Статья. «Создание лечебно-диагностического центра в многопрофильной городской больнице как пример реформирования стационарной помощи»

(А. В. Власов, А. В. Сатинов)

(«Менеджер здравоохранения», 2005, № 2)

СОЗДАНИЕ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ЦЕНТРА В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЕ КАК ПРИМЕР РЕФОРМИРОВАНИЯ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ

Постоянно усиливающаяся в последнее время роль лечебно-диагностических служб заставляет искать пути наиболее рациональной организации их деятельности и взаимодействия с основными клиническими отделениями.

К числу одного из наиболее перспективных направлений относится функциональное объединение лечебно-диагностических служб. В рассматриваемой статье показан удачный вариант расширения подобного функционального объединения путем включения в него консультативно-диагностического отделения, а также хирургического отделения стационара, выполняющего, наряду с традиционными задачами, еще и ряд специфических функций.

Быстрый прогресс в методах диагностики создает возможности для существенного улучшения качества оказания медицинской помощи. Однако высокая стоимость современного диагностического оборудования ведет к возникновению проблемы не только его приобретения, но и рационального размещения и использования. При этом, с одной стороны, необходимо обеспечить максимальную загрузку оборудования, а с другой, не допускать дублирования различных видов исследований (например, ультразвуковых, рентгенологических и радиоизотопных).

Актуальными являются и другие проблемы:

• какой путь выбрать: все более глубокой специализации диагностических подразделений или их объединения;
• как противостоять все большему организационному и финансовому обособлению диагностических служб от деятельности клинических отделений;
• как избежать отрыва возможностей современной диагностической аппаратуры от знаний врачей клинических подразделений в соответствующих областях диагностики, их умения интерпретировать и применять результаты диагностических исследований на практике и т.д.

Очевидно, здесь нет одного единственного заведомо правильного пути. Необходимо учитывать множество факторов:

• потребность в различных видах диагностики и лечения с учетом демографической ситуации и показателей заболеваемости;
• мощность и структуру учреждения;
• уровень технической оснащенности и показатели использования оборудования;
• источники и уровень финансирования;
• профессиональные и личностные особенности персонала и т.д.

Поэтому на практике используются различные подходы к решению указанных проблем:

• создание управленческой вертикали (например, все диагностические службы подчиняются заместителю главного врача по диагностической работе при сохранении ими своей самостоятельности);
• укрупнение диагностических служб путем слияния близких по выполняемым исследованиям подразделений (например, создание отделения лучевых методов диагностики, объединяющего ультразвуковые, рентгенологические и радиоизотопные методы исследования);
• организационное объединение в одно подразделение разнородных лечебно-диагностических подразделений с потерей прежними отделениями или кабинетами своей самостоятельности (диагностический или лечебно-диагностический центр, объединяющий все или большинство лечебно-диагностических служб);
• различные варианты функционального объединения лечебно-диагностических подразделений и т.д.

Рассмотрим один из подходов к созданию функциональных подразделений на примере городской больницы № 1 города Нижневартовска.

Муниципальное учреждение «Городская больница № 1» (ГБ № 1) является многопрофильной больницей, имеющей в своем составе стационар на 565 коек и 3 поликлиники. Одной из основных задач ГБ № 1 является оказание хирургической помощи жителям города и района. Понимая, что успешное лечение пациентов, оказание им своевременной этиотропной терапии невозможно без своевременной качественной профессиональной диагностики, два года назад был проведен комплексный анализ работы диагностических подразделений ГБ № 1. Изучение лечебных, организационных и экономических сторон деятельности диагностических служб выявило следующие основные проблемы:

• низкое качество диагностики;
• непрофильное расположение диагностических кабинетов. Например, кабинет ФГДС и кабинет УЗИ входили в состав хирургического отделения. В них работали врачи-хирурги совместители;
• отсутствие эффективного руководства диагностическими службами;
• низкая эффективность использования дорогостоящего диагностического оборудования;
• большие сроки при уточнении диагноза, дообследования больного;
• очереди на обследование в стационаре.

