Статья. «Современное состояние проблемы обеспечения населения медицинской помощью надлежащего качества»

(И. В. Тимофеев, В. Ф. Чавпецов, О. И. Грицак, О. И. Петрук, Г. Б. Ереми, А. А. Козлов)

(«Менеджер здравоохранения», 2009, № 11)

«Менеджер здравоохранения», 2009, № 11

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ НАДЛЕЖАЩЕГО КАЧЕСТВА

В условиях сложившейся демографической ситуации в государствах — членах Евразийского экономического сообщества проблемы качества медицинской помощи, потребность населения в его резком улучшении приобретают в настоящее время особую остроту, поэтому законопроектные работы в области контроля качества медицинской помощи должны осуществляться весьма своевременно. Вопросы качества и эффективности деятельности систем здравоохранения в государствах — членах ЕврАзЭС напрямую связаны с финансовыми затратами и достигнутыми результатами. Анализ уровня соответствия медицинской помощи должному уровню качества предопределяет необходимость законодательного обоснования критериев, стандартов, нормативов и формализованной базы для оценки качества. Также следует отметить, что при анализе законодательства государств — членов ЕврАзЭС в области здравоохранения по вопросам контроля качества медицинской помощи наблюдается разносторонний подход в этих странах к решению проблемы оказания качественной медицинской помощи.

Методологические аспекты качества и эффективности медицинской помощи актуальны сегодня в связи с требованиями общественности по справедливому распределению медицинских услуг, обеспечению доступности «бесплатной» медицинской помощи, а также особенностями финансирования, планирования систем управления здравоохранением государств, преимущественным развитием лечебных служб в ущерб профилактическим. Внедрение ресурсосберегающих организационных технологий оказания медицинской помощи напрямую связано со многими аспектами качества медицинской помощи, однако, эти аспекты никогда не находились в центре внимания общества, а рассматривались как некие составляющие здравоохранения. Социальные и экономические реформы последних лет, медицинское страхование, договорные отношения между субъектами медицинского страхования обострили проблему обеспечения гарантий качественной и безопасной медицинской помощи, проблему противоречия между накопленным в здравоохранении потенциалом и эффективностью его использования.

Эффективность функционирования систем здравоохранения органично связана с уровнем качества медицинской помощи, причем эффективность является производным качества.

Вопросы качества медицинской помощи занимают важное место в политике здоровья Всемирной организации здравоохранения. Среди сформулированных Европейским бюро ВОЗ задач по достижению здоровья для всех (редакция от сентября 1991 года) задача № 31 «Качество обслуживания и соответствующая технология» определена следующим образом: «К 2000 году все государства — члены должны иметь соответствующие структуры и механизмы для обеспечения непрерывного повышения качества медико-санитарной помощи и совершенствования соответствующего развития и использования технологии здравоохранения». Однако не все страны-участники смогли обеспечить для своего населения надлежащий уровень качества медицинской помощи. Среди стран, имеющих наибольшие достижения в этой области, следует назвать США, Нидерланды, Великобританию, Испанию, Канаду, Японию и др. В ст. 53 Венской конвенции о праве международных договоров говорится, что, в отличие от классических институтов права — международных договоров, стандарты Совета Европы в области прав человека представляют собой односторонние обязательства признающих их государств. В этом смысле составляющие их нормы являются нормами для всех. Под стандартами принято понимать совокупность юридических норм, содержащихся в правовых актах Совета Европы или выводимых из практики Европейского Суда по правам человека, которые затрагивают права и свободы человека и механизмы их обеспечения и защиты. Согласно ст. 11 ч. 1 Европейской социальной хартии, каждый человек имеет право пользоваться всеми средствами, способствующими достижению им наилучшего возможного для него состояния здоровья. При этом в соответствии с п. 13 указанной части каждый человек, не имеющий достаточно средств к существованию, имеет право на социальную и медицинскую помощь.

Перечисленные нормы Хартии составляют основные принципы правовых стандартов Совета Европы в области права на качественную медицинскую помощь.

Международный билль о правах человека и Декларация социального развития и прогресса указывают на необходимость обеспечения наивысшего, максимально возможного уровня физического и психического здоровья каждого индивида и, кроме того, содержат ряд конкретных предписаний государствам-участникам по реализации вышеизложенного требования. В то же время Европейская социальная хартия оставляет конкретную трактовку права на качественную медицинскую помощь на усмотрение государствам-участникам и содержит массу оговорок, позволяющих толковать ее положения ограничительно.

Изложенный выше подход связан с особенностями правового регулирования в рамках Совета Европы. Необходимо отметить, что немаловажную роль в развитии европейской интеграции сыграло укрепление механизма юрисдикционной защиты прав и свобод человека в соответствии с Европейской конвенцией о защите прав человека и основных свобод (1950 г.).

В последнее время намечается сближение правовых систем Совета Европы и европейских сообществ на базе права и практики применения Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод, прорабатывается основа единой европейской конституции. Для закрепления ее основных принципов принята Хартия основных прав человека (Европейский Союз, 2000 г.).

Особо следует выделить принятую в ноябре 1996 г. Советом Европы в Страсбурге «Конвенцию о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины» (принята Комитетом министров Совета Европы 19 ноября 1996 г.), которая устанавливает следующие нормы:

• в статье 2: «Интересы и благо отдельного человека над интересами общества или науки»;
• в статье 3: «Стороны, исходя из имеющихся потребностей и ресурсов, принимают необходимые меры, направленные на обеспечение в рамках своей юрисдикции равной для всех членов общества доступности медицинской помощи приемлемого качества»;
• в статье 4: «Медицинское вмешательство, включая вмешательство с исследовательскими целями, должно осуществляться в соответствии с профессиональными требованиями и стандартами».

