Статья: Случай врачебной ошибки: вопросы теории и практики

(Степина Н.А., Степин А.Б.)

(«Медицинское право», 2022, № 4)

«Медицинское право», 2022, № 4

Степина Наталья Анатольевна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики детских болезней, поликлинической и неотложной педиатрии Астраханского государственного медицинского университета, город Астрахань.

Степин Александр Борисович, кандидат юридических наук, доцент, доцент кафедры гражданско-правовых дисциплин Астраханского филиала Саратовской государственной юридической академии, город Астрахань.

Вопросы теории и практики медицинского права связаны с разработкой механизмов медико-правовой помощи и защиты прав участников конфликтных правоотношений (пациентов, медицинских организаций и их медицинских работников, индивидуальных предпринимателей) в условиях оказания медицинских услуг и возникновения случая врачебной ошибки. Деликтный характер данных правоотношений связан с комплексом прав и юридических обязанностей определенных групп лиц — субъектов права на медицинскую (врачебную) помощь (защиту) и субъектов реализации данного права. Основное внимание обращено на пределы осуществления субъективного права в несудебном и (или) судебном порядке, исходя из волеизъявления лиц, участвующих в правоотношении (заявленных требований), и норм материального и (или) нематериального (процедурного) права, а также возникновение обстоятельств, исключающих наступление гражданско-правовой ответственности (случай). Условия реализации пределов оказания медицинской (врачебной) помощи и (или) защиты нарушенного права, исходя из норм и правил, средств и способов, свидетельствуют о наличии или отсутствии вины сторон конфликта. Нарушение сторонами условий медицинской помощи в отсутствие их вины рассматривается как случай врачебной ошибки.

Ключевые слова: случай, врачебная ошибка, медицинская помощь, пределы защиты гражданских прав, частная инициатива, вина в гражданском праве, защита гражданских прав, субъект права на медицинскую помощь, медицинский работник, врач, конфликтное правоотношение, форма защиты.

Medical Malpractice: Issues of Theory and Practice

N.A. Stepina

Stepina Natalia A., PhD in Medical Sciences, Assistant of the Department of Propaedeutics of Children's Diseases, Polyclinic and Emergency Pediatrics of Astrakhan State Medical University, Astrakhan.

Stepin Alexander B., PhD (Law), Associate Professor, Associate Professor of the Department of Civil Law Disciplines of the Astrakhan Branch of the Saratov State Law Academy, Astrakhan.

The issues of theory and practice of medical law are related to the development of mechanisms for medical and legal assistance and protection of the rights of participants in conflict legal relations (patients, medical organizations and their medical workers, individual entrepreneurs) in the conditions of medical services and the occurrence of a medical error. The tort nature of these legal relations is associated with a set of rights and legal obligations of certain groups of persons — subjects of the right to medical (medical) assistance (protection) and subjects of the realization of this right. The main attention is paid to the limits of the exercise of subjective law in a non-judicial and (or) judicial procedure, based on the will of the persons participating in the legal relationship (the stated requirements) and the norms of material and (or) immaterial (procedural) law, as well as the occurrence of circumstances precluding the occurrence of civil liability (case). The conditions for the implementation of the limits of medical (medical) care and (or) protection of the violated right, based on the norms and rules, means and methods, indicate the presence or absence of the fault of the parties to the conflict. Violation of the terms of medical care by the parties in the absence of their fault is considered as a case of medical error.

Key words: case, medical error, medical care, limits of civil rights protection, private initiative, guilt in civil law, protection of civil rights, subject of the right to medical care, medical worker, doctor, conflict legal relationship, form of protection.

