Статья. «Современные аспекты совершенствования систем оплаты больничной помощи в Российской Федерации и за рубежом»

(В. А. Солодкий, И. М. Сон, В. И. Перхов, Р. В. Стебунова)

(«Менеджер здравоохранения», 2011, № 8)

«Менеджер здравоохранения», 2011, № 8

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМ ОПЛАТЫ

В современных условиях ухудшение показателей здоровья населения России стало обусловливаться не только комплексом общих социально-экономических факторов, но и рядом негативных тенденций в системе здравоохранения. Важнейшими из этих тенденций являются снижение качества планирования в здравоохранении и несбалансированность структуры оказываемых видов медицинской помощи. Отсутствие адекватных состоянию здоровья населения планов развития здравоохранения приводит к снижению управляемости здравоохранением как единой системой, сохранению экстенсивного характера развития отрасли, иррациональному развитию сети и кадрового потенциала отрасли. Нарастает коммерциализация медицинских учреждений, что проявляется в интенсивном росте расходов населения на медицинскую помощь в государственных и муниципальных медицинских учреждениях на фоне роста объемов финансирования этих учреждений из государственных источников, активизируется теневой рынок медицинских услуг. Все это требует совершенствования планирования и финансирования деятельности медицинских учреждений, прежде всего больниц.

В связи с вступлением в действие с 01.01.2011 Федерального закона от 08.05.2010 № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» в Российской Федерации ожидается широкомасштабная реструктуризация бюджетного сектора здравоохранения. Законом предполагается расширение объема прав бюджетных учреждений новых типов, устранение субсидиарной ответственности, передача в распоряжение бюджетного учреждения всех полученных доходов. Под действие этого закона попадают также лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) государственно-муниципальной системы здравоохранения, которые, оставаясь государственными, переводятся в режим самоуправления и наделяются оперативно-хозяйственной самостоятельностью по всем вопросам текущего управления. Законом установлено также, что финансовое обеспечение деятельности бюджетного или автономного учреждения будет осуществляться в виде субсидий из соответствующего бюджета, направляемых на оплату государственного (муниципального) задания. Таким образом, Федеральный закон от 08.05.2010 № 83-ФЗ создает условия для перехода от сметного содержания ЛПУ вне зависимости от результатов их деятельности к экономическим и программно-целевым механизмам управления здравоохранением в России. При этом органы управления здравоохранением уже не смогут претендовать на полный административный контроль над учреждениями здравоохранения в существовавших ранее формах.

Согласно Федеральному закону от 08.05.2010 № 83-ФЗ, учредитель учреждения будет разрабатывать и императивно устанавливать новым бюджетным учреждениям здравоохранения задания (государственные, муниципальные), так как бюджетное учреждение не вправе отказаться от выполнения государственного (муниципального) задания.

Кроме того, неотъемлемым элементом задания являются тарифы. Следовательно, новые типы ЛПУ будут не вправе отказаться и от тарифов, которые могут не соответствовать их реальным затратам, что требует совершенствования ценообразования в здравоохранении, разработки прогрессивных способов оплаты медицинской помощи.

Второй фактор, определяющий актуальность внедрения в России системы оплаты больничной помощи с использованием клинико-затратных групп пациентов, — это концентрация основной части финансовых ресурсов системы здравоохранения преимущественно в ОМС в связи с вступлением в действие с 01.01.2011 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Введение с 2011 года одноканального финансирования медицинских учреждений через систему ОМС путем формирования средств ОМС не только за счет страховых взносов на ОМС, но и за счет передаваемых в систему ОМС ассигнований бюджетов разных уровней радикально меняет ситуацию в здравоохранении. Обязательства по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью будут практически полностью закреплены за системой ОМС. Такой подход будет способствовать восстановлению публичного характера управления в здравоохранении путем расширения договорных отношений. Однако и при этих подходах обязательства государства в сфере здравоохранения могут остаться декларативными, если не обеспечить необходимую эффективность использования ресурсов здравоохранения, в том числе путем совершенствования систем оплаты медицинской помощи.

