Статья. «Совершенствование нормативной базы программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи как условие успешного решения проблем здравоохранения»

(В. И. Стародубов, В. О. Флек, И. М. Сон, С. А. Леонов, Э. Н. Матвеев, М. Н. Бантьева)

(«Менеджер здравоохранения», 2010, № 1)

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ НОРМАТИВНОЙ БАЗЫ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ НАСЕЛЕНИЮ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ КАК УСЛОВИЕ УСПЕШНОГО РЕШЕНИЯ

Проектом Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года определены приоритетные задачи повышения качества и обеспечения доступности медицинской помощи, гарантированной населению РФ, на основе конкретизации государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. В частности, это касается объемов помощи в части их видов, порядка и условий предоставления.

Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (ПГГ) на 2009 год, утвержденная Постановлением Правительства РФ от 05.12.08 № 913, является сегодня основополагающим документом, позволяющим обеспечить сбалансированность обязательств государства по предоставлению населению гарантированного объема бесплатной медицинской помощи за счет всех государственных источников финансирования: бюджетов всех уровней (муниципального, субъекта Российской Федерации, федерального) и средств обязательного медицинского страхования (ОМС). Базовая программа ОМС является составной частью ПГГ.

Постановлением Правительства Российской Федерации ежегодно утверждаются нормативы объемов и стоимости единицы объема медицинской помощи (посещений, койко-дней, пациенто-дней, вызовов скорой помощи) и подушевые нормативы ее финансового обеспечения. В частности, Постановлением Правительства Российской Федерации (от 02.10.09 № 811) на 2010 год внесены некоторые коррективы в объемы медицинской помощи, которые были учтены нами при разработке проекта нормативной базы ПГГ.

На основе ПГГ в субъектах Российской Федерации формируются территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (ТПГГ) путем адаптации федеральных и разработки территориальных нормативов с учетом региональных особенностей заболеваемости населения региона и его медико-демографических характеристик. Показатели ТПГГ становятся основой для проведения реструктуризации системы оказания медицинской помощи по интенсивности лечебно-диагностического процесса, формирования региональной модели сети учреждений здравоохранения.

Требуются дальнейшее развитие (уточнение) объемов помощи, устранение существующих проблем и недостатков, введение новых показателей в систему нормативных показателей ПГГ и переоценка роли прежних.

Анализ показывает, что за период своего 10-летнего существования нормативная база ПГГ не учитывала в полной мере тенденции изменений возрастного состава, заболеваемости населения, специализации медицинской помощи. Так, после включения в состав детского населения подростков каких-либо изменений в повозрастные объемные показатели нормативной базы внесено не было. Показатель, рассчитанный на возрастную группу 0-14 лет, был неправомерно распространен на вновь сформированную возрастную группу (0-17 лет).

Недостатком действующей ПГГ является отсутствие согласованности между перечнем врачебных специальностей, представленных в информационных письмах, и рекомендаций к Программе и перечнем должностей в амбулаторной сети учреждений здравоохранения, в результате чего из ПГГ выпало около десятка врачебных специальностей по поликлиническому разделу помощи (гастроэнтерология, пульмонология, нефрология, гематология, травматология, нейрохирургия, челюстно-лицевая хирургия, проктология, сердечно-сосудистая хирургия).

Требуется также переоценка роли показателя койко-дней в системе нормативной базы ПГГ. Представляется необходимым избрать в качестве нормативного показателя объема стационарной помощи случай госпитализации. Показатель койко-дня (пациенто-дня), с нашей точки зрения, следует использовать только в качестве показателя, необходимого для планирования ресурсов и оценки их использования. Для оплаты же медицинской помощи следует шире использовать не койко-день, а случай госпитализации, и это позволит достигнуть оптимального уровня длительности пребывания больного пациента на больничной койке.

Нормативная база ПГГ имеет большое значение для управления системой здравоохранения. Роль ПГГ велика при решении ряда актуальных проблем здравоохранения: высокой предотвратимой смертности населения, особенно от болезней системы кровообращения, материнской и младенческой смертности; доли смертей в течение первого года после установления диагноза онкологических заболеваний и беспрецедентно высокой смертности от внешних причин, а также значительного роста заболеваемости населения. Особенно тревожен рост осложнений беременности, родов и послеродового периода. Высок уровень инвалидизации населения как следствие недостаточного медико-организационного и ресурсного обеспечения этой проблемы.

