Статья. «Социально-психологический анализ удовлетворенности качеством медицинской помощи по данным социологического опроса»
Актуально на 05.11.2026.
Как цитировать: Статья. "Социально-психологический анализ удовлетворенности качеством медицинской помощи по данным социологического опроса". https://bukva.ai/docs/statya-sotsialno-psihologicheskiy-analiz
(М. А. Татарников)
(«Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи», 2012, № 5)
«Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи», 2012, № 5
СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ДАННЫМ СОЦИОЛОГИЧЕСКОГО ОПРОСА
В основе управления качеством медицинской помощи (КМП) лежит удовлетворение потребностей пациентов и других заинтересованных сторон <*>. Недаром первым принципом менеджмента качества является ориентация на потребителей. Организации должны понимать их текущие и будущие потребности, выполнять их требования и стремиться превзойти их ожидания.
<*> Заинтересованная сторона — лицо или группа лиц, заинтересованных в деятельности или успехе организации. В системе здравоохранения это органы управления здравоохранением, фонды ОМС, страховые медицинские организации, общественные организации по защите прав пациентов и т.д.
Под удовлетворенностью потребителей понимается их восприятие степени выполнения их требований и ожиданий. Понятно, что оценка медицинской помощи пациентами вещь достаточно субъективная. Она будет зависеть не только от реального положения дел, но и от ожиданий и запросов респондентов. Результаты социологических опросов подтверждают, что чем выше запросы, тем хуже оценка, и наоборот. При этом даже если требования потребителей были с ними согласованы и выполнены, это не обязательно обеспечивает их высокую удовлетворенность. В связи с этим оценка удовлетворенности потребителей должна обязательно включать в себя социально-психологический анализ восприятия ими характеристик оказываемой медицинской помощи.
Наиболее распространенным видом социологического исследования качества медицинской помощи (КМП) является опрос респондентов в виде анкетирования. Предметом опроса являются наиболее значимые характеристики оказываемой медицинской помощи (табл. 1). <*>
<*> Если быть более точным, то предметом изучения при проведении социологического исследования является субъективное восприятие респондентом свойства оцениваемого объекта. Субъективная оценка опрашиваемого может совпадать с реальными характеристиками изучаемого объекта, а может и не совпадать. Это требует дополнительного социально-психологического анализа результатов социологического опроса.
медицинского обслуживания
| При амбулаторнополиклиническом лечении: | - длительность ожидания в регистратуре, на прием к врачу, при записи на лабораторные и (или) инструментальные исследования; — необходимость использования личных денежных средств при обследовании и (или) лечении; — удовлетворенность населения работой врачей; — недоброжелательность или невнимательность медицинского персонала лечебного учреждения; — недоступность некоторых врачей-специалистов; — низкий уровень материально-технической оснащенности медицинских учреждений (в т.ч. недостаточное количество сидячих мест перед кабинетами для ожидания приема врача, плохое санитарно-техническое состояние помещений поликлиники), а также отсутствие пандусов, подъемников и других средств перемещения для лиц с ограниченными физическими возможностями; — прочие нарушения условий оказания плановой медицинской помощи, регламентированных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. |
|---|---|
| При стационарном лечении: | - длительность ожидания плановой госпитализации, превышающее сроки ожидания медицинской помощи, |
| регламентированные территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи; — низкий уровень удовлетворенности питанием, получаемым в стационарном учреждении; — необходимость дополнительно приобретать лекарственные средства и изделия медицинского назначения, расходные материалы, предоставляемые стационарными учреждениями при прохождении госпитализации; — денежные расходы на диагностическое обследование; — платные услуги медсестер, санитарок, сиделок; — платные манипуляции и (или) операции, включая услуги родовспоможения; — дефекты организации и ведения лечебного процесса (отсутствие обсуждения лечащим врачом схемы и сроков лечения, редкие обходы лечащим врачом и/или заведующим отделением во время пребывания в стационаре и прочее); — недоброжелательность и невнимательность медицинского персонала; — низкий уровень оснащенности учреждения лечебно-диагностическим оборудованием; — низкий уровень материально-бытовой оснащенности учреждения (плохое санитарно-техническое состояние помещений стационара, в т.ч. палат, комнат для санитарной гигиены, диагностических кабинетов, отсутствие пандусов, подъемников и других средств для лиц с ограниченными физическими возможностями). |
Источник: методические рекомендации «Организация проведения социологического опроса (анкетирования) населения об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи при осуществлении ОМС», утв. приказом Федерального фонда ОМС от 29.05.2009 № 118.
