--- title: "Статья. \"Современная концепция построения Единой информационной системы здравоохранения\"" status: действует canonical: "https://bukva.ai/docs/statya-sovremennaya-kontseptsiya-postroeniya" --- ## Статья. "Современная концепция построения Единой информационной системы здравоохранения" # Статья. "Современная концепция построения Единой информационной системы здравоохранения" (Д.Д.Венедиктов, В.К.Гасников, П.П.Кузнецов, Г.П.Радзиевский, А.П.Столбов) ("Врач и информационные технологии", 2008, N 2) "Врач и информационные технологии", 2008, N 2 **СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ПОСТРОЕНИЯ ЕДИНОЙ** **ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ** Статья подготовлена на основе доклада авторов на конференции "Информационные технологии в медицине", г. Москва, РАГС, 18-19 октября 2007 г. Одним из важнейших стратегических направлений развития системы охраны здоровья населения (включающей медицинскую науку и образование) являются внедрение современных информационных и коммуникационных технологий (ИКТ) и организация единого информационного пространства на основе единых стандартов обмена данными между всеми субъектами здравоохранения для удовлетворения их информационных потребностей - получения необходимых сведений "в нужное время, в нужном месте, в нужном виде". Формирование и развитие единого информационного пространства и соответствующей технологической среды - территориально распределенной Единой информационной системы (ЕИС) здравоохранения - требуют решения сложных организационных и технических задач, значительных затрат времени и средств, кооперации и координации усилий на всех уровнях. В связи с этим представляется целесообразным кратко рассмотреть основные особенности и принципы построения ЕИС. Ключевая, принципиальная особенность ЕИС заключается в том, что она - федеративная (не "федеральная", а именно "федеративная"!) система (ФИС), образованная из локально автономных ИС административно независимых субъектов здравоохранения - организаций и учреждений различной ведомственной подчиненности и форм собственности, общее количество которых, по нашим оценкам, составляет более пятидесяти тысяч. При этом различные субъекты системы имеют существенно разные задачи и функции. Соответственно специализированы и их ИС и базы данных (БД), эволюция которых, с точки зрения развития функций и прикладных задач, объективно происходит и будет происходить различным образом. Основы теории федеративных систем были разработаны нобелевским лауреатом Г.Саймоном и Д.Мерчем еще в 1985 году [[6]](#p100054). Главными отличительными особенностями федеративных ИС являются: (а) отсутствие единого централизованного, "вертикального" управления субъектами системы; (б) независимость реализации и развития их информационных систем, интегрируемых в состав ЕИС; (в) многообразие технологических схем, режимов ведения и доступа к базам данных, различных как по содержанию и объему, так и по функциональному назначению. В силу этого гетерогенность ЕИС, в том числе по технической реализации, имеет принципиальный и объективный характер. Достаточно остро стоит проблема "унаследованных" систем. Особенно в части семантической совместимости БД, унификации и конвергенции используемых систем классификации и кодирования информации. Принципы построения, создания, развития и функционирования федеративных и вертикальных, корпоративных информационных систем существенно различаются. Процесс проектирования ФИС, по сути, заключается в разработке и публикации совокупности "платформонезависимых" стандартов и функциональных профилей, обеспечивающих взаимодействие, интероперабельность локальных ИС субъектов, как существующих, так и вновь разрабатываемых, и их интеграцию (объединение, связывание, стыковку) в единую информационную систему. При этом разработка и публикация этих стандартов в общем случае должны предшествовать мероприятиям по технорабочему проектированию и (или) доработкам прикладного программного обеспечения ИС, а сам процесс построения ЕИС имеет характер постепенного "выращивания" системы. Поэтому методологически неверно механически экстраполировать методы и принципы проектирования и создания вертикальных корпоративных систем на федеративные ИС. К сожалению, сейчас очень часто при рассмотрении проектов концепций развития ЕИС отрасли и ее отдельных подсистем, как на федеральном, так и на региональном, и муниципальном уровнях мы все еще сталкиваемся с попытками тотального нисходящего, вертикального проектирования систем (ы) без предварительного принятия и публикации стандартов и профилей, от чего уже давно отказались при создании ИС