Несомненно, что эти неблагоприятные тенденции в здоровье населения обусловлены в значительной мере недостатками в организации медицинской помощи населению и недостаточной проработанностью системы нормативного, а также правового обеспечения функционирования системы здравоохранения, адекватного финансового обеспечения.

Таким образом, для решения проблем, стоящих перед системой здравоохранения, требуются ее переход на современные медико-организационные модели оказания медицинской помощи, инновационное развитие системы в целом, внедрение ресурсосберегающих технологий, что предполагает формирование прогрессивной нормативной базы, адекватной поставленным задачам. Нормативы должны стать действенным средством управления системой в условиях ограниченных ресурсов.

При уточнении нормативов объемов медицинской помощи был использован комплекс современных методов: статистический, структурного анализа по методу компонентов, штатно-нормативный, балансовый, экспертный, экстраполяции, моделирования. В качестве баз исследования были избраны территории: Чувашская Республика, Самарская, Калининградская области, Московская область.

Специальное углубленное изучение по данным обращаемости населения за медицинской помощью: частоты госпитализации и посещаемости населения по уровням оказания медицинской помощи (муниципальном, межмуниципальном, областном, федеральном), было проведено на базе нескольких муниципальных образований Московской области (Коломенский, Ступинский, Люберецкий, Мытищинский районы, г. Ивантеевка). Была проведена экспертиза первичной медицинской документации по разным врачебным специальностям с целью оценки обоснованности госпитализации, выявления потребности в развитии специализированных видов помощи, возможностей использования ресурсосберегающих технологий и развития медико-социальной помощи детям и взрослым, полноты предоставляемой помощи на амбулаторном приеме.

Исходным элементом разработки нормативов потребности населения в медицинской помощи является анализ динамики заболеваемости населения.

Проведенный ретроспективный анализ частоты общей заболеваемости населения РФ за период с 2000 по 2008 годы выявил тенденцию к росту на 19% (2000 год — 1317,5; 2008 год — 1561,5 на 1000 населения), при этом прирост заболеваемости детей за тот же период составил 25%, взрослых — 19%.

Заболеваемость новообразованиями выросла на 26%, в основном за счет детского населения (на 69%). Прирост болезней крови и кроветворных органов составил 20%. Заболеваемость болезнями эндокринной системы также выросла в 1,5 раза, болезней нервной системы выросла на 26% (в основном за счет роста заболеваемости детей — на 47%).

Тенденция к значительному росту отмечается в классе болезней системы кровообращения — в 2 раза, причем как у взрослых, так и у детей. Вырос уровень заболеваемости болезнями органов пищеварения. Заболеваемость болезнями мочеполовой системы выросла в основном за счет взрослого населения (на 36%).

Осложнения беременности, родов и послеродового периода возросли на 46%, при этом у детей — на 43%, у взрослых — на 39%.

Рост врожденных пороков развития составил: всего — на 32%, у детей — на 63%, у взрослых — на 15%. Врожденные аномалии системы кровообращения возросли у детей за вышеназванный период на 86%. Травмы, отравления и другие увеличились за период 2000-2008 гг. на 7%, при этом среди детского населения — на 20%, среди взрослого — на 4% (таблица 1).

