Статья. «Соотношение юридической, административной и этической регуляции деятельности медицинских работников»

(Н. Н. Седова)

(«Медицинское право», 2003, № 3)

СООТНОШЕНИЕ ЮРИДИЧЕСКОЙ, АДМИНИСТРАТИВНОЙ И ЭТИЧЕСКОЙ РЕГУЛЯЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Автором предлагается к обсуждению принципиальное решение о роли и месте этических комитетов в системе отечественного здравоохранения. Обоснованы преимущества этической регуляции медицинской деятельности по сравнению с мерами юридической ответственности. Указано на сложности, сопровождающие организацию этических комитетов в системе здравоохранения. Приведены рекомендации по созданию иерархической системы этических комитетов и регламента их работы.

Регламентация трудовой деятельности медицинских работников осуществляется административными и правовыми органами. Однако за пределами их компетенции находится целый ряд проблем и ситуаций ежедневной медицинской практики. Современный международный опыт свидетельствует о том, что в таких ситуациях большую помощь могут оказать специально организованные структуры — этические комитеты лечебно-профилактических учреждений. Нужно отметить, что если деятельность таких комитетов в научной сфере — особенно при планировании и проведении клинических испытаний с участием человека — достаточно хорошо описана в международных юридических документах, то по поводу комитетов в ЛПУ этого сказать нельзя. Что же касается российской здравоохранительной практики, то вряд ли можно привести убедительные примеры их функционирования. Пока даже не решен вопрос о том, кто и как создает подобные общественные структуры, не говоря уже о правовом обосновании их деятельности. Поэтому необходимо рассмотреть вопрос о том, как и в чем работа таких комитетов может дополнить правовое и административное регулирование труда медицинских работников.

Прежде всего, деятельность этического комитета ЛПУ позволяет избежать многих ошибок при оценке проступков и правонарушений медицинских работников. Далеко не всегда можно дать однозначную оценку в проблемных ситуациях, в то же время административные и юридические санкции не ориентированы на профилактику конкретных правонарушений, а вот этические меры воздействия помогают их избежать.

Каким образом может быть организована деятельность этического комитета в этой сфере?

Правонарушения медицинских работников, как известно, в зависимости от степени общественной опасности подразделяются на противоправные проступки, не предусмотренные Уголовным кодексом, и преступления, которые влекут за собой уголовную ответственность. Проступки регулируются частично Гражданским кодексом, но в основном, они включены в нормативное поле административных правил, инструкций и подзаконных актов. Такие проступки бывают административными и дисциплинарными. Применительно к медицинским работникам административная ответственность состоит в наложении штрафа, временного отстранения от должности, лишения премии и т.д.

В зависимости от тяжести проступка администрация может наложить на работника следующие дисциплинарные взыскания: замечание, выговор, увольнение. Если в течение года со дня применения дисциплинарного взыскания работник не будет подвергнут новому дисциплинарному взысканию, то оно с него снимается, т.е. он считается не подвергшимся дисциплинарному наказанию.

Здесь есть один сугубо этический момент — окружающие все равно помнят о том, что взыскание было, их отношение не меняется со снятием взыскания. Вообще в вопросах наложения административного взыскания всегда присутствует нравственная сторона, но моральная ответственность поглощается административной ответственностью так же, как в случаях уголовных преступлений административная составляющая поглощается юридической ответственностью.

Существование в ЛПУ этического комитета предполагает участие его в принятии решений об ответственности медицинских работников за нарушение трудовой дисциплины. Это участие может выражаться в двух формах: а) экспертная информация о статусных характеристиках личности провинившегося (авторитет в коллективе, отношения с пациентами, морально-психологические качества) и б) профилактика нарушений трудовой дисциплины, принятие решений в «пограничной ситуации», когда нарушение еще не совершено, но существует большая вероятность его совершения.

В первом случае экспертное заключение ЭК может повлиять на выбор вида взыскания. Так, например, этическая компонента может изменить меру наказания — например выговор на замечание. В настоящее время субъектом моральной оценки, которая неизбежно присутствует в административных санкциях, является администрация. Она действует при этом на основе собственного личного жизненного опыта и той системы ценностей, которую разделяет, но специальной этической подготовки ее представители, как правило, не имеют. Кроме того, присутствие в этическом комитете представителей общественности позволяет полнее учитывать социальный резонанс проступка и посмотреть на него как бы со стороны. Это повышает степень объективности при наложении взыскания. Однако неформальность решений этического комитета предполагает, что его советы и рекомендации могут выноситься и доводиться до сведения администрации только с согласия провинившегося. Здесь, как нам представляется, действует принцип уважения автономии личности, но уже не пациента, а медицинского работника.

