Статья. «Система кодирования пациентов в зависимости от источника финансирования»

(Я. А. Накатис, О. К. Николаева, М. В. Бондаренко)

(«Менеджер здравоохранения», 2005, № 1)

СИСТЕМА КОДИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСТОЧНИКА ФИНАНСИРОВАНИЯ

В эпоху социализма проблема финансирования бюджетных учреждений решалась довольно просто. На все нужды учреждение получало средства из конкретных источников. Например, в нашем случае для лечебных целей выделялось финансирование из федерального бюджета, а кроме этого, содержание здания и развитие нашей деятельности осуществляли из дополнительно выделенных средств предприятий, ради которых мы были созданы и их сотрудники получали медицинскую помощь в нашем учреждении.

Но сегодня все изменилось. Бюджетное финансирование уже сократилось. Все чаще возникает вопрос о развитии финансовых источников по внебюджетной деятельности учреждения.

У медицинских учреждений появилась законная дополнительная возможность и необходимость по оказанию платных услуг, в том числе и при работе в системе добровольного медицинского страхования. Появилась необходимость строгого учета этих услуг.

Система кодирования пациентов достаточно привлекательна для учреждений, которые изначально не являются коммерческими.

Причины, которые привели наше учреждение к разработке внутренней системы кодирования всех потоков пациентов следующие:

• разграничение услуг (на платные и бесплатные для пациента);
• необходимость вести детальный статистический учет оказанных медицинских услуг (в соответствии с Постановлением Правительства РФ № 27 от 13.01.1996 г.);
• предусмотреть раздельный бухгалтерский учет;
• финансово-экономический учет — для последующего распределения дополнительной зарплаты между конкретными исполнителями медицинских услуг.

Мощность учреждения — это клиническая больница на 530 коек (до 1500 пролеченных пациентов в месяц) и поликлиника с диагностическим центром (до 1000 посещений в рабочий день). Вести в таком объеме разноплановый учет всей работы вручную невозможно — это по силам только при компьютерной обработке данных. При этом наличие системы кодирования пациента в зависимости от источника финансирования, дает возможность отслеживать весь перечень услуг, который может быть оказан пациенту в соответствии с условиями договора.

Представим источники финансирования обслуживаемых пациентов:

1. Бюджетный контингент — работники специальных производств, для лечения которых выделяется конкретное бюджетное финансирование. Лечение этой группы пациентов осуществляется по специальной программе (сверх оказания услуг по программе обязательного медицинского страхования — ОМС).

2. Пациенты, обслуживаемые по программе обязательного медицинского страхования. Применительно к нашему учреждению это достаточно ограниченный поток пациентов, что является следствием разных причин. Как учреждение федерального подчинения мы работаем исключительно в рамках тройственного договора между Комитетом по здравоохранению города, Территориальным фондом ОМС и нашим учреждением. По этому договору оказание услуг по ОМС в медсанчасти производится только в стационаре и только по экстренной помощи, а в поликлинике — только в Центре амбулаторной хирургии и дневном стационаре.

3. Пациенты по внебюджетному источнику финансирования («коммерческие пациенты»):

3.1 Пациенты, оплачивающие лечение за наличный расчет.

3.2. Оплата за лечение по безналичному расчету (прямые договора с предприятиями, добровольное медицинское страхование, гарантийные письма).

Информационная служба располагает локальной компьютерной сетью, включающей более 160 ПК и семь программ. В том числе программу статистического и финансового учета.

Изначально, при введении информации о пациенте для дальнейшей компьютерной обработки, использовались названия организаций-поставщиков пациентов, по которым вводилась та или иная информация. Но в реальных условиях работы возникли проблемы чисто технического характера. Дело в том, что информацию, подвергающуюся дальнейшей обработке, вносят операторы. И для одной и той же организации (например, Балтийский завод) один оператор название напишет в кавычках («Балтийский завод»), второй — напишет сокращенно (Балтийский з-д), третий с заглавной буквы все составляющие названия (Балтийский Завод) и пр. Те же проблемы возникли и с функцией поиска.

В связи с создавшейся ситуацией, было принято решение обозначать организации цифрами — вместо названий использовать цифровые коды, т.к. цифры все пишут одинаково. Но при данной системе возникла новая проблема — каким образом непосредственные исполнители (медицинские работники) будут определять вид организации, разрешенный объем услуг, порядок обслуживания и пр. (т.е. как присваивать конкретный код пациенту?).