Пространственные параметры правозащитной деятельности связаны с реализацией механизмов оказания (самостоятельной, профессиональной) помощи и (или) защиты (охраны) в различных сферах правовой жизни. В медицинской деятельности (медико-правовой аспект проблемы) это неотделимо от материальных и нематериальных, судебных и несудебных, внутригосударственных и международных средств, способов, форм и официального порядка урегулирования конфликта <1> между врачом и пациентом. Содержание конфликта по существу оказания (неоказания) медицинской помощи при наличии или отсутствии нарушенного права представляет собой осуществление субъективных прав и исполнение вытекающих из норм объективного (материального, процессуального) права обязанностей. Субъективное право и юридические обязанности пациента и медицинских работников (врачей, среднего медперсонала, младшего медперсонала) и (или) медицинской организации выражают соотношение меры возможного (дозволительного) и должного поведения сторон в правоотношении. Как показывает практика, вопрос о соотношении прав и обязанностей пациентов и медицинских работников рассматривается неоднозначно, поскольку они не симметричны друг с другом <2>. Несогласованность субъективных прав и юридических обязанностей, инициативы пациента и врача при оказании медицинской помощи приводит к деструктивным проявлениям в различных сферах медицинской деятельности. Выражением деструктивных проявлений является конкуренция субъективного (частного) права при обращении за медицинской помощью и вытекающих из норм объективного (публичного) права обязанностей. Деструктивность в праве и медицинской деятельности рассматривается как причина возникновения случая врачебной ошибки. Врачебная ошибка <3> во многом зависима от информированности о правах и обязанностях пациента, об условиях оказания медицинской помощи и соблюдения официально установленного порядка (требований закона). Например, при оказании лицу медицинской помощи комплекс его информационных прав составляют: право пациента на получение информации о состоянии своего здоровья, осуществляемом лечении и об альтернативных методах лечения; право пациента на получение информации о своем здоровье в тактичной и щадящей форме; право пациента на отказ от получения информации о состоянии своего здоровья; право пациента в случае задержки оказания необходимого лечения на получение объяснений о причинах такой задержки и о предполагаемом времени ожидания и др. <4>. Наряду с комплексом информационных прав на получение медицинской помощи предусмотрены обязанности пациента заботиться о сохранении своего здоровья <5>, проходить медицинские осмотры, медицинское обследование и лечение <6>, заниматься профилактикой заболеваний <7>, а при нахождении на лечении соблюдать режим лечения <8>, в том числе определенный на период временной нетрудоспособности, соблюдать правила поведения в медицинских организациях <9>, представлять полную информацию о состоянии своего здоровья в целях недопущения его ухудшения.