Заполнение социологической анкеты является сложным когнитивным <*> процессом, основанным на установочной системе респондента и одновременно влияющим на нее. На ответы существенное влияние оказывают различные ситуационные факторы, в т.ч. психологическое и физическое состояние опрашиваемого на момент опроса, а также формулировка вопросов, их последовательность в анкете, профессиональная подготовка и личность анкетера и т.д. Часто наблюдаются неосознанные ошибки восприятия и интерпретации информации при когнитивной перегрузке (голова занята другими мыслями, усталость, болезненное состояние, эмоциональная подавленность, депрессия, нет времени и/или желания отвечать на вопросы анкеты, неудачное время дневного физиологического цикла и т.д.) и осознанная неправда (нежелание обидеть, желание быть благодарным, великодушным, боязнь критических замечаний и нежелательных последствий, нежелание испытывать негативные эмоции и т.д.).
<*> Под когнициями понимают знания, сформированные в результате познавательных (когнитивных) процессов. В нашем случае «когнитивный» — это умственный, мыслительный, познавательный.
Когнитивный механизм формирования оценки медицинской помощи
Для лучшего понимания механизма формирования оценки КМП рассмотрим некоторые понятия социальной и когнитивной психологии, которые могут быть использованы для анализа и обобщения результатов социологических опросов пациентов ЛПУ.
Один из основных постулатов когнитивной психологии гласит, что поведение, мысли и эмоции человека зависят не от объективной реальности, а от ее субъективной интерпретации на основе имеющихся установок. Поэтому необходимо понять, как люди воспринимают окружающий мир, как их установки влияют на их поведение, мысли, эмоции, процессы обработки и интерпретации информации.
Человек дает оценку с помощью своих понятийных систем и сложившихся схем мышления, которые он пытается приспособить к окружающей действительности. Наш мозг не в состоянии обработать весь объем поступающий информации о внешнем мире. Это заставляет людей прибегать к мыслительным упрощениям — определенным схемам восприятия, обработки, организации и интерпретации информации. Последние в значительной мере определяют, какую информацию мы замечаем, запоминаем и осмысливаем. К сожалению, далеко не всегда эти ментальные структуры адекватны объективной реальности.
С точки зрения когнитивной психологии для формирования оценки КМП более значимы не ее объективные характеристики, а то, как люди их воспринимают и интерпретируют. А интерпретация — дело сугубо индивидуальное, основанное на прежнем жизненном опыте и особенностях восприятия ситуации. Люди конструируют в своем сознании окружающую действительность, исходя из своих индивидуальных установок и предположений. Таким образом, объективную реальность каждый человек трактует по-разному. В результате оценка качества и культуры оказания медицинской помощи определяется сложным взаимодействием внутренних поведенческих, когнитивных, эмоциональных факторов и окружающей среды.
Учитывая главенствующую роль установок при оценке КМП, необходимо дать ее формулировку. Под установкой понимают устойчивую предрасположенность к определенной оценке, схеме мышления и поведения, основанную на когнициях, аффективных реакциях (эмоциях), интенциях <*> и поведении, способную в свою очередь влиять на познавательные процессы, эмоции, формирование интенций и будущее поведение. Другими словами, установка представляет собой комплексное образование, состоящее из четырех взаимосвязанных элементов (когниций, эмоций, поведения, интенций) и получившее название установочной системы (табл. 2).
