Статья. «Спасение пациента не освобождает врача от ответственности»

(Е.Дробная)

(«Московские аптеки», 2013, № 11)

«Московские аптеки», 2013, № 11

СПАСЕНИЕ ПАЦИЕНТА НЕ ОСВОБОЖДАЕТ ВРАЧА ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

Стандарты медицинской помощи поставили медицину в центр внимания правосудия. Врача могут признать виновным, даже если он спас жизнь пациента, но при этом отклонился от инструкции, указанной в стандарте. Если же медики начнут неукоснительно следовать «инструкциям по лечению», указанным в тексте стандартов, отвечать им тоже придется. Но уже за вред, принесенный пациенту стандартизированным «лечением». Доктора боятся, а больные не знают, что делать.

Тем, кто в результате лечения оказался участником судебного процесса (неважно, пациентам или врачам), нужно помнить: главное доказательство в суде — итог оказанной медицинской помощи. Если он положительный — выздоровление, улучшение состояния пациента или ремиссия хронического заболевания, то вопрос о том, нарушил ли врач стандарты, отойдет на второй план. Правда, за несоблюдение стандарта медицинской помощи могут последовать штрафные санкции. И медучреждению (или конкретному медработнику) придется выплатить их.

Стандарт лечения для суда не имеет значения

Если лечение принесло не пользу, а вред, нарушение стандартов — это еще одно доказательство в судебном процессе. Пациент и его близкие могут воспользоваться им, заявив иск о возмещении вреда. Если же человека лечили в полном соответствии со стандартами, суд должен спрашивать врача: было ли сделано все возможное для того, чтобы человек выздоровел?

«Идеальные» варианты результата лечения (стандарт соблюден, пациент выздоровел; стандарт не соблюден, пациенту стало хуже) юридических сложностей не вызывают. Однако в медицинской практике чаще встречаются другие, противоречивые случаи. Например, врач лечил больного не по стандарту — и тот поправился. Что делать врачу? Все равно платить штраф!

Но только в том случае, если главврач расписался в документе о том, что медучреждение и его сотрудники будут финансово отвечать за выполнение стандартов оказания медпомощи. Любой договор, подписанный всеми сторонами, — свидетельство о согласии на все действия, указанные в нем. Подписали? Значит, согласны!

Еще один вариант. Врач лечил больного в строгом соответствии со стандартом, а пациент не выздоровел или даже погиб. Добиться хотя бы возмещения вреда будет затруднительно: потребуется экспертиза. Однако виновным, скорее всего, признают врача. Он должен сделать все, чтобы спасти жизнь пациента. В том числе предоставить полную информацию обо всех методах лечения и лекарственных препаратах, показанных к применению. Поэтому врач, сделавший все, что указано в стандарте, но не все возможное, будет нести ответственность. За ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей.

Например, если препарат не помог, пациент имеет право получить возмещение материального вреда, т.е. вернуть деньги, фактически затраченные на лечение. Но внимательными лучше быть «до», а не «после». Жизнь пациента, не имеющего медицинских знаний, часто находится под угрозой. Онкологическим больным вместо эффективных инновационных препаратов во многих случаях назначают лекарства из списка ЖНВЛП, доступные по цене, но далеко не всегда эффективные. Когда больной погибает, родственники подают иск о возмещении вреда. И у них есть веские основания выиграть судебный процесс: врач не предоставил информацию обо всех методах лечения. А семья пациента была готова заплатить.

Студентов-медиков переучат по стандартам?

Врачи готовы бежать из профессии. Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ФЗ-323) прибавил работы судьям и адвокатам. Понять, что разрешено, а что запрещено, практически невозможно. Единственный выход для медработника — продолжать назначать те лекарства, которые он считает нужным, но четко обосновывать свой выбор в медицинской документации. Даже в истории болезни должно быть подробно написано, почему пациент должен принимать препарат, не включенный в стандарт лечения. Единственное исключение: если лекарство не зарегистрировано в РФ, объяснения не освободят врача от ответственности. Медработник, назначивший незарегистрированный препарат, отвечает в любом случае, даже если больной выздоровел.