общенационального масштаба для здравоохранения в странах Европейского союза, США, Канаде, Австралии и Японии. Продолжается практика навязывания сверху программных средств для повторного ввода учетных данных - без описания форматов и возможностей обмена данными с внешними ИС (пользователи называют их "набивалки"). Примером такого рода может служить программа ведения федерального регистра медицинских работников, распространяемая Росздравнадзором (о проблемах, связанных с ее использованием, см. [[1](#p100049), [2](#p100050)]). Сегодня принципы построения федеративных ИС являются основой стандартов открытых информационных систем, которые активно разрабатываются Международной организацией стандартизации, в том числе техническим комитетом ISO/TC215 "Health Informatics" для медицинских ИС. Основные принципы создания и развития ЕИС здравоохранения кратко можно сформулировать следующим образом: - интеграция на основе стандартов открытых систем, которые обеспечивают интероперабельность, расширяемость, масштабируемость и адаптируемость ИС; это предусмотрено стандартами отрасли СТО МОСЗ 91500.16.0002-2004 "Информационные системы в здравоохранении. Общие требования" и СТО МОСЗ 91500.16.0003-2004 "Информационные системы в здравоохранении. Общие требования к форматам обмена информацией"; - унификация информационных моделей и форматов сообщений, использование единой системы классификации и кодирования информации; централизованное ведение, валидизация и публикация на официальном сайте нормативно-справочной информации, представленной в электронном, машиночитаемом виде; - обеспечение идентификационной совместимости, в том числе путем применения нескольких систем идентификации объектов (это позволяет решить проблему совместимости с "унаследованными" системами). Перечисленные выше принципы следует дополнить принципами информационного взаимодействия в ЕИС здравоохранения: - обмен юридически значимыми электронными документами с использованием электронной цифровой подписи (ЭЦП); - получение данных из БД ИС других субъектов по специальному документированному запросу в соответствии с установленными полномочиями; - организация Web-порталов для удаленного доступа к неконфиденциальным данным справочного характера. Отметим, что обеспечение конфиденциальности и документальный характер информационного взаимодействия между субъектами - это законодательно установленные, принципиальные требования для любых медицинских ИС. Кроме того, перечисленные принципы обеспечивают инвариантность ИТ-решений по отношению к организационным схемам и структурам здравоохранения - еще одного принципиального требования к технической реализации и архитектуре ЕИС, ее подсистемам и компонентам. В общем случае обмен электронными документами в ЕИС может осуществляться в асинхронном режиме по открытым каналам связи с использованием сертифицированных средств криптографической защиты данных и ЭЦП. Организация единой сети электронного документооборота в здравоохранении - это сегодня одна из наиболее приоритетных задач в области внедрения ИКТ. В качестве основы такой сети целесообразно использовать инфраструктуру, которая сейчас создается в системе ОМС. Это позволит существенно сократить время и совокупные расходы на ее построение и эксплуатацию (см. [[4]](#p100052)). Что касается организационно-методических принципов построения и развития ЕИС, то их можно сформулировать следующим образом: - прагматическая целесообразность - разумная достаточность и адекватность ИТ-решений, защита инвестиций, максимально возможное использование имеющихся ИТ-систем, общая ИКТ-инфраструктура; необходимо исходить из того, что ИТ-решения должны быть, во-первых, экономически целесообразны, во-вторых, адекватны: а). реальным, а не надуманным потребностям, и б). правовым ограничениям, связанным с обработкой и доступом к конфиденциальным данным, и в-третьих, ориентированы на более эффективное достижение целей, стоящих перед системой охраны здоровья населения; - сосредоточение основных усилий на разработке стандартов информационного обмена и прикладного программного обеспечения (ПО) для решения специфических функциональных задач здравоохранения; перенос акцентов на организацию и поддержку разработки ПО для обеспечения основной деятельности медицинских работников (ведения и учета врачебных назначений, принятия клинических решений и т.п.); следует заметить, что здесь уже имеется немало отечественных разработок, доказавших свою эффективность на практике (см., например [[3](#p100051), [5](#p100053)]); - отказ от разработки "с нуля" ПО, не имеющего явно выраженной прикладной специфики медицинских организаций и органов управления здравоохранением (делопроизводство, контроль исполнения поручений, учет кадров, бухгалтерский учет, бюджетное планирование и контроль, учет материальных средств, учет договоров, управление проектами и поставками, учет обращений граждан и т.