Статья. «Современные проблемы реализации права пациента на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство для лиц, отбывающих наказание в учреждениях ФСИН России (по материалам учреждений УФСИН России по Владимирской области)»

(Ю. Н. Филиппов, О. П. Абаева, А. С. Полянцев)

(«Медицинское право», 2009, № 3)

«Медицинское право», 2009, № 3

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВА ПАЦИЕНТА НА ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ДЛЯ ЛИЦ, ОТБЫВАЮЩИХ НАКАЗАНИЕ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ФСИН РОССИИ (ПО МАТЕРИАЛАМ УЧРЕЖДЕНИЙ УФСИН РОССИИ ПО ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ)

Статья посвящена проблеме реализации права на информированное добровольное согласие пациентов, отбывающих наказание в учреждениях системы ФСИН России. В работе приводится соответствующий анализ международного и отечественного законодательства.

С учетом данных анкетного опроса осужденных, авторы предлагают пути совершенствования законодательной базы, связанной с регламентацией порядка проведения обязательных медицинских обследований лиц, отбывающих наказания в местах лишения свободы.

В 2007 г. в пенитенциарных учреждениях России находилось около 984 тыс. человек, из них около 829 тыс. человек были осуждены и отбывали наказание в исправительных учреждениях, а остальные 155 тыс. человек находились под арестом или под следствием.

В настоящее время в соответствии с Концепцией федеральной целевой программы «Развитие уголовно-исполнительной системы (2007-2016 годы)» особое внимание уделено функционированию и развитию УИС в соответствии с общепринятыми международными правовыми стандартами. В данном документе, определяющем стратегию развития службы, сформулирован целый ряд задач:

• обеспечение дальнейшего развития уголовно-исполнительной системы;
• соблюдение прав и законных интересов подозреваемых и обвиняемых, в отношении которых в качестве меры пресечения избрано заключение под стражу;
• создание условий для реализации положений международных стандартов обращения с подследственными и осужденными.

Реорганизация функционирования УИС в соответствии с общепринятыми международными правовыми стандартами предполагает неукоснительное соблюдение соответствующих общепринятых норм и правил организации и осуществления медицинской помощи осужденным.

В российском законодательстве основные принципы медико-санитарного обслуживания лиц, отбывающих наказание в исправительных учреждениях, закреплены в Законе РФ «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993 г.), где в ч. 5 ст. 29 указано: «Порядок организации медицинской помощи лицам, задержанным, заключенным под стражу, отбывающим наказание в местах лишения свободы либо административный арест, устанавливаются законодательством Российской Федерации, нормативными актами Министерства внутренних дел Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации». Таким образом, Законом РФ предполагается сохранение за этими лицами остальных прав, связанных с оказанием медицинской помощи, предоставляемых вышеуказанным Законом гражданам Российской Федерации, за исключением «действия договора о добровольном медицинском страховании до окончания срока пребывания в местах лишения свободы» (ч. 4 ст. 29). Целью данной работы явилось изучение проблемы реализации в отношении лиц, задержанных и заключенных, отбывающих наказание в местах лишения свободы, одного из основных прав граждан, связанных с получением медицинской помощи, — права на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Для реализации вышеуказанной цели нами были поставлены следующие задачи:

1. Определить степень реализации права на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство пациентов, отбывающих наказание в исправительном учреждении.

2. Выявить основные проблемы, возникающие при реализации данного права у осужденных при получении ими медицинской помощи.

Исследование проводилось в учреждениях УФСИН России по Владимирской области. Данное управление является достаточно крупным в стране по количеству учреждений исполнения наказаний.

В его составе находятся 15 учреждений, дифференцированных в зависимости от социальной структуры заключенных и осужденных, а также от тяжести совершенного преступления, в том числе: 3 следственных изолятора, 2 тюрьмы (одна из них для лечения больных активным туберкулезом), 7 исправительных учреждений (из них одно для женщин), 1 лечебно-исправительное учреждение для лечений больных мужчин с активной формой туберкулеза, 1 мужская воспитательная колония, 1 колония-поселение. Перечисленные учреждения позволяют содержать около 15 тыс. человек.