<1> См.: Степин А.Б. Защита гражданских прав предпринимателей: моногр. Саратов: Изд-во Сарат. гос. юрид. акад., 2021. С. 208 — 236. <2> См.: Приз Е.В. Социальная комплементарность прав пациентов и медицинских работников в отечественной медицине: автореф. дис. ... д-ра медиц. наук. Волгоград, 2011. С. 8. <3> Исследована в работах В.И. Акопова, А.П. Громова, Г. Дембо, С.В. Ерофеева, И.В. Давыдовского, И.Ф. Крылова, Е.Н. Маслова, И.Ф. Огаркова и др. <4> См.: Понкина А.А. Право на безопасную медицинскую помощь: конституционно-правовое регулирование: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. М., 2013. С. 19 — 20. <9> См.: статья 27 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 11.06.2022, с изм. от 13.07.2022) (с изм. и доп., вступ. в силу с 29.06.2022) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // СЗ РФ. 2011. № 48. Ст. 6724. Стечение неблагоприятных для пациента обстоятельств, которые медицинский работник (врач) не мог предвидеть, является случаем. Возникающий как относительное событие, случай, связанный, например, с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей пациентом, исключает возможность признания вины субъекта реализации права на медицинскую помощь. От поведения лица зависит результативность медицинской (врачебной) деятельности. Из этого следует, что случай врачебной ошибки — это результат поведения не только медицинского работника (организации), но и самих граждан, обратившихся за медицинской помощью. В этой связи врачебная ошибка имеет альтернативные судебные и несудебные механизмы урегулирования. Как показывает практика, причины возникновения случая врачебной ошибки различны. Это сфера несоблюдения пределов (правил) осуществления субъективного гражданского права и реализации полномочий субъектов оказания медицинской помощи, влекущая различные клинические, правовые, социальные, экономические последствия для больного, врача, медицинской организации и здравоохранения в целом. Другими причинами врачебной ошибки являются деструктивные проявления в информационном уровне защиты: незнание о правах, злоупотребление правом, правовой нигилизм, нарушение норм объективного права, нарушение норм обычного права и др. Проблема врачебной ошибки нашла выражение в сфере частного и публичного права. Например, по мнению А.В. Кудакова, врачебная ошибка — это избрание медицинским работником опасных для жизни или здоровья пациента методов и средств диагностики и лечения, вызванное незнанием либо самонадеянным игнорированием специальных юридически значимых требований, предъявляемых к профессиональному поведению в сложившейся ситуации <10>. Врачебная ошибка часто трактуется как любой вред, нанесенный здоровью человека в процессе оказания медицинской помощи. В то же время она представляет собой «добросовестные заблуждения врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества» (И.В. Давыдовский). Врачебная ошибка — это не только и не столько клиническое заблуждение, это социальный факт, обусловленный зачастую психологическими, экономическими, эргономическими и прочими факторами <11>. По мнению А.А. Андреева, причинами врачебных ошибок являются: отсутствие системного подхода в постановке диагноза (недообследование, нарушение логики принятия решений, необращение за консультацией к другим специалистам); избыточная диагностика и избыточная лекарственная терапия (в том числе не соотнесенная с системным представлением о пациенте и его состоянии); недостаточная квалификация медперсонала (в тех случаях, когда ошибка исправлена, при необратимых последствиях неквалифицированность трактуется как преступление). А.А. Понкина рассматривает медицинскую (врачебную) ошибку как случившееся или возможное при определенных условиях событие, вызванное невиновными действиями или бездействием врача (в ряде случаев — младшего медицинского персонала) при оказании им пациенту медицинской помощи или медицинских услуг, повлекшее по крайней мере одно из существенно неблагоприятных для жизни и здоровья пациента событий при условии, что врач, должным образом соблюдая признанные стандарты оказания медицинской помощи и установленные согласно современным научным представлениям инструкции, в связи с объективными обстоятельствами добросовестно заблуждался в отношении оцениваемого им состояния пациента и/или устанавливаемого им или другим врачом диагноза (полностью или частично по основному или сопровождающему(-им) заболеванию(-ям)), или в отношении своих действий (в отношении ответственно назначаемого им комплекса медицинских вмешательств и мер в отношении пациента или в отношении ответственно прогнозировавшихся им последствий совершения таких медицинских вмешательств и мер), или в отношении предоставляемой пациенту информации о состоянии его здоровья, о его должном поведении в связи с этим и о перспективах и рисках реализуемых медицинских вмешательств и мер. Соответственно, врач не предвидел и не мог в необходимой мере предвидеть и предотвратить существенно неблагоприятное для жизни и здоровья пациента событие <12>. С другой точки зрения, врачебная ошибка — это действия (бездействие) медицинского работника медицинской организации, являющиеся результатом заблуждения в процессе осуществляемой медицинской деятельности из-за недостатка врачебного опыта, неисправности медицинского оборудования, неполноты истории болезни, редкости заболевания, анатомических особенностей организма, способные повлечь неверное диагностирование заболевания, определение методов и средств лечения <13>.

<10> См.: Кудаков А.В. Врачебная ошибка и ее уголовно-правовая оценка: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Саратов, 2011. С. 4, 7.

<11> См.: Андреев А.А. Отношение к врачебным ошибкам и социальные пути их предупреждения: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Волгоград, 2006. С. 4.

<12> См.: Понкина А.А. Указ. соч. С. 12 — 13.

<13> См.: Иванова Н.А. Возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью гражданина: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Волгоград, 2007. С. 9.

В приведенных определениях понятия врачебной ошибки присутствует случай как совокупность обстоятельств, исключающих гражданско-правовую ответственность. Вместе с тем врачебная ошибка является основанием для реализации права на защиту, а дальнейшее урегулирование конфликта пациента и медицинской организации зависит от установления или неустановления возникновения случая врачебной ошибки.

