Статья. «Социально-правовой аспект национального проекта „Здоровье“»

(Е. В. Жилинский, Е. В. Жилинская)

(«ГлавВрач», 2007, № 3)

«ГлавВрач», 2007, № 3

СОЦИАЛЬНО-ПРАВОВОЙ АСПЕКТ НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА

За последние годы благодаря позитивной социально-экономической динамике в стране, ее природным богатствам и исключительно благоприятной конъюнктуре на сырьевых рынках наше государство смогло накопить достаточно финансовых ресурсов для выполнения своих внешних, а главное внутренних, обязательств.

Впервые за последние годы в России появилась реальная возможность позаботиться о здоровье своих граждан: в 1,5 раза против запланированных выросли доходы в федеральный бюджет, снизился внешний долг, в шесть раз вырос стабилизационный фонд, который составил на апрель 2006 г. 1674,4 млрд. руб., а золотовалютные резервы Центробанка России — 5644,4 млрд. руб. Общий размер — более семи триллионов рублей. Сумма огромная!

Страна имеет средства и руководство, у которого есть возможность решения социальных задач без угрозы инфляции. Главное, чтобы ему хватило политической воли и гражданского мужества повести войну с депопуляцией по всем направлениям. Власти предержащие наконец-то признали смертность и рождаемость населения важнейшим обобщающим показателем развития общества и берутся за решение демографической проблемы путем исправления провалов в этой области посредством реализации четырех приоритетных национальных проектов в сфере здравоохранения, образования, сельского хозяйства и обеспечения доступного жилья.

Почему такие приоритеты? Именно эти сферы затрагивают каждого человека, определяют качество жизни и формируют «человеческий капитал» — здоровую и образованную нацию. От этого зависит социальное самочувствие общества, демографическое благополучие страны. Именно в этих сферах граждане в наибольшей мере обоснованно ожидают более активной роли государства, реальных перемен к лучшему.

Выступая в сентябре 2005 г. перед Правительством, парламентом и руководителями регионов, Президент Российской Федерации В. Путин отметил, что «концентрация бюджетных и административных ресурсов на повышение качества жизни граждан России — это необходимое и логичное развитие нашего с вами экономического курса, которые мы проводили в течение предыдущих пяти лет и будем проводить дальше. Это гарантия от инертного проедания средств без ощутимой отдачи. Это курс на инвестиции в человека, а значит — в будущее России». Продолжением этого курса стали национальные проекты, которые Президент объявил приоритетами государственной политики и на этих направлениях будут сконцентрированы усилия всех ветвей и уровней власти.

Бюджетные ассигнования на реализацию национальных проектов составили 121 млрд. руб. в 2006 г. и составят 206 млрд. руб. в 2007 г. Самым затратным из всех четырех является проект «Здоровье», для финансирования которого на период 2006-2007 гг. выделяется 195 млрд. руб. Средства федерального бюджета на первоочередные меры не просто помощь муниципальному здравоохранению на текущие нужды. Это целевые ресурсы, которые направляются на решение приоритетных государственных задач по охране здоровья граждан. Каковы же они?

На ближайшие два года задачами национального проекта «Здоровье» становятся:

1. Развитие первичной медико-санитарной помощи:

• переход на новые формы оплаты труда врачей, введение системы материального стимулирования медицинских работников по конечным результатам деятельности;
• подготовка и переподготовка врачей общей практики, участковых терапевтов и педиатров, укомплектование медицинскими кадрами участковой службы, снижение коэффициента совместительства до 1,25;
• укрепление материально-технической базы службы скорой медицинской помощи, в т.ч. оснащение ее современными транспортными средствами.

2. Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью:

• увеличение объемов оказания высокотехнологичной медицинской помощи;
• строительство центров высоких медицинских технологий, подготовка для этих центров квалифицированных врачей и среднего медицинского персонала.

3. Усиление профилактической направленности здравоохранения:

• формирование у населения культуры здоровья, повышение мотивации к его сохранению, проведение дополнительной диспансеризации, формирование паспорта здоровья для каждого жителя страны.

Почему именно такие задачи? Ориентация отечественной системы здравоохранения на развитие стационарной медицинской помощи привели к недофинансированию первичной медико-санитарной помощи, в т.ч. к низкой оснащенности поликлиник современным диагностическим оборудованием, недостаточной обеспеченности участковыми врачами. Сегодня в каждой шестой сельской амбулатории, в каждой тринадцатой участковой больнице нет ни одного врача! Укомплектованность медицинским персоналом учреждений первичного звена в отдельных регионах составляет всего лишь 50-60%. Эти факторы существенно снизили качество оказания первичной медицинской помощи, что привело к высокому уровню хронических и запущенных заболеваний, к инвалидизации населения.