Последнее положение имеет существенное значение, поскольку его несоблюдение может привести к трансформации этического комитета в некий репрессивный орган, что несовместимо с его статусом.

Иначе обстоит дело во втором варианте регулятивного вмешательства этического комитета — в случае проведения профилактики нарушений трудовой дисциплины. Типичным случаем здесь может быть наличие вредных привычек у медицинских работников, отсутствие моральной мотивации деятельности и т.п. В этих случаях этический комитет может контактировать с медицинским работником и без его непосредственного обращения, а по просьбе другого лица или представителя администрации, если таковое лицо полагает, что поведение данного работника может принести неумышленный вред. В данном случае защищаются права и свободы членов коллектива и пациентов. Но и здесь деятельность ЭК остается неформальной, она не должна провоцировать административных решений. Основная цель — морально-психологическое влияние на личность. Более того, мы полагаем, что при контактах с потенциальным нарушителем трудовой дисциплины членами этического комитета должен соблюдаться принцип конфиденциальности и не должна вестись письменная отчетность.

Немаловажную роль может сыграть этический комитет и в случаях ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения. Профессиональная деятельность медицинских работников связана с охраной здоровья граждан, поэтому характер их труда требует, чтобы выполняли его безукоризненно. Любое отступление от предписанных наукой и установленных законом и моралью правил поведения медицинских работников может привести к тяжелым последствиям для здоровья, а часто и для жизни людей.

Принцип ненанесения вреда в биоэтике имеет гораздо более широкое поле применения, чем в административном и уголовном праве. Но здесь отношения несимметричные: если медицинский работник нарушил закон, он автоматически несет моральную ответственность, а если он нарушил этические нормы ненанесения вреда, то это отнюдь не означает ответственности уголовной или административной. Поэтому необходимо четко определить поле правового регулирования труда медицинских работников.

В настоящее время организация этических комитетов ЛПУ наталкивается на серьезные трудности, прежде всего из-за отсутствия юридической базы их деятельности. Поскольку существующие Положения о деятельности этических комитетов носят временный характер, являются проектами, не связаны между собой и относятся, преимущественно, к деятельности локальных независимых этических комитетов (ЛНЭК) (исследовательских), наши предложения могут рассматриваться как рекомендации, основанные на обобщении имеющегося опыта. При этом мы старались сохранить инвариант всех имеющихся Положений, но конкретизировать их для практики ЛПУ и современного состояния охраны общественного здоровья в Российской Федерации.

Оптимальной, на наш взгляд, является иерархическая система этических комитетов: национальный — региональные — местные.

При этом ЛНЭК целесообразно утверждать при региональных комитетах, поскольку находящиеся в его ведении вопросы связаны с рисками для населения именно данной территории. Местные комитеты — это те самые этические комитеты ЛПУ, которые сопровождают своим влиянием правовую и административную регуляцию деятельности медицинских работников. К регламенту работы этических комитетов относятся:

1. механизм и порядок формирования ЭК;

2. статус членов ЭК, распределение функций, правила ротации;

3. порядок проведения заседаний, экспертиз и принятия решений;

4. стандартные операционные процедуры (СОПы) — ведение собственной документации, номенклатура представляемых документов, сроки и порядок рассмотрения, формат принимаемых решений;

5. независимый аудит.

В связи с тем, что мы предлагаем в качестве оптимальной иерархическую систему этических комитетов, то и регламент их работы должен рассматриваться отдельно на каждом уровне.

Данная структура и ее описание носят рамочный характер. Остается множество деталей, которые должны уточняться в процессе деятельности комитетов разных уровней — от вопроса о моральном облике и степени подготовленности членов ЭК до деталей оформления протоколов и таких вопросов, как должен ли данный ЭК иметь собственные бланки и штампы. Мы не останавливаемся на этих вопросах, поскольку они лежат в области административного управления, наша же задача — принципиальное решение вопроса о месте и роли этических комитетов в системе отечественного здравоохранения. Но окончательное решение данного вопроса связано с разработкой законодательных актов о статусе этических комитетов ЛПУ, потребность в которых давно назрела.

---