Статья: Современные вопросы обезболивания наркотическими анальгетиками при работе выездных бригад патронажной паллиативной медицинской помощи

(Мельникова О.А., Мельников М.Ю.)

(«Медицинское право», 2021, № 3)

Мельникова Ольга Александровна, доктор фармацевтических наук, профессор кафедры управления и экономики фармации Уральского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации, город Екатеринбург.

Мельников Михаил Юрьевич, кандидат химических наук, доцент кафедры управления и экономики фармации Уральского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации, город Екатеринбург.

В статье обращается внимание на важность оказания паллиативной медицинской помощи посредством наркотических анальгетиков. Данная задача становится более чем актуальной в связи с принятием и реализацией в настоящее время в Российской Федерации ведомственной целевой программы, направленной на развитие системы оказания паллиативной медицинской помощи. Указывается на важность уменьшения боли и страданий пациентов с помощью наркотических анальгетиков и важность делегирования бригаде выездной патронажной паллиативной медицинской помощи функций, связанных с их назначением. Обращается внимание на то, что врачи должны иметь возможность выписывать рецепты на использование наркотических средств, психотропных веществ и других средств для обезболивания, иметь возможность выдать их пациенту на курс лечения. На медицинского работника также должна быть возложена возможность своевременного отслеживания ухудшения состояния пациента, направление его при наличии медицинских показаний в медицинскую организацию, в которой ему уже будет оказана паллиативная медицинская помощь в стационарных условиях, информирование врачей этой организации об уже проводимом назначении наркотических анальгетиков.

Ключевые слова: наркотические средства и психотропные вещества, бригада выездной патронажной паллиативной медицинской помощи, назначение и выписка рецептов.

Modern Issues of Pain Relief with Narcotic Analgesics during the Work of Field Teams of Patronage Palliative Care

O.A. Melnikova, M.Yu. Melnikov

Melnikova Olga A., Doctor of Pharmacy, Professor of the Department of Management and Economics of Pharmacy of the Ural State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Yekaterinburg.

Melnikov Mikhail Yu., PhD in Chemistry, Associate Professor of the Department of Management and Economics of Pharmacy of the Ural State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Yekaterinburg.

This article draws attention to the importance of providing palliative care through narcotic analgesics. This task is becoming more than urgent in connection with the adoption and implementation of a departmental target program currently in the Russian Federation aimed at developing a system for providing palliative care. The importance of reducing pain and suffering of patients with the help of narcotic analgesics and the importance of delegating the functions associated with their appointment to the team of the outbound patronage palliative care are pointed out. Attention is drawn to the fact that doctors should be able to write prescriptions for the use of narcotic drugs, psychotropic substances and other means for pain relief, be able to issue them to the patient for a course of treatment. The medical worker should also be entrusted with the ability to timely monitor the deterioration of the patient's condition, referring him, if there is a medical indication, to a medical organization, in which he will already be provided with palliative medical care in an inpatient setting, informing the doctors of this organization about the prescription of narcotic analgesics already in progress.

Key words: narcotic drugs and psychotropic substances, the team of visiting patronage palliative care, prescribing and issuing prescriptions.

Паллиативная медицинская помощь — это комплексная система действий, заключающаяся в медицинской, психологической помощи, сестринском уходе, целью которой является улучшение качества жизни и облегчение боли в последние дни жизни неизлечимо больных пациентов.

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, онкологические больные, больные с заболеваниями ВИЧ/СПИД наиболее остро нуждаются в паллиативной помощи. Страшно, когда многие из них умирают без обезболивания, без профессиональной помощи и поддержки.

Несмотря на то что в последнее время в Российской Федерации достигнуты значительные успехи в реализации паллиативной помощи, в ее законодательной базе и нормативных актах, улучшилось образование пациентов и их доверенных лиц, повысились доступность лекарств и качество предоставления им услуг, тем не менее доступ к адекватному обезболиванию с помощью наркотических анальгетиков в патронажной паллиативной помощи остается ограниченным. В потребностях паллиативной помощи для людей с онкологическими заболеваниями стала превалировать тема физических страданий.

Физическая боль стала наиболее распространенным и мучительным фактором для больных раком. Различная локализация боли (в области живота, спины, прямой кишки и других областей) иногда заставляла пациентов лежать в постели только неподвижно. В некоторых случаях, когда боль становилась более мучительной, некоторые пациенты боялись этой боли даже больше, чем смерти, и хотели умереть, чтобы прекратить эту боль. Часто боль сопровождала такие симптомы, как усталость, потеря энергии, одышка, потеря сна, уменьшение веса, выпадение волос. Терялся аппетит, и пациент не мог глотать, его тошнило. Такие симптомы, возникающие из-за наличия боли, лишали пациентов возможности вести повседневную деятельность и хотя бы частично себя обслуживать. Им требовался круглосуточный уход: кормление, туалет, прием лекарств. Пациенты страдали духовно и испытывали психосоциальное расстройство и стресс.