Вместе с тем мы имеем сложившуюся систему подготовки врачебных кадров. У наших медицинских вузов есть все для того, чтобы выполнить любой социальный заказ государства. Но чтобы специалисты приходили работать на участок, необходим переход на новые формы оплаты труда медицинского персонала первичного звена с целью материального стимулирования их деятельности по предупреждению заболеваний и привлечению в эту сферу квалифицированных врачей, в т.ч. и молодых специалистов.

Согласно проекту «Здоровье» заработная плата врачей-терапевтов, участковых педиатров, врачей общей практики в среднем возрастет на 10 тыс. руб. в месяц, а работающих с ними фельдшеров и медсестер — на 5 тыс. руб. В эту категорию дополнительно также включены врачи, средний медицинский персонал «скорой помощи» и фельдшерско-акушерских пунктов, заработок которых приравнивается к уровню заработной платы работников первичного звена. На финансирование этих расходов направляется 30,5 млрд. руб. Конкретный размер выплат прямо зависит от объема и качества оказываемых услуг. В 2006 г. данные выплаты охватят 59 тыс. врачей и 63 тыс. фельдшеров и медсестер, в 2007 г. — 75 тыс. врачей и 79 тыс. фельдшеров и медсестер.

Планом реализации проекта «Здоровье» предусмотрено оснастить более 10 тыс. амбулаторно-поликлинических учреждений современным диагностическим оборудованием (ультразвуковыми, рентгеновскими и эндоскопическими аппаратами, электрокардиографами, лабораторным оборудованием), а учреждения скорой медицинской помощи — санитарным автотранспортом, в т.ч. реанимобилями. Ассигнования федерального бюджета на эти мероприятия составляют 59,4 млрд. руб.

В настоящее время значительное число граждан не могут получить необходимую дорогостоящую (высокотехнологичную) медицинскую помощь из-за отсутствия эффективного механизма ее финансирования, а также из-за ограниченности бюджетных средств. Цель национального проекта «Здоровье» — сделать высокотехнологичную помощь доступной как можно большему числу российских граждан. На реализацию этой цели в 2006-2007 гг. направляются средства в размере 32 млрд. руб.

В 2006 г. было запланировано строительство шести медицинских центров (три — кардиохирургического профиля и три по специальностям: травматология, ортопедия и эндопротезирование), рассчитанных на 30 тыс. больных, и девять центров в 2007 г. — на 65 тыс., а к перечисленным специальностям добавляется нейрохирургия и репродуктивные технологии. Всего предполагается построить по два таких центра в каждом из федеральных округов, не создавая новых центров в Москве и Санкт-Петербурге.

В результате принимаемых мер обеспеченность населения в высокотехнологичной медицинской помощи увеличится в четыре раза (с 20% до 80% в 2008 г.). Существенно возрастут качество и объем: в 2006 г. ею смогли воспользоваться 128 тыс. человек, в 2007 г. смогут — 170 и в 2008 г. — 250 тыс. человек. На увеличение объема высокотехнологичной медицинской помощи выделяется 16 млрд. руб.

Национальным проектом «Здоровье» предусмотрено проведение иммунизации населения, выявление и лечение инфицированных вирусом иммунодефицита человека, гепатитом B и C, обследование новорожденных детей, проведение диспансеризации работающих граждан, на что из средств федерального бюджета направляются 28 млрд. руб., которые будут использованы на закупку расходных материалов, диагностических средств антивирусных препаратов в целях профилактики, выявления и лечения населения.

По сути дела, речь идет о возрождении профилактической направленности здравоохранения, что помимо перечисленного, предполагает ведение активного медицинского просвещения, направленного на формирование у населения навыков культуры персонального здоровья, его престижности, развитие самосознания ценности здоровья как фактора жизнестойкости и активного долголетия. Сегодня у наших граждан обязанностей и ответственности по закону государства и морали общества за свое здоровье, здоровье семьи и детей — никаких нет.

Решение вышеперечисленных задач потребует разработки ряда нормативных правовых актов, регулирующих реализацию мероприятий национального проекта и принятия на государственном уровне мер по укреплению основ здорового образа жизни, развитию физической культуры, спорта и созданию условий, благоприятствующих росту рождаемости, улучшению воспитания детей, повышению престижа материнства и отцовства, многодетной семьи, а также по обеспечению доступности, качества и эффективности медицинской помощи, что является основной стратегической целью отечественного здравоохранения, в том числе и национального приоритетного проекта «Здоровье».