п.); для решения указанных задач целесообразно использовать готовые программные продукты и осуществлять их интеграцию в состав ИС путем настройки и адаптации к условиям применения в организациях здравоохранения; стоимость этих работ как минимум на порядок меньше, чем разработка ПО "с нуля"; в то же время нередки случаи, когда средства, выделяемые в бюджетах на ПО "общего профиля", значительно превышают расходы на создание и внедрение ПО для ИТ-поддержки основной деятельности медработников и систем информационно-аналитического обеспечения управления здравоохранением; - кооперация и координация работ по развитию и использованию ИКТ-инфраструктуры и информационных ресурсов организациями - субъектами системы здравоохранения (заметим, что Закон 2005 года о государственных закупках N 94-ФЗ допускает кооперацию при проведении конкурсных торгов); - переход к проектно-целевому планированию и финансированию работ по внедрению ИКТ, в том числе на основе долевого участия (кооперации) органов управления здравоохранением всех уровней и фондов ОМС при реализации совместных проектов; - грантовая поддержка инициативных разработок по созданию систем компьютерной поддержки лечебно-диагностической деятельности медицинских работников, а также научных исследований в области медицинской информатики (заметим, что сегодня у нас пока нет программы исследований по медицинской информатике и органа, координирующего эти исследования); - проведение обязательной предварительной, независимой, квалифицированной экспертизы проектов в области ИКТ, их технико-экономического обоснования при планировании работ по информатизации здравоохранения, организации и проведению конкурсных торгов. Практическая реализация перечисленных принципов - это сегодня первоочередная задача, которую необходимо решать совместными усилиями министерства, подведомственных служб и агентств, ФОМС, ФСС, ПФР, РАМН и ЦНИИОИЗ. Ни один нормативный документ, ни один приказ не должен издаваться без согласования и решения вопросов информационной совместимости, учета реальных возможностей выполнения установленных требований медицинскими организациями, их оснащения программно-техническими средствами и каналами связи, без учета ограничений бюджета рабочего времени персонала. При этом, говоря о стандартах, стандартизации и унификации, мы понимаем это в широком смысле - не только путем издания документов, имеющих статус национальных стандартов (это достаточно продолжительная процедура), но и через приказы, соглашения и методические рекомендации, что сейчас в основном и практикуется. Очевидно, что создание, а точнее, развитие ЕИС отрасли должно осуществляться также на основе решений Правительства РФ в области информатизации, в частности: - Концепции региональной информатизации до 2010 года (Распоряжение Правительства РФ от 17.07.06 N 1024-р); - Типовой программы развития и использования информационных и телекоммуникационных технологий субъекта Российской Федерации (Распоряжение Правительства РФ от 03.07.07 N 871-р); - Концепции и Плана создания государственной автоматизированной системы информационного обеспечения управления приоритетными национальными проектами (ГАС "Управление", Распоряжение Правительства РФ от 24.04.07 N 516-р); - проекта "Концепции формирования в Российской Федерации "электронного правительства" до 2010 года" (одобрен на заседании Правительства РФ 16.08.07); - Постановления Правительства РФ от 17.11.07 N 781 "Об утверждении Положения об обеспечении безопасности персональных данных при их обработке в информационных системах персональных данных"; - Постановления Правительства РФ от 25.12.07 N 931 "О некоторых мерах по обеспечению информационного взаимодействия государственных органов и органов местного самоуправления при оказании государственных услуг гражданам и организациям". Следует особо отметить, что в соответствии с последним постановлением Правительства выделение ассигнований федеральным органам исполнительной власти на научно-исследовательские и проектные работы по созданию и приобретению программного обеспечения и технических средств для ведомственных ИС будет осуществляться на основании заключений Миниформсвязи России. Кроме того, создается общероссийский государственный информационный центр, ИТ-ресурсы и инфраструктура которого на безвозмездной основе будут (должны?!) использоваться государственными органами всех