Таким образом, на первое место в данной ситуации выходит грамотное назначение наркотических анальгетиков, которое происходит из понимания ценности и необходимости оказания медицинской помощи, ориентированной на человека и на его достойный уход в конце жизни.

В связи с этим очень важной задачей оказания паллиативной помощи является организация работы по назначению наркотических анальгетиков, которые уменьшают боль и страдания пациента.

Однако в настоящее время на законодательном уровне данная проблема требует строгой регламентации. Основным документом, действующим в данной области, является ст. 36 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <1>.

В данном нормативном документе дается определение паллиативной медицинской помощи, идет ее разделение на первичную медицинскую, в том числе доврачебную, врачебную и паллиативную специализированную медицинскую помощь. Конкретизируются условия ее оказания, разрешается оказание данного вида помощи на дому посредством бригад патронажной паллиативной медицинской помощи. Приказом <2> утверждается ведомственная целевая программа, направленная на развитие системы оказания паллиативной медицинской помощи. Одной из задач данной программы является повышение доступности и качества обезболивания при оказании паллиативной медицинской помощи лекарственными препаратами, в том числе содержащими наркотические средства и психотропные вещества. Также на законодательном уровне уже разработано Положение об организации паллиативной медицинской помощи и взаимодействие ее с медицинскими организациями, организациями социального обслуживания и общественными объединениями <3>.

<2> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 октября 2019 г. № 831 «Об утверждении ведомственной целевой программы „Развитие системы оказания паллиативной медицинской помощи“ (ред. от 22.11.2019) // СПС „КонсультантПлюс“.»

<3> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 345н, Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации № 372н от 31 мая 2019 г. «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья» // СПС «КонсультантПлюс».

Согласно данному нормативному документу, разрешается назначение наркотических средств и психотропных веществ для обезболивания пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи. Однако акцентируется внимание на том, что назначение необходимо осуществлять в установленном порядке. В то же время установленный в настоящее время порядок оборота наркотических средств и психотропных веществ не в достаточной мере предусматривает использование их при осуществлении патронажной паллиативной медицинской помощи <4>. Такое назначение требует определенной специфики. В связи с этим изучение особенностей оборота наркотических средств и психотропных веществ и их назначение бригадами патронажной паллиативной медицинской помощи является актуальной задачей, требует дополнительных исследований и создания новых нормативных документов. Для работы такой бригады необходимо создать регламент назначения и порядок обращения наркотических анальгетиков, предусмотреть возможность выписки рецептов (в том числе льготных) и (или) выдачу пациенту упаковок лекарственных препаратов.

---

<4> Мельникова О.А., Брантнер И.В. Наркотические средства и психотропные вещества: основные правонарушения при оформлении допуска к работе с ними // Наркоконтроль. 2016. № 3. С. 30 — 33; Они же. Наркотические средства и психотропные вещества: основные аспекты правонарушений при проверках в учреждениях здравоохранения // Медицинское право. 2015. № 3. С. 37 — 41.

Назначение наркотических анальгетиков при работе выездной патронажной паллиативной медицинской помощи должно входить в комплекс мероприятий, направленных на осуществление медицинских вмешательств, облегчение боли, мероприятий психологического характера, уход, осуществляться в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных пациентов.

Назначать наркотические анальгетики необходимо пациентам с неизлечимыми заболеваниями и состояниями, угрожающими жизни или сокращающими ее продолжительность в стадии, когда отсутствуют или исчерпаны возможности патогенетического лечения по медицинским показаниям с учетом тяжести функционального состояния и прогноза основного заболевания.

Регламент назначения наркотических анальгетиков специалистами бригады выездной патронажной паллиативной медицинской помощи (далее — ВППМП) должен быть основан на оценке реального состояния пациента, его физиологического, психологического, культурного социального состояния, его потребностей в обезболивании. Пациент и его представители должны совместно работать с медицинским и фармацевтическим персоналом, общаться, планировать лечение, понимать цели ухода за больным и принципы его лечения, а в случае необходимости информировать медицинский персонал о существующем лечении, наличии неблагоприятных реакций, побочных эффектов и противопоказаний у больного. Оказываемое назначение наркотических анальгетиков должно быть основано на показаниях к применению, подтвержденных доказательствами фармакологического действия лекарственного препарата, целями оказания медицинской помощи, и задокументировано в медицинской карте больного. Представители пациента, которые осуществляют за ним уход, должны быть информированы о состоянии больного и о проводимой ему лекарственной терапии.

