Статья: Следуйте за рекомендациями. Работа по клиническим рекомендациям увеличит штрафные санкции к медучреждениям

(Коберник О.)

(«Медицинский вестник», 2021, № 2)

Минздрав оповестил медицинские организации регионов о переходе с 2022 года к работе по клиническим рекомендациям (КР). Им должны соответствовать материально-техническая база и кадровый состав учреждений. Достичь этого не сможет большинство городских и районных больниц, уверены эксперты. А специализированным стационарам, оснащенным в рамках нацпроектов, не хватит средств, чтобы закрыть стоимость обязательной лекарственной терапии. Медорганизации ждут новые штрафы и судебные дела, говорят юристы. Ситуацию улучшит только планируемый перенос нововведений на 2024 год.

Закон есть, бюджета нет

Минздрав России 20 мая оповестил медучреждения о начале работы в соответствии с порядком оказания медицинской помощи, на основе КР и с учетом стандартов медицинской помощи с 1 января 2022 года. В регионы разослано письмо, подписанное замминистра Евгением Камкиным. Документ опубликован на платформе «КонсультантПлюс».

Он напомнил, что в 2018 году в Законы об ОМС и об основах охраны здоровья граждан внесены изменения. Медицинская помощь, за исключением оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается в соответствии с КР и с учетом стандартов. Медорганизации в обязанности вменяется обеспечение соответствующих условий.

Клинические рекомендации, одобренные научно-практическим советом Минздрава и утвержденные профессиональными некоммерческими организациями, размещаются на официальном сайте Министерства в рубрикаторе клинических рекомендаций. Разработано также приложение «Рубрикатор КР», доступное для скачивания в PlayMarket и AppStore. Минздрав попросил обеспечить готовность медорганизаций регионов к переходу на работу в соответствии с КР, включая подготовку материально-технической базы и кадров.

Это указание не коррелирует с бюджетом, выделяемым на развитие здравоохранения, считает управляющий Центром медицинского права Алексей Панов. «Рост тарифов ОМС в этом году составил 5 — 6%, при том что стоимость многих расходных материалов и препаратов увеличилась в разы, — говорит он. — Медицинские организации готовы следовать клиническим рекомендациям, но их затраты не будут обеспечены финансированием».

Юрист напоминает, что в некоторых регионах кредиторская задолженность медучреждений составляет сотни миллионов рублей. «Выполнение клинических рекомендаций потребует еще больших средств, тогда как денег нет уже сейчас», — объясняет Панов. Штрафные санкции с января 2022 года вырастут, а пациенты начнут чаще обращаться в страховые компании и территориальные фонды ОМС (ТФОМС), прогнозирует он. По его мнению, особенно тяжело придется учреждениям, расположенным в сельской местности.

Слова Панова подтверждает главный врач Краснозерской ЦРБ в Новосибирской области Юрий Черемискин. «К выполнению клинических рекомендаций районные больницы не готовы по многим показателям. Достаточно посмотреть на ФАП 2005 — 2020 годов постройки. Нам приходится изыскивать средства и точечно дооснащать их после проверок Росздравнадзора», — приводит он пример.

На минимальное дооснащение и замену списанного оборудования больнице необходимо 80 — 90 млн руб., оценил Черемискин. Если же закупать сложное оборудование (КТ, рентгеноаппараты), то потребуется не менее 400 млн руб.

Примечание. Позднее появилась информация о переносе срока перехода на КР на 1 января 2024 года. Госдума 16 июня приняла в третьем чтении правительственный законопроект № 987162-7 «О внесении изменений в Федеральный закон „Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации“. В дополнении к ст. 37 Закона № 323-ФЗ говорится, что переход медорганизаций к оказанию медицинской помощи на основе КР „осуществляется поэтапно“. Отсрочка связана как раз с отсутствием финансовой базы у медучреждений, считает Панов.»

Онкоцентрам не хватает лекарств

На несоответствие выделяемого финансирования существующим нормативным документам указывают и организации, у которых меньше проблем с техническим оснащением. Так, онкодиспансеры прогнозируют рост недовольства пациентов в связи с нехваткой лекарств.

