Статья. «Становление и развитие института медицинской тайны в России»

(А. А. Мохов)

(«Медицинское право», 2003, № 2)

СТАНОВЛЕНИЕ И РАЗВИТИЕ ИНСТИТУТА МЕДИЦИНСКОЙ ТАЙНЫ В РОССИИ

Медицинская тайна соблюдалась еще в глубокой древности. Ее история насчитывает более двух тысячелетий. По некоторым источникам, представления о необходимости ее соблюдения существовали в древней Индии, что выражалось пословицей: «Можно страшиться брата, матери, друга, но врача — никогда» <1>.

В дореволюционной России необходимость сохранения врачебной тайны подчеркивалась в «факультетском обещании», которое давал врач при получении диплома. Однако понятие о врачебной тайне того периода было неопределенным и приводило к многочисленным дискуссиям среди врачей и юристов. Не было и действенного механизма ответственности за несоблюдение медицинской тайны. Уголовное уложение предусматривало наказание лишь за умышленное разглашение доверенных сведений, которые виновный в порядке служебного долга должен был сохранять <2>. Эта общая норма относилась не только к медицинским работникам, но и к нотариусам, банковским служащим и другим лицам, связанным с хранением сведений, доверенных им при исполнении профессиональных обязанностей.

Советское законодательство обязывало врачей и других медицинских работников хранить профессиональную тайну. В ст. 16 Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении зафиксировано: «Врачи и другие медицинские, а также фармацевтические, работники не вправе разглашать ставшие им известными в силу исполнения профессиональных обязанностей сведения о болезни, интимной и семейной жизни больного».

Врачебная тайна включала в себя три вида сведений: о болезнях; об интимной жизни; о семейной жизни больного.

Сохранение врачебной тайны предусматривалось также «Присягой врача Советского Союза», в которой он обязывался «внимательно и заботливо относится к больному, хранить врачебную тайну» <3>.

Заслуживающей внимания представляется практика того периода (сохранившаяся в отдельных клиниках и по настоящее время) по распространению режима сохранения профессиональной тайны и в отношении самого пациента. Обратившийся за медицинской помощью узнавал только обрывочные сведения о состоянии своего здоровья из беседы с врачом, другим медицинским персоналом. История болезни, медицинская карта амбулаторного больного и другая документация на руки не выдавались. На них также распространялся режим секретности. Обосновывалось данное положение тем, что сохранение в тайне сведений о реальном состоянии здоровья человека поддерживает стремление к жизни, труду, творчеству, нередко отодвигает наступление смертельного исхода.

Так, Н. Н. Петров подчеркивал, что это «...не идеалистическая романтика, вредная для работы, а самая трезвая забота о человеке, обязательная для каждого гражданина и сугубо обязательная для каждого врача нашей великой страны». О наличии тяжелого неизлечимого недуга сообщалось кому-либо из близких родственников. Необходимая информация предоставлялась также следственным и судебным органам по их требованию <5>.

Г. А. Ефимов считает данный вопрос деонтологическим. У врачей нет однозначного мнения о том, раскрывать диагноз перед больным или нет. По его мнению, прав тот, кто вопрос ребром не ставит. «Конкретные обстоятельства, которые сложились в каждом случае, исключают необходимость рассматривать его как первостепенный вопрос. Опыт работы с больными злокачественными новообразованиями позволяет считать, что проблема „говорить“ или „не говорить“ о диагнозе относится не столько к больному человеку, сколько к тем, кто его окружает. Я наблюдал многих пациентов, которые волнуются не от того, что знают свой диагноз, а от того, что о нем станет известно другим — жене, мужу и коллегам по работе. Это главные адресаты, от которых больные хотели бы скрыть диагноз...» <6>.

Конституция РФ 1993 г. законодательно закрепила право на неприкосновенность частной жизни и недопустимость сбора, хранения и распространения информации о частной жизни лица без его согласия (ст. 23, 24 Конституции РФ).

Согласно статье 61 Основ законодательства об охране здоровья граждан в РФ под врачебной тайной понимают информацию о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении.

Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности в отношении передаваемых им сведений. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей.

С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.

Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается в четко определенных случаях. Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации.

Согласно статье 9 закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» под медицинской (врачебной) тайной понимают:

1. сведения о наличии у гражданина психического расстройства;

2. сведения о факте обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь;

3. иные сведения о состоянии психического здоровья.

Для реализации прав и законных интересов лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе либо по просьбе его законного представителя им могут быть предоставлены сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи.

Закон «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» также содержит нормы, направленные на охрану медицинской тайны.

Согласно п. 4 ст. 16 Закона, эксперт обязан: «не разглашать сведения, которые стали ему известны в связи с производством судебной экспертизы, в том числе сведения, которые могут ограничить конституционные права граждан, а также сведения, составляющие государственную, коммерческую или иную охраняемую законом тайну». Эксперт не вправе самостоятельно собирать материалы для производства судебной экспертизы и сообщать кому-либо о результатах судебной экспертизы, за исключением органа или лица, ее назначивших.

В связи с законодательным закреплением концепции информированного согласия пациента на медицинское вмешательство, информация о здоровье, диагнозе и т.п. теперь должна сообщаться больному в доступной для него форме с необходимыми объяснениями и пояснениями.

Необходимо отметить также ряд новых проблем, обусловленных бурным развитием компьютерных и телекоммуникационных технологий. Так, по мнению В. П. Иванского, в России появился ряд принципиально новых факторов, таящих в себе угрозу для права на невмешательство в частную жизнь: возможность хранить и обрабатывать информацию в персонифицированной форме; скрытый характер накопления, хранения, обработки и передачи информации; появление особо опасных информационных объектов со сверхвысокой концентрацией персонифицированной информации (базы данных, информационные системы) <7>. Данная информация нередко становится объектом посягательств.

Известны случаи, когда громкие медицинские диагнозы просачивались сквозь стены больницы, и последствия оказывались весьма печальными.

Рассмотрим следующий пример.

В связи с юбилеем одной из больниц г. № готовился сюжет об успехах данной клиники для местной печати и телевидения. Журналистами проводились беседы с медицинским персоналом, больными. Фиксировались на видеопленку отдельные медицинские манипуляции и оборудование.

Через месяц вышла газета, а также сюжет на местном телевидении, где рассказывалось о достижениях, проблемах и перспективах клиники, в том числе информация о здоровье подростка, страдавшего тяжелым недугом с неблагоприятным прогнозом для излечения.

Данная информация стала доступна подростку и сверстникам. После несанкционированного разглашения сведений медицинского характера мальчик не выдержал возникшей со стороны сверстников травли и покончил жизнь самоубийством.

Персональные данные, к которым относят и медицинские данные, в большинстве стран различают по критерию «чувствительности».

Различают следующие виды персональных данных по критерию «чувствительности»:

1. «обычные» персональные данные — их сбор, обработка, использование и передача возможны без специального разрешения;

2. «чувствительные» персональные данные — их сбор, обработка, использование и передача требуют особых мер защиты и безопасности, специально установленных законом;

3. «особо чувствительные» персональные данные — их сбор, обработка, использование и передача либо вообще запрещены законом, либо разрешены только в исключительных случаях с использованием специальных мер защиты и безопасности <8>.

Медицинские данные являются общепризнанными видами «чувствительных» и «особо чувствительных» персональных данных в зависимости от различных критериев, которые законодатель ставит во главу угла.

Так, Конвенция 108 Совета Европы прямо указывает на необходимость выделения в группу «высокочувствительных» данных сведений о расовом и национальном происхождении, политических взглядах, данные о сексуальной жизни, здоровье, судимости и создании для них особого режима правовой защиты <9>.

Готовы ли медицинские организации, другие заинтересованные ведомства и органы обеспечить соответствующий правовой режим работы с такого рода информацией, исключающей возможность ее утечки? Может ли быть вызван в суд лечащий врач? В России многие из затронутых проблем еще предстоит разрешать.