В целях организации медицинского обслуживания заключенных и осужденных в каждом учреждении имеется медицинская часть с амбулаторией и стационаром.

Изучение проблем, связанных с оказанием медицинской помощи в структурах УФСИН России по Владимирской области, благодаря их значительному количеству, дифференциации и большому содержащемуся в них контингенту, позволяет, по нашему мнению, делать обобщающие выводы о существовании аналогичных проблем во всей структуре ФСИН России.

Материалами исследования послужили данные анкетного опроса 250 осужденных, находящихся в учреждениях УФСИН России по Владимирской области, которые в течение 2007 г. обращались за медицинской помощью. Из них 72% осужденных обращались один или два раза, остальные 28% — значительно чаще.

Как показали результаты опроса, подавляющее большинство осужденных (71,6%), находясь в учреждениях ФСИН, не сталкивались с процедурой подписания добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство.

Более чем пятая часть респондентов (21,6%) заявила о фактах применения к ним принудительных (без получения согласия пациента) мер медицинского характера. Как правило, к таким мероприятиям, проведение которых было расценено осужденными как нарушение их законных прав, были отнесены:

• флюорографическое и бактериологическое обследования;
• освидетельствование на инфицированность ВИЧ;
• освидетельствование на употребление алкогольсодержащих и одурманивающих веществ.

При анализе вышеуказанных данных нам в качестве важнейшей задачи представляется необходимость правового определения степени обязательности соблюдения права пациента на автономию.

Как было уже отмечено, осуждение на пребывание в исправительном учреждении не лишает человека прав, предусмотренных в ст. 30 Закона РФ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», а именно:

• на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
• на отказ от медицинского вмешательства.

Безусловно, данное право должно соблюдаться в случае выполнения лечебно-диагностических или профилактических мероприятий у пациентов, имеющих заболевания, не представляющие опасности для окружающих. Полученные в результате проведенного опроса данные свидетельствуют об имеющихся недостатках в организации работы лечебных учреждений пенитенциарной системы, в которых или пренебрегали выполнением оговоренного Законом права пациента, или имело место чисто формальное его исполнение. В последнем случае, очевидно, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство оформлялось пациентом без предварительного осмысленного ознакомления («информирования»), без объяснений персоналом важности данной процедуры. В результате таких недоработок в организации работы лечебных учреждений две трети осужденных, получавших медицинскую помощь, считают, что их права были существенно нарушены.

Со всей очевидностью ясно, что принципиально другим должен быть подход к соблюдению права пациента-осужденного на информированное добровольное согласие или на отказ от медицинского вмешательства в случае заболевания, представляющего опасность для окружающих. Особенности эпидемиологического процесса, характерные для изолированного коллектива, необходимость обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия и безопасности находящихся в нем лиц требуют введения существенных ограничений в правах осужденного-пациента на информированное добровольное согласие при выполнении необходимых в таких случаях медицинских мероприятий и вмешательств.

Необходимо отметить, что существующие международные документы учитывают необходимость проведения диагностических мероприятий у осужденных независимо от их согласия. Минимальные стандартные правила обращения с заключенными ООН декларируют, что «каждого осужденного следует подвергать медицинскому осмотру, чтобы установить, не болен ли он физически или умственно».

Основной закон нашего государства — Конституция РФ 1993 г. в ч. 3 ст. 17 декларирует: «Осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц», в ч. 3 ст. 55 предусматривается, что «права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены федеральным законом... в целях защиты здоровья других лиц».

Возможность применения принудительного обследования для лиц, опасных в эпидемиологическом отношении, оговорена в Федеральном законе «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (ч. 1 ст. 33): «Больные инфекционными заболеваниями, лица с подозрением на такие заболевания и контактировавшие с больными инфекционными заболеваниями лица, а также лица, являющиеся носителями возбудителей инфекционных болезней, подлежат лабораторному обследованию и медицинскому наблюдению или лечению и в случае, если они представляют опасность для окружающих, обязательной госпитализации или изоляции в порядке, установленном законодательством Российской Федерации».