Наименование классов, групп и отдельных заболеваний	Число зарегистрированных заболеваний (на 1000 соответствующего населения)				Темпы роста заболеваемости (в %)
	2000 г.	2005 г.	2007 г.	2008 г.	2005 г. к 2000 г.	2007 г. к 2005 г.	2008 г. к 2007 г.	2008 г. к 2000 г.
Всего зарегистрированных заболеваний
Дети (0-17)	1788	2077	2260	2354	116	109	104	132
Взрослые (18+)	1177	1303	1377	1389	110	105	100	118
Все население	1316	1464	1543	1562	111	106	101	119
В том числе по отдельным классам и группам болезней
Новообразования	30,7	35,4	37,0	38,5	115	105	104	125
Болезни крови и кроветворных органов	8,8	10,9	12,7	12,6	124	117	99	144
Болезни эндокринной системы, нарушения обмена веществ	38,2	48,0	55,6	57,6	126	116	104	151
сахарный диабет	14,2	17,7	20,1	21,3	125	114	106	150
Болезни нервной системы	44,9	49,6	54,4	56,4	110	110	104	126
Болезни системы кровообращения	138,4	194,2	215,2	220,5	140	111	102	159
болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением	34,7	62,6	76,0	80,3	181	121	106	231
Болезни органов пищеварения	106,0	113,0	112,8	113,6	107	100	101	107
функциональные расстройства желудка	1,2	1,8	2,0	4,4	150	111	214	367
болезни поджелудочной железы	3,6	5,8	6,7	6,9	162	116	104	192
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	87,7	110,1	121,7	125,0	126	110	103	143
артрозы	10,9	18,7	22,0	22,7	171	118	103	208
Болезни мочеполовой системы	79,1	98,6	107,4	109,0	125	109	102	138
болезни предстательной железы	4,4	6,5	7,6	7,9	149	117	104	180
Доброкачественная дисплазия и другие болезни молочных желез	2,2	3,8	4,6	4,9	173	121	106	223
Беременность, роды и послеродовой период	17,2	21,6	23,9	25,0	126	111	105	146
Отдельные состояния перинатального периода	4,6	4,9	4,9	5,0	107	100	103	109
Врожденные аномалии и пороки развития	5,2	6,2	6,6	6,9	118	106	104	132
Несчастные случаи, отравления и травмы	87,7	91,5	93,7	93,6	104	102	100	107

Выявленные тенденции были учтены нами при формировании объемов помощи в разрезе врачебных специальностей.

Ретроспективный анализ статистических данных об объемах медицинской помощи по РФ за 2000-2008 годы выявил рост показателей частоты госпитализации детского (на 31%), взрослого населения (на 8%); посещаемости всего населения (на 5%). При этом по отдельным специальностям рост показателей оказался весьма значительным.

Проведенные научные разработки позволили на научной основе уточнить показатели объема амбулаторной и стационарной медицинской помощи в рамках ПГГ, включая дневные стационары всех типов: частоты госпитализации, посещаемости и поступлений в дневные стационары (ДС) детского и взрослого населения, обосновать рациональную этапность в оказании медицинской помощи.

Структурный анализ амбулаторных объемных нормативных показателей действующей ПГГ выявил серьезные диспропорции: резкое отставание по ряду специальностей от достигнутого уровня помощи в действующей сети, в развитии отдельных специальностей (таблица 2). Проблемной оказалась ситуация с амбулаторной посещаемостью. Объемные нормативные показатели по педиатрии и терапии, соответственно 1014,3 и 2127,3 на 1000 населения (2008 год), не соответствуют потребности населения в объемах помощи и штатно-нормативным установкам по этим специальностям. Действующие нормативы посещаемости педиатров ниже фактических показателей (на 30%).

Что касается нормативных показателей по терапии, то объемные показатели (2127 посещений на 1000 населения) оказались также занижены.

Рассчитанные на основе этих объемов показатели обеспеченности должностями врачей-терапевтов (через функцию врачебной должности) оказались на 15% ниже штатных нормативов. Предложен норматив по терапии в количестве 2348 посещений (таблица 2).

---

<*> С учетом 100 посещений на 1000 населения Центров здоровья и 300 посещений на 1000 населения среднего медицинского персонала (без посещений ФАП).