По данным современных исследований в области качества медицинской помощи, уровень распространенности ненадлежащего качества оказания медицинских услуг, имеющих неблагоприятные последствия для здоровья пациентов, колеблется в разных странах от 3% (в Германии) до 20,5% (в РФ) от общего числа случаев оказания медицинских услуг. Согласно исследованиям, проведенным в Канаде (M.Brazier), по банку данных о 415 пациентах, чьи права были нарушены, уровень распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг составил 9,1%. По данным исследований A.Duguent (США), по выборке 1120 пациентов был выявлен уровень распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг 15,0%. В исследованиях, проведенных Ю. Д. Сергеевым, на основе изучения 1480 актов комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных дел, впервые были научно обобщены и систематизированы обстоятельства (при оказании медицинских услуг врачами различных клинических специальностей), приведшие к неблагоприятным исходам, а уровень распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг, по результатам комплексного исследования, составил 10,0%.

Санкт-Петербург является инновационной площадкой по внедрению системы управления качеством медицинской помощи среди субъектов РФ. Выработаны современные методики и технологии по анализу и контролю КМП. Данные систематических исследований качества медицинской помощи в Санкт-Петербурге показывают ошеломляющие результаты по количеству выявленных врачебных ошибок. Первичный анализ при острых нарушениях мозгового кровообращения (инсультах) среди лиц трудоспособного возраста показал, что на долю ненадлежащего качества медицинской помощи в среднем для разных этапов оказания помощи (скорая помощь, больницы и др.) приходится более 80% случаев. Через 6 месяцев доля ненадлежащего качества медицинской помощи при инсультах была уменьшена до 60%, что привело к снижению летальности на этапе скорой помощи с 52 до 27%. Для получения этого результата не потребовалось приобретения нового оборудования или дорогостоящих медикаментов. Снижение летальности достигнуто изменением организации помощи этой группе больных и дифференцированным повышением квалификации части врачей, проведенными силами городского органа управления здравоохранением.

Согласно данным экспертизы качества медицинской помощи экстренно госпитализированным пациентам с сердечно-сосудистой патологией в лечебно-профилактические учреждения, имеющие высокий уровень оснащенности современным лечебно-диагностическим оборудованием и не испытывающие врачебного дефицита, экспертами была установлена значительная (более 90%) доля случаев ненадлежащего качества медицинской помощи после того, как тарифы на медицинские услуги были повышены. Результаты той же экспертизы показали, что увеличение расходов на медицинскую деятельность неработающим пенсионерам не привело к улучшению характеристик качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях. Если учесть, что в мировой практике существует значительное количество доказательств отсутствия прямой зависимости между увеличением объемов финансовых средств и получением ожидаемого результата, то отдельного внимания потребуют разработка и внедрение в практику системы оценки влияния дополнительных ресурсов на качество медицинской помощи. Приведенные цифры наглядно иллюстрируют существующие высокие риски в медицине, обусловленные совокупностью объективных и субъективных факторов. Канадский Институт медицинской информации на основе обработки статистических данных о неблагоприятных исходах в медицине приводит следующие цифры: один из 9 взрослых пациентов в больнице инфицируется; один из 9 пациентов получает неправильное назначение лекарства или неправильную дозу препарата; у каждой из 20 женщин в родах отмечаются серьезные повреждения родовых путей; у каждого из 229 пациентов, которым переливались компоненты крови, развивались побочные реакции; у каждого из 6667 оперированных хирурги оставляют в организме инородные тела (инструмент, тампоны и прочее). В течение последних лет проблеме ненадлежащего оказания медицинских услуг были посвящены многочисленные исследования в США, Канаде, Польше, Германии, Великобритании и других странах. По данным национального банка о практикующих врачах (США), общее количество выплат в качестве компенсации пациентам ежегодно достигает десятки миллионов долларов США. То есть за врачебные ошибки американские врачи и страховые компании выплачивают пациентам и их родственникам значительные компенсации. В Великобритании медицинские ошибки являются третьей после злокачественных новообразований и сердечно-сосудистых заболеваний причиной смертности населения. Рисковый характер медицинской деятельности не вызывает сомнений. По данным Всемирной организации здравоохранения, сегодня неблагоприятные исходы в медицине становятся причиной смерти пациентов чаще, чем от несчастных случаев на дорогах, рака и СПИДа. Рассмотрим некоторые статистические показатели по странам ЕврАзЭС, которые характеризуют состояние здоровья населения. Так, первичная инвалидность — это один из основных показателей, имеющих не только медицинское, но и социально-экономическое значение. Основная доля лиц в 2007 году приходилась на инвалидность, установленную по общему заболеванию: в Беларуси — 97%, в Казахстане — 93%, Кыргызстане — 90%, России — 96%, Таджикистане — 73%. Основными причинами первичной инвалидности являются болезни системы кровообращения, злокачественные заболевания, болезни нервной системы. К сожалению, официальной статистики врачебных ошибок, приведших к инвалидности, никто не ведет, но при оказании медицинской помощи надлежащего качества эти цифры могли быть значительно ниже. По мнению экспертов разных стран, качество медицинской помощи полностью не удовлетворяет треть населения. В России ошибки медиков уносят каждый год жизни 50 тысяч человек.

Законодательное собрание Санкт-Петербурга И. В. Тимофеев

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова» В. Ф. Чавпецов

Законодательное собрание Санкт-Петербурга О. И. Грицак

Межпарламентская ассамблея Евразийского экономического сообщества О. И. Петрук

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова» Г. Б. Ереми

ФГУ КМЦЛ Росздравнадзора, филиал по Санкт-Петербургу и Ленинградской области А. А. Козлов

---