Статья. «Современные правовые механизмы совершенствования деятельности стоматологической службы»

(Д. В. Пивень, И. С. Кицул, С. О. Даценко)

(«Менеджер здравоохранения», 2010, № 2)

СОВРЕМЕННЫЕ ПРАВОВЫЕ МЕХАНИЗМЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ

О некоторых проблемах организации стоматологической помощи

Стоматология является одной из самых динамично развивающихся отраслей медицины, для которой характерна постоянная и высокая востребованность самыми широкими слоями населения. В то же время организация деятельности данной службы становится все более и более сложной. Во многом это связано с разнообразием организационно-правовых форм стоматологических организаций за счет интенсивно развивающегося частного сектора и соответственно с непростой системой управления стоматологической помощью.

Учитывая, что государственные (муниципальные) и частные медицинские организации соседствуют на рынке стоматологических услуг уже более 15 лет, при этом объемы помощи, оказываемой в частном секторе, уверенно нарастают, возникает необходимость выявления особенностей деятельности стоматологических организаций в зависимости от их организационно-правовых форм. Это тем более важно, что в последние годы появился целый блок новых федеральных законов, регламентирующих возможность появления медицинских организаций в новых организационно-правовых формах или формирования взаимоотношений между организациями на принципиально новой основе. Речь идет о таких законах, как:

• Федеральный закон от 21 июля 2005 г. № 115-ФЗ «О концессионных соглашениях»;
• Федеральный закон от 3 ноября 2006 г. № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях»;
• Федеральный закон от 1 декабря 2007 г. № 315-ФЗ «О саморегулируемых организациях».

Бесплатная стоматологическая помощь и проблемы ее оказания в государственных (муниципальных) стоматологических учреждениях

Государственные (муниципальные) стоматологические учреждения традиционно представлены следующими организациями. Как правило, в каждом субъекте Федерации в форме государственного учреждения действует только одна областная (республиканская, краевая) стоматологическая поликлиника. В муниципальных образованиях (городской округ, муниципальный район) в зависимости от численности населения имеются стоматологические поликлиники (чаще одна, две) и стоматологические подразделения (отделения, кабинеты) в составе территориальных медицинских учреждений. Кроме того, в тех региональных центрах, где есть медицинские ВУЗы, имеются факультетские стоматологические клиники, входящие в состав федерального государственного учреждения.

В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи стоматологические услуги, оказываемые государственными (муниципальными) учреждениями, финансируются из средств обязательного медицинского страхования. Исключение составляет зубопротезирование для отдельных категорий граждан, финансируемое за счет бюджетных средств в установленном порядке. Следует подчеркнуть, что бесплатная стоматологическая помощь декларирована федеральной программой госгарантий без каких-либо ограничений. В программе четко сказано, что за счет средств ОМС финансируется оказание первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи при заболеваниях органов пищеварения. На практике же доступность качественной бесплатной медицинской помощи для взрослого населения в государственных и муниципальных стоматологических организациях, как правило, весьма ограничена. И дело здесь, конечно, не в злом умысле стоматологов. Главная проблема в том, что тарифы на стоматологические услуги в системе ОМС чаще всего далеки от реально необходимых общественных затрат на действительно качественную помощь. Учитывая, что стоматология относится к числу весьма динамично развивающихся медицинских отраслей, наиболее быстро насыщаемых новейшими и чаще всего импортными технологиями, дефицит между действующими тарифами ОМС и реальной стоимостью указанных технологий только нарастает.

Данная ситуация порождает как минимум ряд очевидных проблем.

Первая. Как уже было отмечено выше, величина тарифа по ОМС на стоматологическую услугу чаще всего не компенсирует издержки на обеспечение надлежащего качества данной услуги.

Вторая. В силу означенных выше причин объемы платных услуг в государственных и муниципальных стоматологических организациях являются наибольшими. При этом оказание платных услуг в этих учреждениях, даже, несмотря на то, что население к их платности уже давно адаптировано, не отрегулировано ни действующим законодательством, ни программой госгарантий. Это особенно очевидно после появления последних писем и приказов Минздравсоцразвития России, направленных на неукоснительное выполнение гарантий бесплатной медицинской помощи. Исключение составляет зубопротезирование, бесплатное обеспечение которым возможно только для отдельных категорий граждан.