<*> Под интенциями понимают намерения человека, которые могут быть реализованы в действиях или так и остаться в виде намерений.
Основные компоненты установочной системы человека
| Наименование | Описание |
|---|---|
| Когниции | Познания, сложившиеся в результате познавательных (когнитивных) процессов. Включают в себя убеждения, идеи, знания об объекте и о том, как следует вести себя по отношению к нему. |
| Аффективные реакции | Эмоции, отражающие наши установки на уровне физиологического и духовного самочувствия. Например, переживание удовольствия, радости, злости, раздражительности, печали и т.д. |
| Поведение | Физические действия индивидуума. |
| Поведенческие интенции | Намерения (план действий), предваряющие сами действия. Поведенческие интенции могут быть реализованы в действиях или так и остаться в виде намерений. |
| Установки | Комплексные суммарные оценочные реакции, включающие в себя все остальные элементы установочной системы (эмоции, когниции, поведение и интенции). |
Личность человека представляет организованную определенным образом систему взаимодействующих установок. Установочные системы внутри себя и по отношению друг к другу устроены таким образом, что изменение одного компонента личности приводит к изменениям других ее частей. Например, новое знание может привести к изменению установки, которая в свою очередь может привести к изменению поведения, эмоционального состояния и интенций. Все указанные элементы оказывают влияние друг на друга и представляют собой взаимосвязанную и стремящуюся к упорядочению систему. Несоответствие друг другу компонентов установочной системы приводит к когнитивному диссонансу, выражающемуся в психологическом дискомфорте.
Когнитивные психологи выделяют два основных вида обработки информации человеком (табл. 3).
Основные виды обработки информации человеком
| N | Вид обработки | Описание |
|---|---|---|
| 1. | Автоматическая обработка | Данный вид обработки информации характеризуется неосознанностью, непреднамеренностью, непроизвольностью. Не требует мыслительных (когнитивных) усилий. Люди классифицируют объекты и социальные ситуации на основе имеющихся установок, что позволяет им сэкономить время и когнитивные ресурсы для быстрого вынесения суждений. Однако подобный эвристический стиль мышления может привести к ошибкам, если исходные установки не соответствуют сложившейся ситуации. |
| 2. | Контролируемая обработка | Характеризуется осознанностью, преднамеренностью, произвольностью. Требует мысленных (когнитивных) усилий. Одной из функций контролируемого мышления является контроль результатов автоматической обработки информации, для которой не требуется умственного труда. |
Люди стремятся сознательно и/или неосознанно <*> к экономии своих когнитивных ресурсов, поэтому часто опираются в своих мыслях и действиях на результаты автоматической обработки информации, не требующей мыслительных усилий. Контролируемая обработка информации возможна лишь при наличии соответствующей мотивации, достаточного времени и свободных когнитивных ресурсов.
<*> Склонность человека к экономии когнитивных ресурсов выработана и генетически закреплена в процессе эволюции.
Эти особенности человеческого мышления важны при заполнении социологической анкеты. Если респондент устал, куда-то торопится, плохо себя чувствует или его мысли заняты чем-то другим, то заполнение анкеты будет более автоматическим. При наличии времени и желания сотрудничать ответы респондента на вопросы анкеты будут более продуманными. Понятно, что результаты анкетирования в этих случаях будут отличаться друг от друга.
В сознании и подсознательной сфере человека находится множество самых различных установок, сформировавшихся на основе прошлого жизненного опыта. Причем большинство из них не осознаются человеком. Некоторые из них более доступны для осознания и всплывают в нашем сознании под воздействием определенных стимулов, причем сам этот процесс не осознается человеком и носит случайный характер.
Установки направляют когнитивные процессы восприятия и трактовки информации. Повторим, что индивидуальная интерпретация окружающей действительности имеет гораздо большее значение для оценки, чем объективная реальность. Иначе говоря, люди реагируют не на действительность, а на свою интерпретацию этой действительности.