Помимо этого, анализ оказания стационарной помощи хирургическим больным показал:

1. Беспорядочную госпитализацию в стационарные отделения без учета возможностей коечного фонда, операционных блоков, приоритетности оказания экстренной помощи, что приводило к предоперационному нахождению плановых пациентов в стационаре до 2-3 дней либо вообще к отказу от плановой операции.

2. Выполнение высокотехнологичных дорогостоящих операций производилось в различных отделениях спонтанно, не было учета и анализа выполняемых операций.

3. Заказ расходных материалов на данные виды лечения производился беспорядочно без учета возможностей больницы и современных достижений медицинской науки и техники.

4. С большим трудом (отчасти из-за недоверия персонала) приживались новые протоколы, схемы лечения пациентов.

5. В штатном расписании практически каждого стационарного отделения имелись собственные врачи консультанты-совместители (терапевты, отоларингологи, эндокринологи, офтальмологи и др.), подчинявшиеся только заведующему своего отделения. Происходило дублирование консультантов и возникали большие сложности с вызовом в другие отделения.

На основании проведенного анализа и выявленных проблем необходимо было решать следующие задачи:

• улучшение качества диагностики;
• создание полноценных диагностических подразделений;
• упорядочение плановой госпитализации (прозрачность, гарантированность оказания помощи в назначенный срок);
• упорядочение оказания консультативной помощи стационарным пациентам;
• концентрация высокотехнологичной помощи в одном месте;
• создание мобильного отделения для применения высоких технологий и новых протоколов лечения пациентов для последующего их внедрения в другие стационарные отделения.

С целью реализации поставленных задач было принято решение об организации в составе Городской больницы № 1 Лечебно-диагностического центра (ЛДЦ). Организовать ЛДЦ как структурную единицу не представлялось возможным, поскольку, согласно приказу Минздрава РФ № 229 от 03.06.2003 г. «О единой номенклатуре государственных и муниципальных учреждений здравоохранения», центры должны являться самостоятельными государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения. Поэтому Центр создали на функциональной основе.

Функциональное объединение «Лечебно-диагностический центр» включало следующие структурные подразделения больницы:

• рентгенодиагностическое отделение стационара (включая кабинет компьютерной томографии, УЗИ);
• эндоскопическое отделение (включая кабинеты ФГДС, колоноскопии, бронхоскопии) стационара;
• клинико-диагностическую лабораторию стационара;
• кабинет функциональной диагностики стационара;
• консультативно-диагностическое отделение;
• хирургическое отделение № 3 (отделение высоких технологий) на 30 коек.

Руководство ЛДЦ было возложено на заведующего хирургическим отделением № 3 на функциональной основе. Перед ним были поставлены следующие задачи: координация деятельности всех диагностических служб ГБ № 1, внедрение новых технологий диагностики и лечения, сокращение сроков обследования стационарных пациентов, ликвидация очередей на обследование, эффективное использование диагностического оборудования, интенсификация процесса лечения.

Были закуплены современные рентгеновские аппараты, аппараты ультразвуковой диагностики, гематологические и биохимические анализаторы; приглашены и обучены высококлассные специалисты; проведены текущие ремонты с размещением всех диагностических служб на 1-м этаже больничного корпуса.

Покажем, как проведенная реорганизация отразилась на деятельности отделений, вошедших в состав функционального отделения «Лечебно-диагностический центр».

КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

К основным задачам, которые были поставлены перед Консультативно-диагностическим отделением, относились:

• проведение консультаций для всех стационарных больных;
• консультативный прием амбулаторных пациентов высококлассными врачами-специалистами стационара;
• регулирование госпитализации в стационарные отделения (ведение журналов, регистров ожидания госпитализации, выдача талонов госпитализации).

С учетом мощностей стационарных отделений, приоритетности оказания неотложной хирургической помощи было определено среднее количество еженедельно планируемых операций. Пациентам, нуждающимся в плановой операции, во время консультативного приема выдается талон госпитализации с указанием даты, времени госпитализации, отделения, формы оплаты. Пациенту гарантируются предоставление койки и проведение оперативного вмешательства в день госпитализации или на следующий день.