И, наконец, третья проблема связана со стандартами стоматологической помощи. Как известно, стандарты в качестве инструмента обеспечения качества медицинской помощи защищают и интересы пациента, и интересы врача. Выполнение же любого стандарта на практике требует соответствующих ресурсов. Вот здесь и возникает одна из самых важных проблем, в силу которых государственные стандарты стоматологической помощи в Российской Федерации практически отсутствуют. Как сделать стандарты эталоном качественной стоматологической помощи, увязав их с объемами выделяемых на нее через систему ОМС государственных ресурсов? Ясно, что если разрабатывать такие стандарты, исходя из фактически выделяемых средств, то никакого качества точно не получится. Государственные и муниципальные стоматологические учреждения будут просто загнаны в угол: оказывать некачественную, но при этом по стандартам бесплатную помощь или оказывать качественные, но не обеспеченные государственными ресурсами услуги. Очевидно, что при таком развитии событий государственная и муниципальная стоматология полностью окажется за рамками правового поля в части обязательного предоставления бесплатной качественной помощи, а это в свою очередь в еще большей степени будет стимулировать развитие частного сектора стоматологической помощи.

Какой же выход из данной ситуации? Сегодня можно с уверенностью говорить о том, что прорывного увеличения тарифов на стоматологические услуги не произойдет, даже если экономическая ситуация в стране существенно улучшится. Прежде всего, в этом убеждает вся история функционирования государственной и муниципальной стоматологии в системе ОМС, а также обилие других нерешенных и при этом жизненно важных проблем в здравоохранении. В связи с этим полагаем, что перспективы совершенствования отечественной стоматологии надо искать в плоскости правовых решений и механизмов, не ориентированных на государственное финансирование.

Перспективы создания автономных государственных (муниципальных) медицинских учреждений в стоматологии

Государственная (муниципальная) стоматология в этом отношении весьма перспективна и в настоящий момент абсолютно готова. Во-первых, оказание платных услуг сразу можно было бы привести в правовое русло, так как бесплатно оказывались бы только те объемы, которые реально обеспечены государственными (муниципальными) ресурсами (согласованные объемы стоматологической помощи с их реальными финансовыми гарантиями). Во-вторых, в этом случае заказчик бесплатных объемов медицинской помощи стал бы намного ответственнее подходить к вопросам размещения государственного (муниципального) заказа и контроля за качеством его исполнения. В-третьих, система размещения государственного (муниципального) заказа для соответствующих автономных учреждений оперативно реагировала бы на любые изменения в финансировании: есть деньги — больший объем заказа, нет денег — нет заказа. В-четвертых, исчезла бы проблема с ресурсным обеспечением стандартов. Государственные (муниципальные) заказы формировались бы только в тех объемах, которые реально обеспечены ресурсами для выполнения требований стандартов. В-пятых, деятельность автономных учреждений усилила бы конкуренцию на рынке стоматологических услуг.

Что же мешает развитию автономных учреждений в стоматологии? Прежде всего, ограничение Федерального закона № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях», запрещающее реорганизовывать действующие государственные (муниципальные) медицинские учреждения в автономные. Пока указанное ограничение будет действовать, активного создания государственными (муниципальными) органами автономных стоматологических учреждений тоже не будет. Ведь для того, чтобы такие учреждения появились, уже на стартовом этапе необходим минимум государственных (муниципальных) вложений в виде основных фондов (зданий, помещений, оборудования), а это опять требует ресурсов. Так что перспектива автономных учреждений в стоматологии напрямую связана с перспективами внесения изменений в указанный выше закон.

Возможные достоинства и недостатки концессионных соглашений в системе оказания стоматологической помощи

К еще одному правовому механизму совершенствования стоматологической помощи следует отнести возможность заключения концессионных соглашений в соответствии с Федеральным законом от 21 июля 2005 г. № 115-ФЗ «О концессионных соглашениях». Не так давно появилось и Постановление Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2009 г. № 138 «Об утверждении типового концессионного соглашения в отношении объектов здравоохранения, в том числе объектов, предназначенных для санаторно-курортного лечения». В соответствии с указанными документами объекты государственного (муниципального) недвижимого имущества могут быть переданы юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю на определенный срок для реконструкции указанного имущества и (или) создания нового имущества, права собственности на которое будут принадлежать государству или муниципалитету. Лицу, с которым заключено концессионное соглашение, поступают доходы, образующиеся от оказания услуг при использовании переданного имущества.