Профили врачебных специальностей	Россия 2008	ПГГ 2009	Уточненные нормативы
			В том числе
	Всего	Всего
			Всего	Дети (0-17 лет)	Взрослые
Кардиология	107	216	127	105	132
Ревматология	24	-	29	11	33
Гастроэнтерология	31	-	28	55	22
Пульмонология	16	-	16	15	16
Эндокринология (т)	188	82	182	93	203
Нефрология (т)	12	-	11	31	7
Гематология	9	-	13	10	13
Аллергология	27	10	27	79	15
Педиатрия (общая)	1449	1014	1324	7001	8
Терапия (общая)	1915	2127	2348	X	2892
Инфекционисты	75	23	75	64	77
Травматология	250	-	250	338	229
Урология	100	100	100	24	118
Нейрохирургия	4	-	11	2	14
Челюстно-лицевая хирургия	2	-	2	2	3
Проктология	8	-	19	0	23
Сердечно-сосудистая хирургия	5	-	6	1	7
Хирургия (общая)	506	824	506	413	528
Онкология	111	0	106	11	128
Акушерство-гинекология	639	665	664	145	785
Отоларингология	389	504	504	734	450
Офтальмология	463	455	454	469	451
Неврология	464	455	456	470	453
Психиатрия	213	289	290	238	302
Наркология	135	138	138	66	154
Фтизиатрия	181	186	185	246	171
Дерматовенерология	356	540	429	388	438
Врачебные кадры	7681	7626	8302	11012	7673
Стоматология	919	1572	1199	1410	1150
Всего	8600	9198	9500	12422	8823

Обращает на себя внимание неоправданно высокой уровень действующего норматива посещаемости стоматолога. При фактической частоте посещений на уровне 919 на 1000 населения (по отчетным данным РФ за 2008 год) норматив по стоматологии представлен показателем в 1572 посещения. Причина в том, что в состав показателя изначально неправомерно было включено расчетное число посещений по ортодонтии и зубопротезированию.

Нормативное число посещений установлено в проекте норматив ППГ на уровне 9500 посещений на 1000 населения, раздельно для детей и взрослых. Объемы деятельности врачей общей практики включены в показатели по врачебным специальностям, при необходимости блок может быть выделен в качестве самостоятельной расчетной системы.

Разработанные нормативы для стационарной помощи реализуют возможность более эффективного использования дорогостоящих специализированных коек областного уровня за счет формирования межрайонных центров, расширения дневных стационаров и коек медико-социальной помощи (сестринского ухода), а также отделений (коек) для долечивания больных на уровне районных систем расселения. Для ДС нормативы разработаны для каждого типа. Применение экспертной оценки позволило выявить случаи необоснованной госпитализации, что важно с учетом высокой частоты госпитализации в больничные стационары (220 случаев на 1000 населения).

Проект уточненных показателей числа случаев госпитализации Программы государственных гарантий оказания населению РФ бесплатной медицинской помощи представлен в таблице 3. Норматив составляет 194 случая на 1000 населения в больничные учреждения.

Профили коек	Россия, МЗСР РФ	ПГГ на 2009 г.	Уточненные нормативы
	2008 (всего)		Дети	Взрослые	Всего
Кардиологические	9,3	6,5	2,2	9,8	8,4
Ревматологические	1,0	0,8	0,3	1,2	1,0
Гастроэнтерологические	2,5	3,3	2,8	2,5	2,5
Пульмонологические	2,8	2,8	2,4	2,8	2,7
Эндокринологические	2,0	1,5	1,4	2,1	2,0
Нефрологические	1,4	1,4	2,9	1,1	1,4
Гематологические	0,9	0,7	1,2	0,9	0,9
Аллергологические	0,5	0,4	1,3	0,3	0,5
Педиатрические (общие)	11,9	12,6	57,5	X	10,8
Терапевтические (общие)	34,2	24,2	X	28,8	23,4
Инфекционные	15,5	15,0	48,6	7,8	15,5
Патология новорожденных	1,2	1,2	6,6	X	1,2
Травматологические	8,1	6,5	6,4	7,8	7,5
Ортопедические	1,3	1,2	2,1	1,1	1,3
Урологические	5,2	4,1	3,3	4,5	4,3
Нейрохирургические	2,8	2,0	2,3	2,9	2,8
Ожоговые	0,4	0,4	0,7	0,3	0,4
Челюстно-лицевой хирургии	1,4	1,1	1,7	1,3	1,4
Торакальной хирургии	0,6	0,5	0,4	0,7	0,6
Проктологические	0,7	0,6	0,1	0,9	0,7
Кардиохирургические	0,7	0,3	0,5	0,8	0,7
Сосудистой хирургии	1,2	0,6	0,2	1,3	1,1
Хирургические (общие)	27,5	26,5	16,1	24,0	22,6
Онкологические	5,7	6,2	0,7	7,8	6,5
Для беременных и рожениц	9,6	7,8	1,1	11,2	9,3
Патологии беременности	9,7	5,0	0,7	10,6	8,7
Гинекологические	18,9	20,1	2,1	21,6	18,0
Для производства абортов	2,7	5,0	0,3	2,6	2,2
Отоларингологические	5,1	5,7	9,0	4,2	5,1
Офтальмологические	6,2	4,5	4,4	6,6	6,1
Неврологические	12,7	9,5	5,0	11,4	10,2
Психиатрические	5,5	6,0	3,8	5,9	5,5
Наркологические	4,4	4,5	0,2	5,3	4,4
Фтизиатрические	2,0	4,0	0,9	2,3	2,0
Дерматовенерологические	2,2	2,8	2,1	2,2	2,1
ИТОГО	217,9	196,0	191,4	194,3	193,7
Сестринского ухода	1,4	3,0	0,4	3,5	3,0
Всего	220,1	199,0	191,9	197,8	196,7
Дневные стационары
ДС больниц	14,8	15,7	11,4	16,5	15,6
ДС АПУ	24,5	24,2	23,7	27,1	26,4
Стационар на дому	3,6	5,8	3,5	4,9	4,7
ЛС всего	42,9	45,7	38,6	48,6	46,7