уровней и органами местного самоуправления для размещения ведомственных баз данных и обмена сведениями при оказании государственных услуг гражданам и организациям. Что касается использования современных ИКТ для организации сбора, обработки и доступа к государственной и ведомственной статистической информации в здравоохранении, то здесь необходимо исходить из требований Федерального закона от 29.11.07 "Об официальном статистическом учете и системе государственной статистики в Российской Федерации" N 282-ФЗ, а также концепции и мероприятий федеральной целевой программы "Развитие государственной статистики России в 2007-2011 годах". Еще несколько слов об организации. Сегодня сложилась ситуация, когда в регионах образовались два полюса, два центра информатизации. Это территориальные фонды ОМС (ТФОМС), в которых ведутся регистры застрахованных и формируются сводные базы данных персонифицированного учета объемов медицинской помощи, оказанной по программе ОМС. Другой полюс - это МИАЦы. Их основные задачи: информационно-аналитическое обеспечение органов управления здравоохранением, сбор информации и ведение баз данных медицинской статистики, сведений о лечебной сети, оснащенности медицинских учреждений, кадрах и т.п. В этом смысле МИАЦы и ТФОМС взаимно дополняют друг друга. В то же время во многих регионах практически отсутствуют какая-либо координация и взаимодействие между ними. Полагаем, что для более эффективного, совместного и комплексного использования информационных, технических и кадровых ресурсов целесообразно проработать вопрос о возможности создания на их основе объединенных медицинских центров сбора и обработки данных (ЦОД), которые, помимо решения перечисленных выше задач, могли бы стать центрами организации и поддержки внедрения ИКТ в лечебных учреждениях, их ИТ-обслуживания, обучения персонала и т.п. Сегодня излишне усложнена структура информационного обмена между организациями системы здравоохранения, фондами ОМС, органами ФСС, Росздравнадзора и Росздрава. Имеет место явное дублирование многих потоков и процессов обработки информации. Отсюда дополнительные издержки на администрирование и логистику разрозненных потоков данных. Во внешнем информационном обмене лечебных учреждений необходимо переходить к реализации принципа "одного окна" - через единый информационный центр, функции которого, как уже отмечалось выше, может выполнять ТФОМС, МИАЦ или объединенный медицинский ЦОД. Разумеется, многое зависит от конкретных, местных условий. В порядке эксперимента надо попробовать это в ряде регионов в рамках "пилотных" проектов. Что касается нормативно-правовых аспектов построения ЕИС и использования ИКТ в здравоохранении, то основные предложения в этой части были сформулированы в рекомендациях "круглого стола" в Государственной Думе 13 июня 2006 г., посвященного этим проблемам. Наиболее актуальными по-прежнему являются проблемы: - принятия закона о государственном регистре населения, работа над которым продолжается уже более десяти лет; следует заметить, что несколько лет назад по поручению Правительства были подготовлены предложения о создании единого медико-социального регистра населения на основе системы персонифицированного учета и инфраструктуры Пенсионного фонда (ПФР), которая сегодня является одной из наиболее мощных и развитых в стране; в ходе реализации известного Закона N 122-ФЗ был создан значительный задел в этом направлении, в том числе в части отработки информационного взаимодействия между территориальными отделениями ПФР, фондами ОМС и органами ФСС по каналам связи с использованием ЭЦП и средств криптозащиты данных; - подготовки и принятия специального закона, регламентирующего порядок ведения, хранения и обмена медицинскими данными, представленными в электронном виде, а также применение телемедицинских технологий при оказании медицинской помощи, подобно тому, как это сделано в большинстве стран Европейского Союза; имеют место некоторые неоднозначности в требованиях Закона от 27.07.06 "О персональных данных" и статьи 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан; сегодня проблема еще и в том, что многие общие (не только для здравоохранения) процедурные вопросы реализации закона о персональных данных в полной мере нормативно пока не проработаны; в здравоохранении, в частности, не определены процедуры документального подтверждения согласия пациента на передачу его персональных данных, что требуется по закону; только 11.01.08 Россвязьохранкультурой - уполномоченным органом по защите прав субъектов персональных данных - был издан Приказ N 3 "Об утверждении формы уведомления об обработке (о