Процессы формирования установок и мыслительные процессы человеком не осознаются. В его сознании возникают только результаты мышления. Поскольку человек не осознает процесс формирования собственных установок, ему трудно объяснить подлинные причины своих оценок. Часть из них лежит в сфере неосознанного. Однако у людей почти всегда находятся объяснения своего поведения и убеждений. Иногда они соответствуют действительности, но чаще всего нет. Рациональные объяснения упускают из виду установки на инстинктивном бессознательном уровне, влияющие на мышление и поведение человека, но не осознаваемые им.
Вынося свои суждения, люди часто пользуются стереотипами. Установки легко извлекаются из памяти и способствуют упрощенному эвристическому мышлению. После формирования в сознании человека общей оценки объекта (позитивной или негативной) последующее оценивание его отдельных элементов, как правило, идет примерно в том же направлении. В социальной психологии это явление называется гало-эффектом.
Ошибки восприятия ограничивают практическую ценность социологических опросов. При оценке социальных явлений респонденты в своем сознании обращают внимание в первую очередь на легко вербализуемые факторы, оставляя за рамками ответа свои глубинные (подсознательные) и гораздо более трудно описываемые словами чувства-переживания. Даже искренние ответы на вопросы социологической анкеты могут не отражать реального отношения респондента к исследуемому явлению.
Таким образом, мнение человека определяется не только влиянием окружающей действительности, но и особенностями восприятия и интерпретации получаемой информации на основе установочных систем. Иначе говоря, оценка медицинской помощи во многом зависит от имеющихся у респондентов представлений, ощущений, жизненного опыта, уровня информированности, системы ценностей, запросов, психологических особенностей и т.д.
Таблицы распределения оценок КМП в зависимости от ответов респондентов на вопросы анкеты и их социально-демографических характеристик дают общее представление о факторах формирования общественного мнения. Статистический анализ показал, что негативные факторы, указанные в анкетах, коррелируют не только с плохой оценкой здравоохранения в целом, но и между собой (явление гало-эффекта). Аналогичная взаимосвязь между позитивными факторами и хорошей оценкой медицинского обслуживания. Мнения по частным вопросам формируются с учетом уже имеющейся общей оценки, хотя верно и противоположное утверждение: общая оценка зависит от частных.
Установки по отношению к здравоохранению в целом и отдельным аспектам его деятельности находятся во взаимосвязи. Один элемент установочной системы, например, аффективная реакция на грубость медицинского персонала, отказ в госпитализации или выписке льготного рецепта может полностью затмить в сознании человека все положительное в организации медицинской помощи. Взаимосвязи в реальной жизни гораздо сложнее и многосторонней, что должно предостерегать от однозначных выводов. Факторы, оказывающие наибольшее воздействие на оценку КМП, взаимодействуют и часто перекрывают действие друг друга. Корреляционный анализ позволяет определять наличие статистически достоверной связи и ее величину, но не дает ответа о ее характере: является ли она причинно-следственной или связью сопутствия.
По данным социологического исследования <*>, проведенного автором статьи, влияние социально-демографических характеристик (пол, возраст, социальная принадлежность, образование, трудовой стаж, семейное положение, среднемесячный заработок) респондентов на оценку медицинского обслуживания незначительно. Гораздо большее влияние оказывают субъективные оценки респондентами своего материального положения и состояния собственного здоровья.
<*> Социологический опрос проходил среди посетителей поликлиник и пациентов больниц Московской области в 2002 г. в виде анкетирования. Количество опрошенных составило 2262 человека, что гарантирует достоверность результатов не менее чем в 95% случаев (коэффициент доверия t = 2) с максимальной ошибкой выборки не более +/-2%.