В соответствии со статьей 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются виды медицинской помощи при заболеваниях и состояниях, отнесенных к 20 основным классам по МКБ-10 из 21 класса всего (за исключением передаваемых половым путем заболеваний, туберкулеза, ВИЧ-инфекции, психических расстройств и расстройств поведения). Если рассматривать только больничную помощь, то объемы этой помощи (по числу пролеченных больных), согласно данным из действующих форм государственной медицинской статистики, ежегодно составляют 96,6% всех объемов стационарной помощи. Для предоставления этих объемов помощи задействовано 82,5% всех существующих мощностей стационаров.

В соответствии с пунктом 7 статьи 35 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ тариф на оплату медицинской помощи становится полным. Структура тарифа включает в себя постоянные и переменные расходы, а также расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу. Таким образом, Федеральный фонд ОМС и его территориальные подразделения становятся основными заказчиками почти всех объемов медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий ее оказания. В этих условиях механизмы установления государственных (муниципальных) заданий в здравоохранении уступают место контрактным отношениям, в которые будут вовлечены также бюджетные учреждения здравоохранения новых типов и которые предусматривают разделение рисков между плательщиком и производителем медицинских услуг. Это диктует необходимость проведения тонкой ценовой политики, использования тарифов, обеспечивающих необходимую рентабельность деятельности, а также принятия мер, не допускающих перекладывания издержек с одного вида медицинской деятельности на другой. Это перекладывание известно как перекрестное субсидирование направлений медицинской деятельности и характеризуется тем, что несовершенство тарифов ЛПУ используют для выполнения запланированных объемов медицинской помощи путем оказания населению менее затратных медицинских услуг, в том числе и тех, которые не нужны покупателю медицинской помощи.

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ содержит также и другие институциональные стимулы повышения эффективности управления общественными финансами и переориентации деятельности администраторов бюджетных средств с «освоения» выделенных им ассигнований на достижение конечных, общественно значимых и измеримых результатов. Все это потребует перемен в подходах, используемых при оплате медицинской помощи, прежде всего больничной, как наиболее затратной.

Вместе с тем ни один из используемых в настоящее время в Российской Федерации принципов и методов оплаты больничной помощи в рамках ОМС (ретроспективная оплата по ставкам за койко-день, за пролеченного больного, за отдельные услуги, по среднепрофильным тарифам по каждой специальности) не способствует устранению указанных недостатков. Указанный принцип и методы оплаты больничной помощи не отвечают также требованиям одноканального финансирования и разделения рисков между плательщиком и производителем медицинских услуг. В основе применяемого ретроспективного принципа оплаты больничной помощи лежит наиболее затратный, гонорарный метод оплаты (за фактически выполненные объемы медицинской деятельности), который порождает отсутствие заинтересованности в сохранении ресурсов учреждений, в конечном результате лечения пациентов.

Следует также подчеркнуть, что территориальная программа обязательного медицинского страхования с 2012 года включает в себя в том числе перечень страховых случаев, что обусловливает необходимость выработки новых подходов к оплате медицинской помощи, формированию тарифов, основанных на группировке случаев оказания помощи. Для целей тарифного регулирования целесообразно установление стоимости лечения групп пациентов, связанных по признаку родственности диагноза, возраста, состояния, стоимости и технологии лечения. Эти группы могут выполнять функции финансовых нормативов, отражающих стандартизированные издержки и принуждающих ЛПУ работать в режиме жестких требований к оптимизации расходов. Кроме того, плательщику медицинской помощи легче заказать и оплатить определенное число случаев лечения с примерно одинаковой стоимостью, чем случаи лечения конкретных заболеваний, число которых может быть чрезмерно велико.