намерении осуществлять обработку) персональных данных" (см. www.rsoc.ru); - более четкого законодательного регулирования государственных закупок ИТ-продукции - программного обеспечения и баз данных, являющихся объектами интеллектуальной собственности; в связи с введением в действие 4-ой части Гражданского кодекса РФ в ряде случаев возникают трудноразрешимые правовые коллизии, обусловленные требованиями Закона о государственных закупках N 94-ФЗ и спецификой процессов создания и сопровождения ПО. Безусловно, перечисленные группы вопросов далеко не исчерпывают всего множества правовых проблем информатизации. Надо сказать, что в целом тема нормативно-правового обеспечения использования ИКТ в здравоохранении требует отдельного, обстоятельного рассмотрения. Выше были изложены только самые общие принципы организации единого информационного пространства и развития ЕИС здравоохранения. Не рассмотрены проблемы управления и комплексного использования информационных ресурсов системы охраны здоровья, модернизации медицинской статистики, телемедицины, планирования и организации научных исследований в области медицинской информатики, образования и подготовки кадров, сертификации и безопасности ИТ-технологий и ресурсов и многие другие. Остро назрела необходимость разработки и утверждения новой концепции информатизации отрасли. Новая концепция должна опираться на положения и принципы, изложенные в концептуально-программных документах по информатизации здравоохранения, системы ОМС и развитию телемедицины, которые были приняты в период 1992-2003 гг., отражать накопленный опыт использования ИКТ, служить основой для ФЦП "Электронная Россия" в части проектов и мероприятий в области здравоохранения. Она должна являться результатом совместной работы и широкого обсуждения специалистами Минздравсоцразвития России, подведомственных ему служб и агентств, органов управления здравоохранением и МИАЦ субъектов Федерации, фондов ОМС, РАМН, научных и общественных организаций, ведущих экспертов, согласована с Мининформсвязи России. Для организации этой работы и подготовки согласованных предложений целесообразно создать при Министерстве здравоохранения и социального развития РФ координационно-методический совет по информатизации. Очевидно, что внедрение современных ИКТ в практику здравоохранения связано со значительной организационной и методической работой на всех уровнях. Однако уже более чем пятидесятилетняя история применения в нашей стране компьютерных технологий в медицине и здравоохранении убедительно доказала их высокую эффективность. Наша отрасль становится все более "ИКТ-зависимой". **ЛИТЕРАТУРА** 1. Аристов В.А. Открытое письмо руководителю Росздравнадзора о программном обеспечении Федерального регистра медицинских и фармацевтических работников // Врач и информационные технологии. - 2007. - N 5. - С. 13-18. 2. Дегтярева М.И. Формирование регионального сегмента Федерального регистра врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) во Владимирской области // Врач и информационные технологии. - 2007. - [N 3](https://bukva.ai/docs/statya-formirovanie-regionalnogo-segmenta). - С. 73-75. 3. Немков А.Г., Сонников А.Г., Егоров Д.Б., Толмачев Д.К. Автоматизация дифференциальной диагностики ушибов головного мозга и инсультов в остром периоде без анамнеза // Врач и информационные технологии. - 2007. - N 6. - С. 43-47. 4. Столбов А.П. Организация электронного документооборота в здравоохранении // Врач и информационные технологии. - 2007. - [N 5](https://bukva.ai/docs/statya-organizatsiya-elektronnogo). - С. 32-38. 5. Шульман Е.И., Пшеничников Д.Ю., Глазатов М.В., Микшин А.Г., Рот Г.З. Клиническая информационная система ДОКА+: решения, свойства, возможности и результаты // Врач и информационные технологии. - 2007. - N 1. - С. 12-19. 6. March J.G., Simon H.A. Organizations. - New York: Wiley and Sons, 1985. Д.м.н., профессор, член-корреспондент РАМН, кафедра медицинской информатики и управления при Президиуме РАМН, г. Москва **Д.Д.ВЕНЕДИКТОВ,** Д.м.н., профессор, Республиканский медицинский информационно- аналитический центр Министерства здравоохранения Удмуртской Республики, кафедра общественного здоровья и здравоохранения Ижевской государственной медицинской академии, г. Ижевск **В.К.ГАСНИКОВ,** Д.м.н., профессор, медицинский информационно- аналитический центр РАМН, г. Москва **П.П.КУЗНЕЦОВ,** К.т.н., Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Москва **Г.П.РАДЗИЕВСКИЙ,** Д.т.н., кафедра организации здравоохранения с курсом медицинской статистики и информатики Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, г. Москва **А.П.СТОЛБОВ** ---