И врачу, и пациенту важно знать юридическую сторону вопроса о стандартах. В ст. 37 ФЗ-323 упоминаются порядки оказания и стандарты медпомощи, протоколы лечения и клинические рекомендации. Надзор за их соблюдением называется контролем качества медицинской помощи, если речь идет о действиях медицинских работников. Медучреждение как юридическое лицо — объект контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Новое законодательство о здравоохранении отделяет проверку действий врача от проверки работы поликлиники или стационара в целом.

Соблюдение стандартов — один из первых вопросов, которые должны выяснить проверяющие. А сами стандарты — первая «больная» тема в практическом здравоохранении. Что делать врачу, если лечить по инструкции — значит, убивать больного? Почему страховые компании штрафуют докторов за несоблюдение стандартов, если пациенты выздоравливают? Как согласовывать стандарты медпомощи с принципами медицинского образования? Ждет ли студентов-медиков изменение учебных программ? И самое главное: как врачу найти время на изучение всех утвержденных стандартов? Хотя бы на то, чтобы прочесть их?

0.3 МРТ и 8.962 посещения: стандарт как способ сэкономить

Введение стандартов лечения в полной мере отвечает целям «оптимизации неэффективных расходов» в здравоохранении. Инструкции позволяют формировать систему государственных гарантий бесплатной медпомощи. Обязательное медицинское страхование гарантирует владельцу полиса ОМС 8.962 посещения врача в год. Стандарт поясняет, какие именно виды медицинской помощи пациент может получить бесплатно. Если больному нужно лекарство или обследование, не указанное в стандарте, он «имеет право» заплатить за это. Такое «право» подтверждает постановление Правительства РФ от 04.10.12 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг».

Так, с помощью стандартов, решается проблема «оптимизации» «неэффективных» медицинских расходов государственного бюджета. Одновременно с этим формируется программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Чтобы ее составить, необходимо рассчитать число единиц объема медпомощи, необходимых пациенту: например, 0.318 вызова скорой на 1 человека в год. В соответствии с расчетом Федеральный фонд ОМС перечисляет деньги территориальным фондам. Еще один источник бесплатной для пациента медицинской помощи — бюджеты регионов. Чтобы вычислить подлинную потребность жителей страны в лечении, нужно умножить заболеваемость в стране на стандарт оказания медпомощи. Но в реальности ведутся совсем другие подсчеты. Стандарты просто «подгоняют» под имеющееся финансовое обеспечение. «Необходимый» объем лечения для больного определяется не медицинскими данными, а размером государственного бюджета.

Между судом и штрафом: в законодательных проблемах виновен врач

И вот что самое интересное: если у пациента — не одно заболевание, а несколько, по стандарту нельзя подсчитать даже стоимость медицинской помощи.

Качество медпомощи определить по стандарту невозможно. Ни при каких обстоятельствах. С этим согласился даже законодатель. В ст. 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» — ни слова о стандартах. Согласно определению, данному в статье, экспертиза качества медицинской помощи — это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в т.ч. оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В ст. 73 ФЗ-323 («Обязанности медицинских и фармацевтических работников») — тоже ни слова о стандартах медпомощи. Несмотря на то, что именно благодаря этому закону стандарты стали обязательными для врача.

Тем не менее, врачи продолжают получать штрафы от страховых компаний. Чтобы их не штрафовали, им проще назначать лекарства по стандартам. С учетом грядущего внедрения системы лекарственного страхования можно предположить, что в «инструкции по лечению» останутся лишь самые дешевые препараты. За эффективные ЛС пациент будет «иметь право» заплатить.

А пациенты обращаются в суд с требованиями о возмещении вреда жизни и здоровью, связанного с неправильным оказанием медпомощи.

И врач остается виновным — при любом результате лечения. Даже спасение жизни не освобождает его от ответственности...

По материалам выступления профессора кафедры основ законодательства в здравоохранении факультета управления здравоохранением Первого МГМУ им. И. М. Сеченова О. Ю. Александровой на международном форуме «Термолабильные лекарственные препараты и изделия: надлежащие практики сегодня и завтра»

Подписано в печать

20.11.2013

---