Проект уточненных показателей среднего числа дней пребывания на койке ПГГ составляет 14,3 дня для больничных коек и 12,6 дня для ДС.

Проект уточненных показателей числа койко-дней (пациенто-дней) ПГГ пребывания на койке ПГГ медицинской помощи представлен в таблице 4. Показатель составил 590 койко-дней на 1000 населения, кроме того, для коек сестринского ухода — 172.

Профили коек	Число койко-дней (пациентодней) на 1000 населения соответствующего возраста			Структура проведенных дней в разрезе профилей коек (мест), %
	Дети	Взрослые	Всего	Дети	Взрослые
Кардиологические	31	152	130	1,4	4,9
Ревматологические	5	20	17	0,2	0,7
Гастроэнтерологические	39	39	39	1,8	1,3
Пульмонологические	32	45	42	1,5	1,4
Эндокринологические	20	33	30	0,9	1,0
Нефрологические	39	16	20	1,8	0,5
Гематологические	21	15	16	1,0	0,5
Аллергологические	17	4	7	0,8	0,1
Педиатрические	647	X	122	30,0	0,0
Терапевтические	X	377	306	0,0	12,0
Инфекционные	374	81	136	17,3	2,6
Патология новорожденных	118	X	22	5,5	0,0
Травматологические	64	123	112	2,9	3,9
Ортопедические	40	19	23	1,8	0,6
Урологические	34	52	49	1,6	1,7
Нейрохирургические	22	40	36	1,0	1,3
Ожоговые	13	6	7	0,6	0,2
Челюстно-лицевой хирургии	15	14	14	0,7	0,4
Торакальной хирургии	4	13	12	0,2	0,4
Проктологические	1	12	10	0,1	0,4
Кардиохирургические	7	11	10	0,3	0,3
Сосудистой хирургии	3	19	16	0,1	0,6
Хирургические (общие)	121	277	248	5,6	8,8
Онкологические	14	108	90	0,6	3,4
Для беременных и рожениц	9	101	84	0,4	3,2
Патологии беременности	6	101	83	0,3	3,2
Гинекологические	17	189	157	0,8	6,0
Для производства абортов	1	6	5	0,0	0,2
Отоларингологические	71	41	47	3,3	1,3
Офтальмологические	39	63	58	1,8	2,0
Неврологические	73	176	157	3,4	5,6
Психиатрические	124	448	387	5,7	14,3
Наркологические	3	78	64	0,1	2,5
Фтизиатрические	84	210	186	3,9	6,7
Дерматовенерологические	36	39	38	1,7	1,2
ИТОГО	2143	2927	2780	99,2	93,4
Сестринского ухода	17	208	172	0,8	6,6
Всего	2160	3135	2952	100,0	100,0
Дневные стационары
ДС больниц	125	202	188	X	X
ДС АПУ	372	342	348	X	X
Стационар на дому	37	58	54	X	X
ДС, всего	534	602	590

Нормативная база ПГГ играет важную регулирующую роль. Ее следует рассматривать в качестве инструмента модернизации существующей, как правило, ресурсозатратной, региональной сети учреждений здравоохранения в стране. С учетом дифференциации нормативных показателей по интенсивности лечебно-диагностического процесса и уровням (этапам, порядку) оказания медицинской помощи прогрессивные нормативы становятся мощным средством повышения эффективности использования имеющихся в регионах ресурсов.