Если обратиться к Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан, то ответ будет категоричным и положительным. Однако следует сказать, что Основы принимались в переходный период, и с этих пор в области теории и практики защиты прав человека, защиты личных неимущественных прав граждан произошли заметные сдвиги.

В мире существует два основных подхода к данному вопросу. Первый подход предполагает абсолютное сохранение врачебной тайны. Врач, разгласивший конфиденциальную информацию, подлежит юридической ответственности вне зависимости от мотивов, которыми он руководствовался.

Второй подход допускает разглашение отдельных сведений, составляющих медицинскую тайну (например, защита интересов общества и государства при угрозе распространения некоторых заболеваний).

Таким образом, решение этого вопроса, в конечном счете, зависит оттого, как сочетаются частные и публичные интересы в конкретном институте.

Нами разделяется второй подход. Однако круг оснований должен быть четким, однозначным — во избежание коллизий, возможности нарушений и злоупотреблений со стороны тех или иных субъектов.

Врач, на наш взгляд, должен входить в круг лиц, которые не могут быть допрошены в суде (режим иммунитета). Исключения из этого правила должны также получить законодательную регламентацию. Причем их перечень не должен подлежать расширительному толкованию.

Представляется, что решение комплекса сложнейших, взаимосвязанных вопросов работы с конфиденциальной информацией внешними пользователями потребует создания специального законодательного акта (федерального закона).

Практика работы юрисдикционных органов, которые призваны защищать нарушенные права граждан, с такого рода информацией в настоящее время оставляет желать лучшего. Более того, даже суды (их акты) в ряде случаев без достаточных на то оснований нарушают права и законные интересы граждан.

Рассмотрим следующий пример.

На одном из крупнейших предприятий Приволжского Федерального округа Самарской области от имени работников выступают несколько представителей, в частности, профсоюз работников машиностроения и «независимый» профсоюз.

Несколько работников обратились в профком «независимого» профсоюза с просьбой проверить обоснованность распределения жилья. Профком обратился к администрации предприятия с требованием о предоставлении информации по выделению жилья, причем не только открытой — содержащейся в списках очередников, но и персональных данных работников, хранящихся в их личных делах. Возможность ознакомиться с открытой информацией им была предоставлена, но в выдаче персональных данных без согласия работников было отказано.

Обратившись в суд с иском «О предоставлении информации по распределению жилья», председатель профкома заявил, что ему необходимы все сведения, послужившие основанием для постановки на учет и выделения жилплощади. Причем под требуемой информацией он понимал справки органов здравоохранения о состоянии здоровья работников и членов их семей, и т.п.

Районный суд удовлетворил данный иск и указал в решении следующее: «Обязать администрацию предоставить профкому всю документацию, касающуюся постановки на учет нуждающихся в получении жилья и получивших жилье рабочих и служащих и возможность с ней ознакомиться независимо от наличия или отсутствия согласия лиц, которых информация касается».

Председатель областного суда на жалобу ответчика привел следующий довод: «Несмотря на то, что требуемая информация является конфиденциальной, п. 1 ст. 11 Закона „Об информации, информатизации и защите информации“ допускает ее использование на основании судебного решения». Однако ответчик не ссылался на норму Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, где прямо перечислены основания разглашения такого рода информации. Причем Основы трактуют соответствующие основания уже, чем Закон, на который ссылался ответчик и вышестоящие инстанции. Толкование ст. 61 Основ позволяет сделать вывод, что данная информация может быть представлена суду, который связан обязанностью неразглашения такого рода информации, что совсем не одно и то же с ее разглашением на основе судебного решения.

Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме случаев, установленных законом.

С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.

Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

1. в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

2. при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3. по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

4. в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

5. при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

Верховный Суд РФ, куда обратился ответчик, в своем ответе вообще не касался вопроса о персональных данных.

Итак, последняя судебная инстанция пройдена, администрация предприятия обязана исполнить решение суда и выдать лидерам «независимого профсоюза» персональные данные, включая информацию о здоровье, более чем на 4000 человек, невзирая на их возражения <10>.