Для оказания качественной медицинской помощи сотрудники бригады ВППМП обязаны постоянно улучшать свои знания в области назначения наркотических анальгетиков, а именно знать их фармакологические свойства, фармакокинетику, показания и противопоказания к применению, побочные действия, способы применения и дозы, рассматривать взаимодействие их с другими лекарственными средствами. Специалисты также должны знать противопоказания для оказания медицинской помощи бригадами ВППМП (острые заболевания, хронические заболевания в фазе обострения, которые нуждаются в лечении и наблюдении в условиях специализированных отделений, некомпенсированные заболевания, требующие специализированного лечения, тяжелые психические заболевания в стадии обострения, состояние комы, дерматовенерологические заболевания, острые хирургические состояния, состояние после оперативных вмешательств, в результате которых существующие патологии могут потребовать реанимационных мероприятий или потребовать наблюдения и лечения в условиях интенсивной терапии, заболевания наркоманией и хроническим алкоголизмом, отсутствие информированного согласия пациента, его законных представителей).

Назначение наркотических анальгетиков должно производиться врачами-специалистами, занимающими должность врача отделения выездной патронажной помощи, или иными врачами-специалистами, медицинскими работниками со средним профессиональным образованием отделений бригад выездной патронажной помощи (на которых возложены функции врача).

Назначение с использованием и выдачей пациенту упаковок с наркотическими анальгетиками возможно только медицинским работником, прошедшим соответствующее обучение по работе с данной группой веществ и имеющим допуск к работе с этими веществами, оформленный в установленном порядке.

В функции таких медицинских работников при назначении наркотических анальгетиков в рамках оказания выездной патронажной паллиативной должно входить:

• оказание паллиативной медицинской помощи на дому;
• наблюдение за пациентами в динамике заболевания;
• назначение, выписывание рецептов на наркотические и психотропные лекарственные препараты пациентам, нуждающимся в обезболивании;
• использование наркотических средств, психотропных веществ, других средств для обезболивания пациента с выдачей их на курс лечения;
• направление при наличии медицинских показаний пациентов в медицинскую организацию, оказывающую паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях, с выпиской о проводимом назначении наркотических анальгетиков;
• направление пациента, нуждающегося в круглосуточном сестринском уходе, в случае, если отсутствуют медицинские показания для постоянного наблюдения врача, в отделение или дом (больницу) сестринского ухода с курсом наркотических анальгетиков в количестве, необходимом ему для прибытия в место назначения;
• организация и проведение консультаций пациенту врачом-специалистом по условиям хранения, способу приема, дозировкам, побочным действиям, технике правильного применения твердых лекарственных форм и проведения подкожных и внутримышечных инъекций наркотических анальгетиков, обучение данным навыкам ухода пациентов, их родственников и лиц, осуществляющих уход;
• оказание консультативной помощи врачам-специалистам по вопросам назначения и выписки наркотических анальгетиков.

Таким образом, важным фактом является организационно-методическое сопровождение мероприятий по повышению доступности и качества паллиативной медицинской помощи и социально-психологической помощи пациентам с обезболиванием.

Необходимым также является налаживание взаимодействия с общественными объединениями, иными некоммерческими организациями, осуществляющими свою деятельность в сфере охраны здоровья, по вопросам обращения с препаратами наркотических средств и психотропных веществ и недопущению их использования не по медицинскому назначению в условиях оказания паллиативной медицинской помощи.

Важно предусмотреть ведение учетной и отчетной документации в области обращения наркотических средств и психотропных веществ, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для информационных систем в сфере здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В заключение необходимо заметить, что авторы не претендуют на окончательную точку зрения в этом вопросе, однако можно предположить, что в результате принятия такого регламента назначения наркотических средств и психотропных веществ при оказании патронажной паллиативной помощи:

• улучшится качество жизни пациента путем своевременной диагностики болевого синдрома и расстройств жизнедеятельности, произойдет предупреждение и облегчение страданий пациента за счет своевременного назначения наркотических анальгетиков;
• пациент получит квалифицированную медицинскую помощь и грамотное назначение наркотических анальгетиков, основанное на научной доказательной базе с современными методами терапии;
• минимизируется время от момента назначения до обезболивания пациента;
• упростятся условия, связанные с лекарственным обеспечением при предоставлении паллиативной помощи на дому, для пациента и его представителей.

1. Мельникова О.А. Наркотические средства и психотропные вещества: Основные правонарушения при оформлении допуска к работе с ними / О.А. Мельникова, И.В. Брантнер // Наркоконтроль. 2016. № 3. С. 30 — 33.

2. Мельникова О.А. Наркотические средства и психотропные вещества: основные аспекты правонарушений при проверках в учреждениях здравоохранения / О.А. Мельникова, И.В. Брантнер // Медицинское право. 2015. № 3. С. 37 — 41.

Подписано в печать

31.05.2021

---