Основными факторами, влияющими на оценку медицинского обслуживания, являются время ожидания приема врача в очереди, доступность врача-специалиста, внешний вид и санитарное состояние ЛПУ, отношение медицинского персонала, доверие респондентов квалификации врачей, удобство графика работы врачей и служб лечебного учреждения. Хотя оценки и мнения респондентов по всем этим вопросам носят субъективный характер, безусловно, что сокращение очередей, доступность врачей-специалистов, удобный график работы, безукоризненное санитарное состояние и продуманный интерьер ЛПУ, четкая работа вспомогательных служб, высокий уровень культуры общения пациентов и медицинского персонала благоприятно влияют на оценку учреждения здравоохранения в целом. Причем наибольшее влияние на нее оказывают эмоционально окрашенные факторы. Так, среди оценивших отношение медицинского персонала к себе как грубое, не было ни одного респондента, давшего хорошую оценку здравоохранению, а количество плохих оценок у них было в 10 раз больше, чем у лиц, оценивших сотрудников ЛПУ как внимательных и вежливых людей.
Доверяющие квалификации врачей в 8 раз чаще оценивали состояние медицинского обслуживания как хорошее и в 10 раз реже как плохое, по сравнению с теми, кто не доверяет своим врачам.
Аналогичная картина с отношением респондентов к своему участковому врачу. Удовлетворенность его работой почти в 10 раз увеличивает количество хороших оценок и в 7 раз уменьшает плохих.
Большое значение при оценке медицинского обслуживания имеет оценка работы вспомогательных служб поликлиники. Их удовлетворительная оценка по сравнению с неудовлетворительной увеличивает количество хороших оценок медобслуживания в 7 раз и уменьшает число плохих в 6 раз.
В целом у респондентов, удовлетворенных медицинским обслуживанием в поликлинике, хорошая оценка состояния здравоохранения встречалась в 10 раз чаще, чем у недовольных, а плохая — в 15 раз реже.
Большое значение при оценке медицинского обслуживания имеет состояние лекарственного обеспечения населения. Естественно, что проблемы с приобретением лекарств, назначенных врачом, ухудшают оценку. Причем больше всего снижают общую оценку отказы со стороны врачей в выписке рецептов на приобретение лекарств бесплатно или со скидкой. Интересно, что высокая стоимость лекарств, отказы аптек выдать лекарство при наличии льготного рецепта, отсутствие лекарства в аптеке на оценку медицинского обслуживания практически не влияют и в общественном сознании со здравоохранением не связываются.
Значительное влияние на общую оценку медицинского обслуживания оказывает состояние скорой медицинской помощи: ее положительная оценка по сравнению с отрицательной в 7 раз увеличивает количество хороших оценок медицинского обслуживания и в 6 раз уменьшает число плохих.
Случаи отказов в госпитализации и длительные сроки ожидания места в стационаре ухудшают оценку медицинского обслуживания. Большое значение имеет удовлетворенность работой вспомогательных служб, а также оценка внешнего вида и санитарного состояния помещений больницы.
В целом удовлетворенные стационарной медицинской помощью в 11 раз чаще давали хорошую оценку медицинскому обслуживанию населения в целом, а количество плохих оценок у них было в 13 раз меньше.
Отрицательное воздействие на оценку медицинского обслуживания оказывают случаи вымогательства со стороны медицинского персонала. С этим негативным явлением столкнулись 12,8% респондентов, которые дали в 4 раза чаще плохую и в 2 раза реже хорошую оценку по сравнению с респондентами, не имевшими подобных случаев
Таким образом, на общественную оценку медицинского обслуживания оказывают влияние различные факторы, реализующие свои воздействия через установочные системы людей. Влияние одних факторов статистически незначительно, других же достаточно сильно выражено. Наибольшее значение имеют эмоционально окрашенные социальные стимулы и сложившиеся установки человека.
Статистический анализ выявил выраженный гало-эффект, когда первоначальная позитивная или негативная общая оценка состояния медицинского обслуживания влияет на последующую оценку его отдельных элементов. Однако произошедшие в последний момент события могут доминировать над более давними, которые забываются или игнорируются. Кроме того, люди склонны полагаться на отдельные, легко восстанавливаемые в памяти события в ущерб другой относящейся к делу информации.