Пациенты, пострадавшие от врачебных ошибок, склонны все их характеризовать как правонарушения, но согласны с тем, что возмещение ущерба может быть предоставлено страховой компанией, а не врачом или работодателем. Как показывает практика, требования о защите нарушенного (оспариваемого) права некачественным оказанием медицинской услуги не всегда являются законными и обоснованными. Искание возмещения материального ущерба и компенсации морального вреда не всегда находит удовлетворение, поскольку сталкивается со случаем «как стечением таких обстоятельств, которых причинивший вред не мог предвидеть. Казалось бы, что речь идет здесь о непреодолимой силе, а не о простом случае, но такое предположение не может быть оправдано» <14>. Случай (casus) и непреодолимая сила имеют некоторое сходство, выражающееся в следующем: 1) непреодолимая сила и случай с объективной стороны представляют собой определенное объективное стечение обстоятельств; 2) и при наличии обстоятельств непреодолимой силы, и при случае в конкретных ситуациях возможно освобождение правонарушителя от ответственности. Отделяя случай от непреодолимой силы, В.А. Копылов определяет случай как понятие, противопоставляемое вине, характеризующее психическое отношение субъекта к своим действиям (бездействию) и их результатам, выражающееся в неосознании противоправности этих действий (бездействия) либо в непредвидении и невозможности предвидения их отрицательных последствий <15>. В отличие от непреодолимой силы, простой случай характеризуется следующими существенными признаками: непредвиденностью и субъективной чрезвычайностью обстоятельства. К факультативным признакам простого случая относятся внешний характер и субъективная непредотвратимость случая <16>.

---

<14> Синайский В.И. Русское гражданское право. М.: Статут, 2002. С. 469.

<15> См.: Копылов В.А. Риск в предпринимательской деятельности: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Волгоград, 2003. С. 16.

<16> См.: Захарова О.Н. Непреодолимая сила и гражданско-правовая ответственность: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. М., 2005. С. 14.

Подводя итоги, следует заключить, что рассмотрение врачебной ошибки как случая (простого, частного, несчастного) не получило всестороннего научного исследования. Вместе с тем именно в данном контексте проявляется одна из сторон сущности врачебной ошибки, возникающей в том числе под влиянием обстоятельств (отсутствие вины), исключающих наступление ответственности по принципу причинности. При использовании понятия случая не обращается внимание на его гражданско-правовое значение, рассматриваемое в основном как дефект медицинской помощи.

1. Андреев А.А. Отношение к врачебным ошибкам и социальные пути их предупреждения: автореферат диссертации кандидата медицинских наук / А.А. Андреев. Волгоград, 2006. 27 с.

2. Захарова О.Н. Непреодолимая сила и гражданско-правовая ответственность: автореферат диссертации кандидата юридических наук / О.Н. Захарова. Москва, 2005. 22 с.

3. Иванова Н.А. Возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью гражданина: автореферат диссертации кандидата юридических наук / Н.А. Иванова. Волгоград, 2007. 25 с.

4. Копылов В.А. Риск в предпринимательской деятельности: автореферат диссертации кандидата юридических наук / В.А. Копылов. Волгоград, 2003. 23 с.

5. Кудаков А.В. Врачебная ошибка и ее уголовно-правовая оценка: автореферат диссертации кандидата юридических наук / А.В. Кудаков. Саратов, 2011. 22 с.

6. Понкина А.А. Право на безопасную медицинскую помощь: конституционно-правовое регулирование: автореферат диссертации кандидата юридических наук / А.А. Понкина. Москва, 2013. 27 с.

7. Приз Е.В. Социальная комплементарность прав пациентов и медицинских работников в отечественной медицине: автореферат диссертации доктора медицинских наук / Е.В. Приз. Волгоград, 2011. 42 с.

8. Синайский В.И. Русское гражданское право / В.И. Синайский. Москва: Статут, 2002. 636 с.

9. Степин А.Б. Защита гражданских прав предпринимателей: монография / А.Б. Степин. Саратов: Издательство Саратовской государственной юридической академии, 2021. 288 с.

Подписано в печать

26.08.2022

---