Насколько же будет применима практика концессионных соглашений к системе организации стоматологической помощи? Чтобы ответить на данный вопрос, необходимо отметить следующее.

Первое. Вариант заключения концессионных соглашений в первую очередь интересен для государственного (муниципального) сектора стоматологической помощи как вариант привлечения возможных инвестиций в развитие материально-технической базы.

Второе. Возможного инвестора, вероятно, будет сдерживать ограниченный срок, на который должно заключаться концессионное соглашение, так как за это время надо успеть выполнить и обязательства перед государством (муниципалитетом) и, самое главное, успеть получить личные дивиденды либо создать условия для их последующего получения.

Третье. Опасна и другая крайность, когда при заключении концессионного соглашения объемы необходимых для выполнения обязательств перед государством (муниципалитетом) будут предельно минимизированы, а объект концессионного соглашения будет использоваться исключительно для коммерческих целей — получения прибыли. В этом случае концессионное соглашение будет напоминать вариант льготной аренды.

Четвертое. Даже в системе государственного (муниципального) здравоохранения схема концессионных соглашений, вероятно, будет иметь разные перспективы своего развития. В крупных городах серьезную конкуренцию государственным (муниципальным) стоматологическим организациям составляют частные структуры, моментально заполняющие все ниши на рынке стоматологических услуг. Поэтому трудно представить, чтобы государственные (муниципальные) стоматологические организации, к тому же сами оказывающие значительные объемы платных услуг, то есть уже активно привлекающие внешние инвестиции, были выбраны собственником имущества первоочередными объектами для концессионных соглашений. А вот стоматологические отделения ЦРБ в небольших городах как раз могли бы стать привлекательными объектами для заключения концессионных соглашений с целью их последующей реконструкции и (или) создания нового имущества.

Следовательно, вариант широкого распространения концессионных соглашений в стоматологии, вероятно, будет иметь весьма ограниченные возможности. Авторы данной статьи прекрасно понимают, что пока это только теоретические выкладки и на практике все может быть иначе. Но чтобы эта самая практика появилась, необходимы предварительный разносторонний анализ и прогнозная оценка ситуации.

Частная стоматология и ее роль в системе оказания стоматологической помощи

По отдельным сведениям, в ряде регионов объемы медицинских услуг, оказываемых частными стоматологическими организациями, составляют до 60-80% в общей структуре услуг стоматологии. Точными данными по России к настоящему моменту в целом никто не владеет, так как указанные выше объемы равно, как и их структура и качество, не учитываются и не анализируются государственными (муниципальными) органами. Тем не менее, позитивная роль частной стоматологии в обеспечении доступности самого широкого спектра стоматологических услуг очевидна.

Именно частная стоматология позволила создать «плацдарм» для эффективного и быстрого обмена информацией, на основе которой за короткий срок в стране появились новые, эффективные технологии лечения и профилактики стоматологических заболеваний.

Именно частная стоматология может себе позволить ориентироваться на мировой опыт, мировые стандарты, мировой анализ той или иной проблемы.

Именно частная стоматология демонстрирует яркий пример эффективных частных инвестиций в систему оказания медицинской помощи. Это инвестиции в развитие собственной материально-технической базы, повышение квалификации кадровых ресурсов, технологий.

Следствием этого стало:

• значительное расширение доступности высокотехнологичной помощи в стоматологии;
• формирование в стоматологии нового динамичного рынка образовательных услуг, что, несомненно, способствует интенсивному развитию отрасли;
• получение широкого доступа отечественной стоматологии к новейшим мировым технологиям, материалам, инструментарию, медицинской технике;
• появление новой, цивилизованной формы финансовых взаимоотношений между врачом и пациентом, обеспеченной правами и обязанностями каждой из сторон, когда заключается договор и описываются гарантийные обязательства;
• развитие сервисного, эстетического, психологического сопровождения стоматологической услуги.

Пациент от всего этого однозначно выиграл и при этом стал еще более требовательным к качеству стоматологической услуги, а это опять же стимулирует развитие отрасли.

Кроме того, развитие частной стоматологии позволяет сохранять (концентрировать) государственные ресурсы на тех сегментах стоматологической помощи, где это действительно необходимо. Это и стоматологические услуги в образовательных учреждениях, и уже упоминавшееся выше льготное обеспечение отдельных категорий граждан.

Саморегулирование как эффективный механизм повышения качества стоматологической помощи

---