная методика позволяет получать более реалистичную оценку соотношения личных и государственных расходов на оказание медицинской помощи, чем та, которая основывается на данных официальной статистики платных услуг. Например, в 1995 г. на оказание медицинской помощи (включая приобретение лекарств в аптеках) среднестатистический гражданин России из личных и общественных источников затрачивал 441 тыс. руб. <*>. Из них 21,7% составляли личные средства населения. Для сравнения заметим, что доля личных расходов в совокупных затратах на медицинскую помощь (включая лекарства) в Германии и Канаде составляет 27%, Италии — 24, Великобритании — 16, Швеции — 10%. Согласно рекомендациям ВОЗ для стран Центральной и Восточной Европы, источники финансирования должны быть следующими: госбюджет — 60%, средства ОМС — 30%, платные услуги — 10%.

---

<*> Здесь указаны суммы до деноминации. — Прим. ред.

В сложившейся ситуации, когда за получение формально бесплатной медицинской помощи приходится платить, в худшем положении оказываются менее обеспеченные слои населения и семьи, живущие вне крупных городов. В случае заболевания они вынуждены тратить большую часть своих семейных бюджетов или отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств. Все это ведет к усилению социальной несправедливости.

Анализ зависимости доступности медицинских услуг от уровня материального дохода различных групп населения показал, что имущественный ценз пациента стал во многом определять его возможности в реализации прав на получение необходимого объема и уровня медицинской помощи. Растущая часть населения вынуждена отказывать себе в получении качественной медицинской помощи по финансовым соображениям. Серьезной социальной проблемой становится высокая стоимость лекарств и предметов ухода за больными.

Наибольшие расходы на медицинские услуги несут наиболее обеспеченные слои населения. Высокая значимость здоровья, имеющиеся финансовые возможности и невозможность получить достойное медицинское обслуживание в государственной или муниципальной системах здравоохранения в рамках Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью заставляют этих людей обращаться за платной медпомощью самостоятельно или по программам добровольного медицинского страхования. Четкая тенденция увеличения расходов на медицинские услуги с ростом благосостояния показана в табл. 1. Приведенные данные получены Госкомстатом в результате выборочного обследования бюджетов домашних хозяйств <*>.

---

<*> Методология обследования бюджетов домашних хозяйств представлена в следующей публикации.

Таблица 1

в 2000 г. (в %)

	Удельный вес в расходах на оплату всех услуг		Распределение суммарных расходов на оплату
	медицинских услуг	санаторнооздоровительных услуг	медицинских услуг	санаторнооздоровительных услуг
Все домашние хозяйства	7,5	1,6	100	100
в т.ч. по 10-процентным группам населения:
Первая (с наименьшими ресурсами)	1,5	0,2	0,6	0,3
Вторая	1,8	0,3	1,1	0,8
Третья	2,1	0,4	1,5	1,2
Четвертая	2,6	0,4	2,2	1,5
Пятая	8,8	0,6	9,1	2,7
Шестая	3,8	1,0	4,2	4,9
Седьмая	4,7	1,6	6,3	10,1
Восьмая	4,7	1,1	8,4	9,1
Девятая	9,0	2,2	18,8	20,8
Десятая (с наибольшими ресурсами)	14,0	Н.д.	47,8	48,6

ВОЗ рекомендует сохранить общественный характер здравоохранения в России, несмотря на все финансовые трудности обеспечения отрасли. В Европейских странах доля общественных расходов на здравоохранение составляет в среднем 80% при максимальном уровне в Норвегии — 93,3% и минимальном в Португалии — 66,6%. Однако, многое зависит от того, как и на что потрачены средства, выделенные на здравоохранение. Например, США на эти цели тратят 14,2% от ВВП, а в Швеции всего 7,6%, но все показатели здоровья у шведов намного лучше, чем у американцев. По мнению ВОЗ, различия в состоянии общественного здоровья в странах со сходным уровнем дохода на душу населения и образования во многом определяются эффективностью систем здравоохранения.

Международные сопоставления свидетельствуют о наличии тесной корреляции между уровнем экономического развития страны и мерой государственных обязательств в отношении предоставления населению бесплатной медицинской помощи. По доле личных расходов населения в совокупном объеме затрат на здравоохранение Россия находится на уровне развивающихся стран с низким доходом на душу населения, а по уровню государственных обязательств в сфере здравоохранения — впереди многих стран с развитой рыночной экономикой.

Сумма затрат населения России на лекарственное обеспечение и медицинскую помощь (2,8% ВВП) сопоставима с объемом государственного финансирования здравоохранения (3,5% ВВП). Совокупный объем расходов государства и населения на здравоохранение в нашей стране составляет 6,3% ВВП. Это существенно выше публиковавшихся ранее оценок затрат, значения которых колебались от 3,3% ВВП до 4,5% ВВП. По доле расходов на здравоохранение в ВВП Россия приближается к таким странам с развитой рыночной экономикой, как Дания (6,5% ВВП), Япония (6,9% ВВП), Испания (7,0% ВВП), Великобритания (7,1% ВВП). Однако соотношение расходов государства и населения, равное в нашей стране 56:44, значительно менее благоприятно, чем в развитых западных странах. В среднем в странах, входящих в Организацию экономического сотрудничества и развития, соотношение государственных и частных затрат равняется 76:24. В отличие от западных стран, в российском здравоохранении основной формой официального привлечения средств населения являются не доплаты (cost sharing) по основному массиву услуг, а полное покрытие затрат пациентом.