Существуют и другие причины, обусловливающие необходимость проведения научных исследований, направленных на совершенствование способов оплаты медицинской помощи. В последние годы все более серьезной проблемой становится рост затрат на медицинское обслуживание, обусловленный сочетанием целого ряда факторов: старением населения, ростом хронической заболеваемости во всех возрастах, ростом инвалидности и смертности; возросшими темпами технического прогресса, приведшими к разработке новых дорогостоящих технологий диагностики и лечения больных. Наряду с этим, в условиях недостаточности объемов финансирования здравоохранения все менее удается компенсировать затраты системы, связанные с ухудшением состояния здоровья населения.

Рост расходов на здравоохранение — тенденция, характерная для всех стран ОЭСР (Организация экономического сотрудничества и развития). Темпы роста расходов на здравоохранение во многих развитых странах в последние 30 лет опережают рост ВВП, подвергая возрастающей нагрузке государственные бюджеты. Страны ОЭСР последние десятилетия вынуждены активно проводить реформы в области здравоохранения. Общие черты могут быть объединены в следующие основные направления: первое — это сдерживание темпа роста расходов на здравоохранение. Учитывая, что экономический рост даже в развитых странах замедлился вследствие экономического кризиса, данное направление стало наиболее актуальным. Второе направление — это предоставление одинакового доступа к медицинской помощи для всех групп граждан, и третье — это проведение микроэкономических реформ. Виды проводимых реформ варьируются в зависимости от страны. Однако во всех случаях, когда избыток услуг является причиной неэффективности, применяются меры по изменению мотивации для провайдеров (поставщиков медицинских услуг) — например, изменение способа оплаты.

В основе концепции создания диагностически связанных групп в зарубежных странах лежит идея, общая для всех классификаторов: объединить большое количество уникальных элементов (в данном случае пролеченные в стационаре случаи) в ограниченные по количеству группы с определенными схожими чертами. Главное преимущество такого подхода заключается в том, что он позволяет проводить анализ, который было бы невозможно осуществить при других условиях: например, сравнение расходов (стоимости), эффективности и качества. Следовательно, такой подход подразумевает увеличение транспарентности (прозрачности) в области выработки тактики и стратегии в сфере здравоохранения на политическом уровне, тогда как ранее отраслевые ведомства испытывали определенные трудности. Эти трудности были связаны с тем, что регулирующие органы и плательщики были мало осведомлены о внутренних процессах, происходящих в стационарах, и не обладали возможностью проведения интерпретируемых сравнений. В этом заключается первая причина разработки диагностически связанных групп за рубежом. Другая причина создания диагностически связанных групп более амбициозная: использование DRG как инструмента распределения финансовых ресурсов между стационарами, то есть как метода оплаты.

Другая группа причин использования диагностически связанных групп включает в себя: контроль стоимости медицинской помощи, повышение «прозрачности» в финансировании больничной помощи и гармонизацию систем оплаты для общественных (государственных) и частных провайдеров больничной помощи. Страны, внедряя систему DRG, часто импортируют систему другой страны — например, США, даже если она не соответствует существующим принципам врачебной практики. Позже они улучшают ее на основании своих собственных данных. Однако данные по стоимости обычно достаточно низкого качества вследствие слабого развития систем учета расходов во многих странах. В результате в менее развитых системах DRG используются клинические данные для определения групп услуг с предполагаемой или планируемой однородной стоимостью. В странах, где основным способом оплаты стационарам были метод глобальных бюджетов и оплата за койко-дни, практически не было информации о видах и стоимости медицинских услуг, оказываемых врачами стационаров. Таким образом, DRG стали важным инструментом для госпитальных менеджеров в мониторировании и даже контроле работы врачей.