Всемирная организация здравоохранения определяет здоровье как «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов». Право на здоровье в отличие от других прав человека в международном масштабе было признано в 1948 г. Согласно положениям международно-правовых документов, таких, например, как Всеобщая декларация прав человека, Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах, Европейская социальная хартия и др., основная цель деятельности социального государства — повышение жизненного уровня каждого человека (включая питание, одежду, жилище, медицинский уход и требуемое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благополучия как его самого, так и его семьи).

Сегодня здоровью человека в Российской Федерации уделяется особое внимание, что обусловлено необходимостью:

• обеспечения здоровой, активной и творческой жизни населения как основной задачи государственной социальной политики;
• ориентации на здоровье как социальное свойство личности, обеспечивающее в условиях рыночной экономики конкурентноспособность, благополучие семьи, профессиональное долголетие, обеспеченную старость;
• создания основ устойчивого экономического и духовного развития России, обеспечения высокого качества жизни народа, укрепления и развития генофонда нации.

Важно выделить необходимость придания здоровью полисистемного свойства, включающего: человека развивающегося как источника интеллектуальных ресурсов нации; экологию как совокупность необходимых физических и химических условий окружающей среды; социальную политику как механизм регуляции приоритетов сохранения популяционного здоровья.

Однако, признавая роль здоровья как стратегического потенциала страны, фактора ее национальной безопасности, стабильности и благополучия общества, на реализацию приоритетного проекта в сфере здравоохранения Минфин России выделил в текущем году всего 88,4 млрд. руб., или в расчете на душу населения примерно 620 руб. Затраты на здравоохранение из консолидированного бюджета предположительно составят в 2006 г. 600 млрд. руб., а вместе с добавленными средствами из национального проекта 688 млрд. или 2,9% к валовому внутреннему продукту. Это не решит задачу увеличения до 5-6% долю финансирования здравоохранения в ВВП, которая признана минимальным стандартом для нормального функционирования отрасли. Чтобы выйти на эти проценты при 24 трлн. ВВП здравоохранению следовало бы получать 1 трлн. 200 млрд. рублей (вместо запланированных 600 млрд.), что составило бы 8,5 тыс. руб. на душу населения. Иными словами необходимо удвоение доли здравоохранения в ВВП.

Не вызывает особого удивления, что расходы российского государства на здравоохранение (2,9% от ВВП) меньше, чем в Германии и Японии (8,0%), в Великобритании (6,7%) или в США (15,0%), но несколько странно, что они меньше, чем в Польше (4,6%), Латвии (3,6%), Белоруссии (4,5%) и Украине (3,5%). Невозможно иметь качественное здравоохранение, которое стоит 3% ВВП, признает глава отрасли М. Зурабов. «Но если вы сейчас в нынешнее здравоохранение отдадите 6%, оно будет ровно таким же. Для того чтобы оно было в состоянии принять эти 6%, оно должно внутренне быть реструктурировано.»

На все это уйдет 2-3 года <*>. Вряд ли можно согласиться с такой выжидательной позицией министра. Ведь возглавляемое им ведомство не только устанавливает основы государственной политики в области охраны здоровья граждан, но и определяет стратегию государства в сфере социального развития, в том числе социальной защиты населения, что дорогого стоит и требует финансового обеспечения <**>.

---

<*> Медицинский вестник, 2006. — № 20-21. — С. 4.

<**> Выступая на VI Всероссийском Пироговском съезде врачей в октябре 2006 г., М.Зурабов сказал, что «расходы на здравоохранение в этом году по прогнозу достигнут уровня 840-850 млрд. руб. В 2008 г. мы доведем расходы до одного триллиона рублей». Медицинский вестник, 2006. — № 32. — С. 3.

Политика здравоохранения должна учитывать социальные составляющие здоровья. Хотя медицинская помощь может восстановить утраченное здоровье и продлить долголетие, более важным для благополучия населения в целом являются социальные и экономические условия, под влиянием которых люди заболевают и начинают нуждаться в медицинской помощи. Ученые полагают, что уровень здоровья народа на 50% зависит от социально-экономических причин, по 20% — от генофонда и экологии, и только на 10% — от медицины. При всеобщем понимании данной проблемы и внимании к ней эффективные, экономически целесообразные и полезные для здоровья меры смогут заменить более дорогостоящие инвестиции в лечение.

В целях усиления социальной направленности национального проекта можно предложить для граждан России такие детерминанты здоровья, как: преодоление бедности и устранение экономического неравенства, обеспечение безопасных и благоприятных условий в период детства и подросткового возраста, улучшение жилищных условий, улучшение условий труда, содействие социальной сплоченности в обществе и формированию здорового образа жизни. Набор возможных действий направлен, прежде всего, на обеспечение индивидуальных возможностей человека, как, например, гарантированный доход, инвестиции в образование, обеспечение полноценного питания, доступного и комфортного жилья, безопасных условий работы и другие. Основная цель — создание социальных и экономических условий, которые способствуют сохранению здоровья в равной мере для всего населения.