Не случайно в новом Трудовом кодексе РФ появилась специальная глава: «Защита персональных данных», включающая в себя 6 статей.

В то же время, в соответствии с законом «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», иностранным гражданам выдается виза на въезд в Российскую Федерацию при условии предъявления ими сертификата об отсутствии у них ВИЧ-инфекции.

Таким образом, расширяется как круг оснований, так и круг субъектов, имеющих доступ к информации медицинского характера.

Необходимо также отметить и тот факт, что законодательство в области охраны здоровья граждан относится к совместному ведению Российской Федерации и ее субъектов. Данное положение позволяет (на наш взгляд, в части института медицинской тайны, определения прав и законных интересов пациентов — необоснованно) субъектам принимать законодательные акты, в которых расширяется круг оснований, согласно которым, информация о здоровье гражданина и иные сведения конфиденциального характера могут разглашаться вне зависимости от согласия (несогласия) пациента.

Так, согласно ст. 20 закона Республики Саха (Якутия) «О защите населения Республики Саха (Якутия) от заболеваний, передаваемых половым путем», информация, содержащаяся в соответствующих документах гражданина, может предоставляться без его согласия при угрозе распространения заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП). Закон, однако, не раскрывает, что понимается под угрозой распространения и не устанавливает перечень лиц, которым эта информация предоставляется. Наверное, это не случайно. Дело в том, что болезни, передаваемые половым путем (возбудителей которых насчитывается не один десяток), как правило, не представляют угрозы для неопределенного круга лиц, для общества в целом. Они передаются исключительно или преимущественно половым путем. В отношении же собственно венерических болезней и СПИДа разработана и действует собственная нормативная база. Карантинные и особо опасные инфекции (не имеющие ничего общего с ЗППП) подпадают под действие формулировки Основ законодательства об охране здоровья граждан: «при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений».

Таким образом, представляется возможным сделать следующие выводы.

1. Институт медицинской (врачебной) тайны активно развивается, о чем свидетельствует появление целого ряда норм в законодательстве Российской Федерации.

2. Действующее законодательство в рассматриваемой сфере отличается нечеткостью, дублированием норм, противоречивостью.

3. Для устранения негативных последствий имеющихся дефектов в правовом регулировании института медицинской тайны необходимо решение ряда теоретических проблем: характера тайны, соотношения частных и публичных интересов при правовом регулировании рассматриваемых отношений, режимов работы с такого рода информацией.

4. Решение данных проблем видится в разработке единой концепции, построенной с учетом международного опыта правового регулирования рассматриваемого института, достижений медицинской науки, а также биоэтики, психологии и социологии.

---

<1> Деонтология в медицине: в 2-х т. Т. 1. // Под ред. Б. В. Петровского. АМН СССР. — М., 1988. — С. 113.

<2> См. Уголовное уложение от 22.03.1903 г. Отд. Изд. — СПб., 1903.

<3> См. Присяга врача Советского Союза.

<4> Деонтология в медицине: в 2-х т. Т. 1 // Белоусов О.С., Бочков Н.П., Бунятян А.А. // Под ред. Б. В. Петровского. АМН СССР. — М., 1988. — С. 118.

<5> Ч. 2 ст. 16 Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении.

<6> Ефимов Г.А. Беседа профессора-онколога с читателем. — Волгоград, 1998. — С. 9-10.

<7> Иванский В.П. Правовая защита информации о частной жизни граждан. Опыт современного правового регулирования. — М., 1999. — С. 7.

<8> Иванский В.П. Правовая защита информации о частной жизни граждан. Опыт современного правового регулирования. — М., 1999. — С. 13-14.

<9> См. Совет Европы. Конвенция о защите личности в связи с автоматической обработкой персональных данных от 28.01.81 г. — СПб., 1995. — С. 12.

<10> См. Воронова Н. Что понимать под «неприкосновенностью частной жизни» // Российская юстиция. — 2000. — № 3. — С. 9-10.

---