В настоящее время метод DRG вызывает интерес во многих странах Европы. Соответствующие национальные версии были разработаны в Германии, Нидерландах, Норвегии, Швеции, Франции, Венгрии. Цели, ставшие импульсом к внедрению диагностически связанных групп в разных странах ЕС, различаются: это и сокращение времени ожидания госпитализации; стимулирование деятельности через конкуренцию провайдеров медицинской помощи, наряду с предоставлением пациентам возможности выбора больничных учреждений. Повышение мобильности пациента приводит к растущей взаимосвязанности систем здравоохранения разных стран, и в настоящее время в Евросоюзе начал действовать проект EuroDRG, продолжительность которого: январь 2009 — декабрь 2011.

Проект направлен на проведение сравнительного анализа систем DRG, встроенных в системы здравоохранения 12 европейских стран (Австрия, Эстония, Финляндия, Франция, Германия, Нидерланды, Польша, Испания, Швеция, Ирландия, Великобритания). В первой части проекта основное внимание уделяется сложности случаев платежей в больницах в национальных контекстах. Особый акцент делается на выявление тех факторов, которые имеют решающее значение для (1) расчета адекватных платежей случая лечения, (2) справедливое сравнение эффективности больниц внутри стран и по всей Европе и (3) изучение взаимосвязи между затратами и качеством медицинской помощи, оказываемой в больницах. Вторая часть проекта направлена на выявление общеевропейских проблем в оплате случаев больничной помощи. Особый акцент делается на (1) определение путей для расчета платежей наиболее адекватным образом, (2) для оценки эффективности больницы внутри и между европейскими странами и (3) выявление факторов, которые влияют на отношения между затратами и качеством стационарной помощи. Третья часть проекта будет посвящена разработке и внедрению первой общеевропейской системы сравнения (бенчмаркинг) как средства выявления общих проблем и системных факторов, необходимых для выработки удачных стратегий внедрения DRG на медленно развивающемся общеевропейском госпитальном рынке.

В целом в настоящее время можно констатировать, что оплата больничной помощи в Евросоюзе уже прошла путь от оплаты по глобальному бюджету и по ставкам за койко-день или пролеченного больного к оплате за случай лечения, основанный на DRG. Данные последних исследований показывают, что оплата за случай лечения на основе различных вариантов DRG является почти повсеместной практикой в странах-членах ЕС, как «старых», так и «новых».

Вместе с тем ожесточенные дебаты среди клиницистов, ученых и представителей общественности за рубежом показывают, что платежи больницам на основе DRG содержат в себе значительные технические, организационные, экономические и политические проблемы. Системы DRG сильно различаются в европейских государствах-членах ЕС. Структурные и организационные компоненты цены (страна, уровень зарплат, соотношение постоянных и переменных расходов, преподавательская практика в стационаре) могут играть более важную роль в изменении затрат внутри одного случая лечения по DRG, чем, например, гетерогенность терапевтических схем. Если этого не учитывать, то многие европейские системы DRG могут развиваться в неверном направлении и концентрироваться исключительно на улучшении медицинской классификации DRG. К тому же в последнее десятилетие европеизация рынков медицинских услуг привела к повышению давления на национальные системы компенсаций стационарам.

В научных и политических кругах многих стран признается, что внедрение DRG сильно влияет на поведение поставщиков медицинских услуг. Большая часть исследований, проведенных преимущественно в США в 1990-х годах, показала, что внедрение DRG привело к снижению средней продолжительности госпитализации и расходов на пролеченный случай. Более современные международные данные о влиянии внедрения DRG в Центральной и Восточной Европе и Центральной Азии демонстрируют, что системы DRG и ретроспективной оплаты за оказанные услуги приблизительно одинаково влияли на расходы на здравоохранение в период между 1990 и 2004 годами.

Литературы о влиянии реформирования системы оплаты в стационарном секторе на показатели здоровья населения в индустриальном мире удивительно немного. Существующие исследования фокусируются в основном на оценке влияния на расходы в стационарном секторе, а влияние DRG на показатели здоровья изучается гораздо реже. В результате систематических данных о влиянии DRG на показатели здоровья и качество жизни практически нет. Ранние исследования в США лишь показали, что DRG не увеличивают смертность населения. Главный результат использования системы DRG за рубежом — это сокращение средней длительности пребывания больного в стационаре и числа самих стационаров. В условиях оплаты по DRG больницы вынуждены организовывать догоспитальное обследование и подготовку к оперативным вмешательствам в амбулаторных условиях. Заключительный этап лечения и реабилитация переносится либо в амбулаторный сектор, либо в домашние условия с использованием медицинского персонала. В условиях оплаты по диагностически связанным группам также заметно возрастает объем амбулаторной хирургии.