Обозначенные социально-экономические детерминанты здоровья выходят за рамки здравоохранения, но не исключают медицинскую помощь и модернизацию отрасли. Эти мероприятия призваны оказать более долгосрочное воздействие на здоровье. Важно понимать, что его составляющие лежат в пределах других сфер общественной жизни, помимо здравоохранения, а сама проблема улучшения здоровья относится к вопросам, затрагивающим интересы различных органов исполнительной власти, которые не в силах непосредственно предотвратить смертность и заболеваемость, но могут воздействовать на лежащие в их основе причины. Тем самым проблема здоровья нации имеет межведомственный характер и для своего решения требует многоуровнего подхода.

Сегодня нашему социуму необходимо гражданское согласие и некий пакт о воссоединении усилий властных структур, общественных институтов, работодателей, профсоюзов, религиозных конфессий, здравоохранения, образования, культуры, СМИ (в первую очередь ТВ), партий и волонтерского движения при участии всего социального блока государства.

Первой такую мысль провозгласила Русская православная церковь еще в 2000 г. в своих Основах социальной концепции <*>: «Церковь призвана в соработничестве с государственными структурами и общественными кругами участвовать в выработке такого понимания охраны здоровья нации, при котором каждый человек мог бы осуществить свое право на духовное, физическое, психическое здоровье и социальное благополучие при максимальной продолжительности жизни... Не отдавая предпочтения какой-либо модели организации медицинской помощи, Церковь считает, что эта помощь должна быть максимально эффективной и доступной всем членам общества, независимо от их материального достатка и социального положения, в том числе при распределении ограниченных медицинских ресурсов». К сожалению, этот призыв оказался «гласом вопиющих в пустыне», власти не услышали его.

Государственная политика укрепления здоровья и улучшения качества жизни населения, доминанты ее стратегии должно стать национальным приоритетом. Данная потребность особенно усиливается в условиях демографического кризиса, который вызывает деформацию структуры общества, снижает творческий потенциал народа, является одной из причин ослабления института семьи, сокращения рождаемости и, как следствие — депопуляции. Было бы целесообразно включить в число задач национального проекта решение проблемы охраны и укрепления «здоровья здоровых». Под этим термином понимается здоровье тех 5-7% от общей численности населения, как у нас, так и за рубежом, которые считаются абсолютно здоровыми. А также это здоровье 70-75% людей, которые имеют 1-2 хронических заболевания в стадии устойчивой ремиссии. Уместно вспомнить высказывание английского философа Ф.Бэкона: «Первая обязанность медицины — сохранять здоровье, вторая — лечить болезни».

Актуальность этой проблемы остается высокой и сегодня, несмотря на проводимые мероприятия в рамках отраслевой программы «Охрана и укрепление здоровья здоровых на 2003-2010 годы», в основу которой заложено развитие принципиально нового направления деятельности — переход от системы, ориентированной на лечение болезни, к системе охраны популяционного здоровья, определяемого полноценным биологическим воспроизводством населения, ожидаемой продолжительностью жизни и длительностью дееспособности людей. Иначе говоря, здоровье общества, оценивается по умению его сохранить, а не по уровню заболеваемости. В числе ожидаемых конечных результатов предполагается создание предпосылок снижения преждевременной смертности и инвалидизации населения, увеличение средней продолжительности и качества жизни, улучшение демографической ситуации в стране.

Для того чтобы сработал механизм приоритетного проекта в сфере здравоохранения, важно понимать неспособность чисто рыночных регуляторов обеспечить реализацию этого проекта, носящего, по сути, мобилизационный характер, требующий концентрации огромных ресурсов на решение конкретных задач в достаточно сжатый период времени. Здесь необходимы государственная мудрость и правовая база, формирующаяся в условиях модернизации отрасли и учитывающая ее последствия. Поэтому реализация национального проекта «Здоровье» должна сопровождаться разработкой законодательных актов федерального уровня, направленных на:

• установление государственных гарантий медицинской помощи гражданам и создание условий для их реализации;
• совершенствование системы ОМС;
• повышение доступности всех видов медицинской помощи, в т.ч. специализированной и высокотехнологичной;
• повышение доступности и качества лекарственного обеспечения;
• охрану репродуктивного здоровья;
• упорядочивание и совершенствование межбюджетных финансовых отношений и другие.

Предложенные институциональные преобразования в области охраны здоровья населения призваны выстроить правовую систему здравоохранения, «заточенную» на преодоление демографического кризиса в России, и прежде всего на снижение смертности, улучшение репродуктивного потенциала населения, повышение его рождаемости.

Подписано в печать

26.02.2007

---