Уголовно-исполнительный кодекс РФ от 8 января 1997 г. № 1-ФЗ, основной закон, регламентирующий в гл. 2 правовой статус осужденных, прямо не указывает на обязанность последних проходить установленные медицинские исследования. Однако применение этого Закона в данном случае также возможно, так как, защищая права на здоровье других осужденных (ч. 11 ст. 12: «При осуществлении прав осужденных не должны... ущемляться права и законные интересы других лиц»), предполагается выполнение мероприятий для их реализации. Безусловно, четкое изложение в данном основополагающем Законе мероприятий и процедур, необходимых для исполнения осужденными в целях профилактики распространения опасных для окружающих заболеваний, значительно облегчило бы организационную и разъяснительную работу по их выполнению.

Порядок проведения профилактических осмотров осужденных регламентирован также подзаконными актами — Приказом Минюста России от 3 ноября 2005 г. № 205 «Об утверждении Правил внутреннего распорядка исправительных учреждений». В п. 14 раздела 3 «Основные права и обязанности осужденных в исправительных учреждениях» отмечается: «Осужденные обязаны проходить медицинские осмотры и необходимое обследование с целью своевременного обнаружения инфекционных заболеваний, а также медицинское освидетельствование для выявления фактов употребления алкогольных, наркотических и сильнодействующих (токсических) веществ, получения телесных повреждений». Недоработкой данного документа является отсутствие конкретного перечня медицинских манипуляций, которые могут применяться к осужденным, независимо от их согласия, в связи с чем они могут трактоваться в очень широком диапазоне. Кроме того, данный Приказ не предусматривает порядка информирования спецконтингента о целях, задачах и порядке проведения данных осмотров.

Таким образом, имеющаяся в настоящее время нормативная база, несмотря на отсутствие необходимой конкретики, позволяет, в целях реализации права на здоровье основного состава спецконтингента, выполнить необходимые диагностические и лечебно-профилактические мероприятия без обязательного оформления согласия на медицинское вмешательство. К мероприятиям, значительно облегчившим бы их проведение, следует отнести систематическую разъяснительно-просветительскую работу о значимости диагностических мероприятий для обеспечения безопасности всех лиц, находящихся в данном исправительном учреждении. Недостатки именно в этой форме работы привели к формированию у осужденных убеждения о нарушении их прав. По результатам нашего исследования более четверти респондентов (26,8%), принявших участие в опросе, заявили о необходимости улучшения информационного обеспечения в сфере охраны здоровья в пенитенциарном учреждении.

Проделанная работа позволяет нам сделать следующие выводы.

В работе лечебных учреждений пенитенциарной системы имеются определенные организационные и юридические недоработки в оформлении информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство, устранение которых способствовало бы росту доверия к врачебному персоналу со стороны пациентов-осужденных.

Необходимо четкое юридическое разграничение в обязательности оформления информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство: неукоснительное соблюдение этого требования в случае заболевания, не представляющего опасность для окружающих, и исключение этого права при необходимости проведения профилактических мероприятий для предупреждения массовых заболеваний.

С целью законодательного решения поставленной проблемы мы считаем целесообразным определение в основополагающих нормативных документах, регламентирующих права и обязанности осужденных, четкого перечня возможных медицинских исследований, проводимых независимо от их согласия.

С целью предупреждения недопонимания обязательности проведения профилактических мероприятий в системе пенитенциарных учреждений должна проводиться систематическая планомерная разъяснительная и просветительская работа, которая позволяет снять социальное напряжение, способствует взаимопониманию медицинского персонала и осужденных и является одним из факторов, способствующих успешной реализации вышеуказанных задач по сохранению здоровья спецконтингента.

Доктор медицинских наук,

29.06.2009

---