Актуальность совершенствования систем оплаты больничной помощи определяется необходимостью наиболее полного обеспечения прав граждан Российской Федерации на доступную и качественную медицинскую помощь в условиях реструктуризации бюджетного сектора здравоохранения Российской Федерации и концентрации основной части финансовых ресурсов системы здравоохранения преимущественно в ОМС.

В целом проведенный анализ зарубежного опыта показал, что в большинстве стран перспективность системы оплаты больничной помощи с использованием клинико-затратных групп не подвергается сомнению. Система DRG также выгодна для организаторов здравоохранения, поскольку позволяет сравнивать работу стационаров и потребление ими ресурсов.

По мнению большинства зарубежных исследователей, система диагностически связанных групп призвана стимулировать увеличение эффективности и препятствовать оказанию ненужных услуг, то есть преодолеть некоторые недостатки традиционных систем оплаты стационарам, в том числе по медико-экономическим стандартам (МЭС), используемых в системах ОМС ряда регионов России. МЭС не учитывают сложность случаев (только основной диагноз). Тарифы МЭС, как правило, не покрывают реальных расходов ЛПУ, что связано с наличием системы двойного финансирования (ОМС и бюджет). Оплата по МЭС проводится без учета качества лечения (в DRG повторная госпитализация с тем же кодом DRG оплачивается по значительно сниженному тарифу). Кроме того, DRG как средство распределения ресурсов может способствовать конкуренции в секторе здравоохранения, который в России претерпевает существенные перемены в связи с введением в действие с 2011 года Федерального закона от 08.05.2010 № 83-ФЗ.

Однако ни сам Федеральный закон от 08.05.2010 № 83-ФЗ (ст. 33), ни изменения, вносимые этим законом в законодательные акты Российской Федерации, не содержат регламентацию порядка формирования государственных (муниципальных) заданий и порядка финансового обеспечения их выполнения, основой которого является система оплаты медицинской помощи. В Законе регламентируется лишь процесс перехода от используемой в настоящее время сметной системы финансирования к контрактной (договорной) системе. Детального описания механизмов действия контрактной системы, как для самоуправляемых ЛПУ (бюджетных, автономных учреждений здравоохранения), так и для ЛПУ, напрямую управляемых органами исполнительной власти в сфере здравоохранения (казенных учреждений здравоохранения), до сих пор нет. Станет ли такая система эффективной, во много зависит от выбранных способов оплаты и тарифов.

По нашему мнению, система оплаты и тарифы должны обеспечить должное вознаграждение учреждениям здравоохранения, способным показать высокую эффективность в предоставлении медицинской помощи. Система оплаты и тарифы должны повысить инициативность всех подразделений новых типов учреждений и стимулировать их на более качественное и менее затратное медицинское обслуживание населения. Решение этих задач можно добиться путем применения таких способов оплаты медицинской помощи, которые бы не только мотивировали ЛПУ к результативной работе, но и обеспечивали бы оптимальное сочетание рыночных сил и мер государственного регулирования, предпринимательских и некоммерческих форм организации медицинской помощи.

Вместе с тем следует подчеркнуть, что для большинства стран эмпирические доказательства положительных результатов внедрения системы DRG весьма ограничены. Поэтому в отсутствие надежных данных разработка методологии и стратегии внедрения системы DRG в России должна основываться на глубоком и системном анализе предпосылок, условий и возможностей для изменения способов оплаты наиболее дорогостоящей — стационарной медицинской помощи.

---