Проведенное исследование бюджетов домашних хозяйств (1997) позволило оценить размеры теневого рынка медицинских услуг. Так, теневая оплата населением медицинских услуг (оплата «в руки») равнялась 9,2 трлн. рублей (0,35% ВВП). Расходы населения на медицинские услуги, заплаченные медицинским организациям (через кассу), составили 24,8 трлн. рублей, или 0,93% ВВП. В то же время, по данным Госкомстата России, объем платных медицинских услуг равнялся в 1997 году 8,1 трлн. рублей, или 0,30% ВВП. Таким образом, фактические расходы населения превышают в 3,1 раза объем платных медицинских услуг, рассчитанный государственной статистикой.

Размер теневого рынка медицинских услуг оценивается как сумма двух составляющих:

1. теневой оплаты населением медицинских услуг (оплата «в руки»);

2. величины, равной разнице между расходами населения на оплату медицинских услуг через кассу медицинских организаций и размерами платных медицинских услуг по данным государственной статики. Такой расчет дает величину 25,9 трлн. рублей, или 0,97% ВВП (табл. 2).

Размеры теневого рынка медицинских услуг примерно совпадают с размерами дефицита финансирования программы государственных гарантий.

Таблица 2

Размеры теневого рынка медицинских услуг в 1997 году

	Трлн. рублей	% ВВП
1. Расходы населения на оплату услуг в медицинских организациях («в руки»).	9,2	0,35
2. Разница между затратами населения на медицинские услуги, оплаченные медицинским организациям, и данными государственной статистики об объеме платных медицинских услуг.	16,7	0,62
3. Размеры теневого рынка (1 + 2)	25,9	0,97

Таким образом, размер расходов населения на формально бесплатную медицинскую помощь сопоставим с объемом государственного финансирования здравоохранения. В сложившейся ситуации в худшем положении оказываются менее обеспеченные слои населения и семьи, живущие вне крупных городов. Эти группы населения вынуждены тратить на медицину большую долю своих семейных бюджетов и чаще отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств. В связи с этим принцип общественной солидарности, являющейся основой любой общественной системы, в российском здравоохранении постепенно утрачивает свою роль. Здоровые и богатые все в меньшей степени платят за больных и бедных. Больной человек остается один на один с собственной болезнью и в случае серьезного заболевания вынужден нести такие затраты, которые ставят его на грань финансового разорения.

1. Бойков В.Э., Фили Ф., Шейман И.М., Шишкин С.В. Участие населения в финансировании здравоохранения // Здравоохранение. — 2000. — № 2. С. 32-46.

2. Вялков А.И. О необходимости внедрения новых экономических моделей в здравоохранении // Экономика здравоохранения. — 2001. — № 1. — С. 5-11.

3. Комаров Ю.М. О некоторых перспективах развития здравоохранения в России // Экономика здравоохранения. — 1997. — № 2. — С. 5-11.

4. Комаров Ю.М. Перспективы развития общей врачебной (семейной) практики в России // Экономика здравоохранения. — 1997. — № 1. — С. 8-13.

5. Конституция Российской Федерации. — М.: 1993 г.

6. Кучеренко В.З. Наиболее известные системы здравоохранения развитых стран // Экономика здравоохранения. — 2000. — № 7. — С. 5-11.

7. Максимова Т.М., Гаенко О.Н. Медицинское обеспечение населения в условиях социальной дифференциации в обществе // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2001. — № 3. — С. 10-14.

8. О мерах по выполнению решения IV (XX) Всероссийского Пироговского съезда врачей. Материалы заседания коллегии Минздрава России и Президиума Правления Российской медицинской ассоциации от 28 августа 2001 г.

9. Послание Президента Российской Федерации Федеральному собранию РФ (2001 г.).

10. Шейман И.М. Возможные стратегии реформирования системы государственных гарантий в здравоохранении // Экономика здравоохранения. — 2000. — № 5/6. — С. 47-55.

11. Шейман И.М. Несбалансированность государственных обязательств в сфере здравоохранения // Главный врач. — 1998. — № 4. — С. 16-25.

12. Шишкин С.В. Экономический анализ результатов социологического мониторинга расходов населения России на медицинские услуги и товары // Экономика здравоохранения. — 2000. — № 8. — С. 10-15.

13. Шишкин С.В. Посмотрим правде в глаза // Медицинский вестник. — 1998. — № 17. — С. 3.

14. Preston, SH. Mortality and development revisited. Population Bulletin of the United № ations 1986, 18:34-40.

15. World Bank. World Development Report 1993: Investing in Health. New York: Oxford University Press for the World Bank, 1993.

Подписано в печать

26.11.2011

---