Как уже сказано выше, при нехватке времени, плохом самочувствии и усталости или нежелании отвечать на вопросы анкеты пациенты при оценке медицинской помощи склонны прибегать к эвристическим приемам обработки и анализа информации (табл. 4).
обработки информации
| Тип | Описание и характеристика |
|---|---|
| Эвристика рассуждений | Ментальные упрощения используются для быстрого и эффективного принятия решений, однако могут привести к ошибочным оценкам. |
| Эвристика доступности | Принятие решений на основе активизации наиболее доступных для восприятия установок, которые легче и быстрее приходят на ум, но могут привести к ошибочным оценкам. Доступность установки может определяться не только когнитивным, но и эмоциональным компонентом установочной системы. |
| Эвристика привязки и приспособления | Формирование оценки на основе ментального упрощения, когда в качестве начальной основы (привязки) мыслительного процесса используются какие-то идеи, суждения, впечатления, прошлый опыт, понятия, цифры и т.д., которые впоследствии корректируются. Проблема заключается в том, что изменение первоначально принятых установок требует дополнительных мыслительных усилий, из-за чего человек часто продолжает ориентироваться на первичную произвольно взятую информацию в излишней степени и не вносит коррективы в свои первоначальные суждения. |
| Использование тенденциозной выборки | Формирование оценки на основе выборочной тенденциозной информации. Даже когда известно о ее тенденциозности, игнорировать ее полностью трудно по психологическим причинам, особенно если она эмоционально окрашена. |
На оценку влияет эмоциональное состояние человека. Как правило, грустное настроение способствует лучшему восприятию фактов, а хорошее больше ориентирует на обработку периферических сигналов, способствуя эвристическому мышлению. Стрессовая ситуация, недостаток времени, чрезмерный объем информации, усталость вызывают когнитивную перегрузку и содействуют упрощению мыслительного процесса.
Влияние установок на оценку медицинской помощи зависит от их доступности в памяти, а доступность — от силы ассоциативных связей между имеющимися установками и их объектами, определяющих скорость оценочного процесса. При высокой доступности установка возникает в сознании человека сразу же при взаимодействии с соответствующим объектом, при низкой доступности ее осмысленное восприятие занимает некоторое время.
Заключение
Рассмотренные в статье психологические особенности формирования мнения о медицинском обслуживании можно использовать при решении задач повышения удовлетворенности КМП. Мониторинг удовлетворенности потребителей медицинских услуг должен обязательно сопровождаться социально-когнитивным анализом восприятия респондентами выполнения их требований, запросов и ожиданий.
1. Аронсон Э., Уилсон Т., Эйкерт Р. Социальная психология. Психологические законы поведения человека в социуме. — СПб.: ПРАЙМ-ЕВРОЗНАК, 2002. — 560 с.
2. Зимбардо Ф., Ляйппе М. Социальное влияние. — СПб: Издательство «Питер», 2000. — 448 с.
3. Майерс Д. Социальная психология / Пер. с англ. — СПб.: Издательство «Питер», 2000. — 688 с.
4. Минцберг Г., Альстрэнд Б., Лэмпел Дж. Школы стратегий / Пер. с англ. Под редакцией Ю. Н. Каптуревского. — СПб: «Питер», 2001. — 336 с.
5. Приказ Федерального фонда ОМС от 29.05.2009 № 118 «Об утверждении методических рекомендаций „Организация проведения социологического опроса (анкетирования) населения об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи при осуществлении ОМС“»
6. Татарников М.А. Общественная оценка медицинской помощи населению Московской области // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2003. — № 1 — С. 7-12.
7. Татарников М.А., Вялкова Г.М., Глухова Г.А. Оценка удовлетворенности потребителей медицинских услуг в системе управления здравоохранением // Экономика здравоохранения. — 2011. — № 3-4 — С. 29-35.