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями» существенно изменил ситуацию в регионе в лучшую сторону, отметил в ходе конференции «Реализация национальной онкологической программы: вызовы и возможности новой реальности» первый зам. главного врача Клинического онкологического диспансера № 1 Минздрава Краснодарского края Сергей Шаров.

«Однако мы не в состоянии в полном объеме выполнить декларируемые государством в нормативных документах обязанности перед пациентами, — признал он. — Так, для полноценного лечения больных на год только на спецпрепараты в крае необходимо 14 млрд руб., а из всех источников финансирования мы получаем в лучшем случае половину от потребности».

Шаров напомнил, что в 2019 году финансирование программы госгарантий по профилю «онкология» по сравнению с предыдущим годом было увеличено на 54%, в 2020 — на 41%, а в 2021 — всего на 7%. «Ожидается, что к 2023 году прироста не будет и финансирование выйдет на некое плато. Каким образом мы будем обеспечивать новых пациентов? — задает вопрос Шаров. — Современные препараты дают потрясающие результаты, время без прогрессирования заболевания на них выросло многократно. Больные не прогрессируют и не сходят с терапии». Уже в этом году стал невозможным набор новых пациентов на инновационные препараты в рамках выделяемого финансирования, сетует главный врач.

Примечание. Сергей Шаров призвал коллег из федеральных центров, участвующих в формировании клинических рекомендаций, употреблять более расплывчатые формулировки в части назначения лекарственных препаратов. Это поможет уберечь врачей от судебных разбирательств, считает он.

Пациенты будут недовольны

КР есть в открытом доступе, их видят пациенты, предостерег коллег Шаров, напомнив о социальной напряженности в онкопомощи, в которую вовлечены около 10% населения — больные, их родственники и врачи. «Решение этой проблемы лежит на поверхности: нужно либо привести нормативную базу в соответствие с возможностями, либо увеличить финансирование», — считает онколог.

Слова Шарова подтверждают его коллеги из Иркутской области. В начале июня главный внештатный онколог региона Виктория Дворниченко направила аналитическую записку о недофинансировании онкодиспансера главе региона Игорю Кобзеву и главе ТФОМС Евгению Градобоеву. В записке сказано, что в 2021 году онкодиспансер недополучил более 1,7 млрд руб.

«Практически все денежные средства, выделенные на медикаменты и расходные материалы, освоены. Эта сумма составляет 2,6 млрд руб. (75% от объемов на СМП по профилю „онкология“). На остатке в учреждении по данной статье расхода сейчас 100 млн руб. Закупленных и отыгранных медикаментов хватит только до конца июля 2021 года», — говорится в документе.

«С ростом заболеваемости и запущенности случаев растет потребность в лекарствах, — рассказала Дворниченко корреспонденту „МВ“. — Нам не хватает медикаментов для лечения пациентов с 4-й стадией заболеваний».

Она отметила, что и концептуально не согласна с обязательным исполнением российских КР, зачастую предполагающих один сценарий терапии. «Клинические рекомендации должны быть управляемыми прежде всего лечащими врачами, подбираться под конкретного больного», — резюмировала онколог.

КР в России составлялись с учетом низкого ресурсного обеспечения, считает первый проректор Высшей школы организации и управления здравоохранением Николай Прохоренко. «Они не повторяют международные рекомендации, потому что у нас просто нет на это денег, — говорит он. — Безусловно, у российской школы есть свои подходы, но их эффективность должна быть подтверждена в клинической практике».

Без наполненности тарифа даже существующие рекомендации выполнить будет невозможно, подтверждает Прохоренко. «То, что финансирование госпрограммы не соответствует требованиям КР, очевидно всем, включая высшие уровни власти. Положение медорганизаций будет зависеть от того, с каким рвением подойдут контролирующие органы к исполнению Закона», — заключает он.

Подписано в печать

20.06.2021

---