В таблице 5 представлены предложения по распределению объемов стационарной и амбулаторной помощи (детей и взрослых) по этапам организации.

Распределение по уровням оказания стационарной круглосуточной помощи взрослому населению (в % к итогу)

Профили врачебных специальностей	Уровни организации
	Муниципальный		Межмуниципальный	Субъекта РФ	Федеральный	Итого
	Основные	Специализированные
Амбулаторная помощь детям
Все врачебные профили	63	20	6	5	6	100
В том числе:
Педиатрия и инфекционные болезни	93	1	0	2	4	100
Узкая специализация — педиатрия	0	30	9	44	17	100
Хирургия (общая)	0	84	10	5	1	100
Узкая специализация — хирургия	0	53	33	10	4	100
Онкология	0	0	0	48	52	100
Акушерствогинекология	0	88	11	1	0	100
Амбулаторная помощь взрослым
Все врачебные профили	53	36	3	6	2	100
Терапия (общая)	98	0	0	2	0	100
Инфекционные болезни	0	95	5	0	0	100
Узкая специализация — терапия	0	43	0	29	28	100
Хирургия (общая)	0	96	0	2	2	100
Узкая специализация — хирургия	0	75	0	22	3	100
Онкология	0	87	0	4	9	100
Акушерствогинекология	93	0	0	7	0	100
Стационарная помощь детям
Все врачебные профили	39	44	7	9	1	100
В том числе:
Общая терапия	98	0	0	2	0	100
Инфекционные болезни	88	0	10	2	0	100
Узкая специализация — педиатрия	0	36	36	20	8	100
Хирургия (чистая)	100	0	0	0	0	100
Узкая специализация — хирургия	0	62	5	33	0	100
Онкология	0	65	0	29	0	94
Акушерствогинекология	26	0	57	17	0	100
Стационарная помощь взрослым
Все врачебные профили	47	27	14	11	0	100
В том числе:
Общая терапия	98	0	0	2	0	100
Инфекционные болезни	88	0	10	2	0	100
Узкая специализация — терапия	0	91	0	8	1	100
Хирургия (чистая)	84	0	10	6	0	100
Узкая специализация — хирургия	34	0	25	40	1	100
Онкология	0	0	92	7	1	100
Акушерствогинекология	77	0	16	7	0	100

Таким образом, представленный проект нормативов ПГГ предлагает дальнейшее развитие нормативной базы ПГГ на основе научного обоснования потребности населения в медицинской помощи по материалам специально проведенного исследования.

Устранены выявленные структурные диспропорции в действующей нормативной базе, вновь разработаны нормативы для 11 специальностей терапевтического и хирургического профилей, объемные показатели проекта ПГГ представлены в расчете на детское и взрослое население.

ВЫВОДЫ

1. Выраженные тенденции к росту уровня заболеваемости, показателей госпитализации и посещении врачей поставили вопрос об углублении реструктуризации отрасли на основе расширения объемов помощи на амбулаторном уровне (ДС, центры амбулаторной хирургии, центры здоровья).

2. Выявленные диспропорции в структуре врачебных специальностей ПГГ потребовали существенного уточнения нормативных объемов по отдельным профилям.

3. Дифференциация нормативов по интенсивности лечебно-диагностического процесса, по уровням иерархии оказания медицинской помощи позволит использовать обновленные нормативы для разработки сбалансированных территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и проведения на этой базе рациональных многоуровневых региональных моделей сети учреждений здравоохранения.

4. Разработка нормативов частоты госпитализации детского и взрослого населения позволяет, в значительной мере, более эффективно использовать государственные ресурсы здравоохранения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алексеев Н.А. Анализ эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений//Здравоохранение Российской Федерации. — 2004. — № 5.

---