Объединение всех ставок консультантов в одном отделении и концентрация заявок дали возможность привлечь для работы постоянных консультантов (а не совместителей, как это было раньше), оперативно осуществлять внутрибольничные консультации, организовать консультативный прием врачами стационара для амбулаторных пациентов с неясной, сложной патологией.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ (ОТДЕЛЕНИЕ ВЫСОКИХ ТЕХНОЛОГИЙ)

Основными задачами Отделения являются оказание высокотехнологичных видов помощи, внедрение новых протоколов лечения, ухода за пациентами. Анализ показателей работы коечного фонда демонстрирует более высокую интенсивность работы койки Отделения высоких технологий в сравнении с другими хирургическими подразделениями, оказывающими плановую помощь: увеличилось количество дней работы койки в году с 306 до 340, оборот койки возрос с 22 до 36 человек, произошло снижение длительности пребывания пациента на койке с 12,8 до 9,6 дня.

Хирургическая активность в Отделении возросла до 90%, процент послеоперационных осложнений уменьшился до 0,05%. Была внедрена оптимальная схема лечения пациентов в до- и послеоперационном периодах: антибиотикопрофилактика, профилактика тромбоэмболий, профилактика боли (введение антибиотиков, обезболивающих препаратов в премедикацию, бинтование нижних конечностей, введение низкомолекулярного гепарина), использование закрытых дренирующих систем «УНОВАК», активное использование ультразвукового сканирования. Применение новых технологий и современных перевязочных средств, новых методик проведения перевязок, ранняя активизация пациентов позволили предотвратить развитие послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания в стационаре.

Освоены новые операции: лечение паховых грыж методом Лихтенштейна, лечение вентральных грыж методом ненатяжной герниопластики, операция Лонго, эндоскопическое лечение грыж ПОД и др.

Активное взаимодействие и единое руководство Отделения высоких технологий и диагностических подразделений позволили проводить комплексное обследование пациентов с неясной сложной патологией на больничной койке в течение 24-48 часов с установлением диагноза и определением дальнейшей тактики ведения.

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

Открытие трех эндоскопических кабинетов позволило осуществлять весь спектр эндоскопических исследований и операций. Возросла эффективность работы врачей-эндоскопистов как количественно (рост в 2,7 раза), так и качественно (число случаев впервые выявленного рака увеличилось в 5 раз по сравнению аналогичным предшествующим периодом).

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

В состав Рентгенодиагностического отделения вошел кабинет УЗИ, был принят на работу высококлассный специалист, владеющий всеми методиками исследования. Это позволило расширить спектр обследования пациентов, выявлять ранее не диагностируемую патологию.

Концентрация оборудования и высококвалифицированных кадров позволила ввести в ГБ № 1 круглосуточные дежурства эндоскопистов и врачей-рентгенологов. Это дало возможность своевременно, без задержки выполнять любые виды эндоскопических исследований, шире использовать с целью дифференциальной диагностики лапароскопию, ФГДС, бронхоскопию, сократило время ожидания проведения экстренной эндоскопии с 40 до 5 мин., позволило своевременно выполнять сложные рентгенодиагностические исследования, описывать рентгенограммы.

Таким образом, можно сделать следующие выводы: правильная организация и координация деятельности диагностических служб стационара (с учетом особенностей конкретного учреждения) путем создания функционального объединения ЛДЦ, позволили упорядочить проведение диагностических процедур (ликвидированы очереди), эффективно (круглосуточно) использовать диагностическое оборудование, быстрее внедрять в практику новые методы диагностики и лечения, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, использовать комплексное обследование как новый вид услуг при оказании платной медицинской помощи.

Создание Отделения высоких технологий позволило интенсифицировать процесс лечения, сконцентрировать оказание высоких технологий в одном месте, сократить сроки пребывания пациентов на койке, быстрее внедрять современные протоколы (стандарты) лечения пациентов, эффективнее использовать дорогостоящие расходные материалы.

---