Рис. 1. Общий вид кода

/

Группа (вид)                    \/                     Источник
организации                Порядковый номер         финансирования

                         в группе

Учитывая интересы всех исполнителей, была создана сложная система кодирования. Каждый код состоит максимально из 8 цифр, которые делятся на три группы (части). Зная значение каждой части кода, даже не проверяя по компьютеру, любой сотрудник может определить основные параметры организации.

1-я часть кода (1- или 2-значная) показывает, к какой группе принадлежит организация (табл. 1).

Таблица 1

Правила определения кодов

1 часть кода	3 часть кода	Формы оплаты
1, 2, 3, 4, 5 (прикрепленные предприятия)	1 — сотрудники прикрепленных предприятий	бюджет + средства от прикрепленной организации в соответствии с Положением о МСЧ
1, 2, 3, 4, 5 (прикрепленные предприятия)	8 — пенсионеры-льготники, имеющие право обслуживаться в тех медицинских организациях, где обслуживались ранее, после выхода на пенсию	бюджет + средства от прикрепленной организации в соответствии с Положением о МСЧ
6 (СК по ДМС, организациипосредники)	4 — коммерческий договор	оплата по безналичному расчету по прейскуранту
	44 — коммерческий договор по сервисной программе	оплата по безналичному расчету по прейскуранту с сервисным коэффициентом
7 (организации, заключившие прямые договора)	4 — коммерческий договор 44 — коммерческий договор по сервисной программе	оплата по безналичному расчету по прейскуранту оплата по безналичному расчету по прейскуранту с сервисным коэффициентом
8 (договора на проведение профосмотров)	4 — коммерческий профилактический осмотр	оплата по безналичному расчету по прейскуранту
	6, 66 — гарантийное письмо на разовую медицинскую услугу или на профосмотр	оплата по безналичному расчету по прейскуранту с сервисным коэффициентом
8.00.5 — амбулаторные услуги		наличная оплата
28.хх.5 (стационарные услуги по отделениям)
8.00.57 (медицинские услуги по программе
«Сестринский уход»)
9 (договора с СК по ОМС)	7 (стационар), 9 (ЦАХ)	оплата через Территориальный Фонд ОМС
18 (договора за наличный расчет)	5 — договор за наличный расчет	оплата в кассу

Это могут быть: прикрепленная организация или заключившая прямой договор, страховая компания (СК), как по ОМС, так и по ДМС, медицинский центр и пр.

2-я часть кода (2- или 3-значная) — порядковый номер организации в группе по источнику финансирования.

Данные цифры не несут никакой информационной нагрузки — просто порядковый номер названия организации, который присваивается в хронологическом порядке по мере заключения договоров.

3-я часть кода (1-, 2- или 3-значная) — показывает, какого вида финансовые взаимоотношения организации с медицинским учреждением — бюджетная организация, договорная с оплатой по безналичному расчету, с оплатой за наличный расчет и пр.

Источник финансирования

В данном разделе указывается источник финансирования (кто платит за данного пациента).

На лечения пациента может выделяться финансирование из:

• бюджета;
• из внебюджетных источников — ОМС, ДМС;
• из внебюджетных источников — личные средства пациента, оплата организации за лечение пациента, по гарантийному письму или прямому договору.

Например:

1.06.1 — группа 1 — прикрепленные предприятия, источник финансирования 1 — (бюджет).

6.192.44 — группа 6 — страховая компания по ДМС, источник финансирования 44 — оплата по безналичному расчету по прейскуранту с сервисным коэффициентом.

28.01.5 — группа 28 — нахождение на стационарном отделении с оплатой за наличный расчет (источник финансирования 5).

В итоге мы имеем четкое представление о том, за счет каких средств обслуживается данный конкретный пациент.

При создании системы кодирования внутри учреждения достаточно важным документом является кодификатор.

В нашем понятии это документ, в котором собраны все созданные и действующие коды и, соответственно, условия медицинского и сервисного обслуживания всех категорий пациентов.

В кодификаторе кратко, но информативно, отражены условия конкретных договоров как с пациентом, так и с организацией-партнером.

Указанная система кодификации удобна своей «пластичностью». В ней возможно создавать коды удобные для различных групп пользователей. У одной организации может быть несколько кодов, например, договор на комплексное и сервисное обслуживание или с оплатой только за наличный расчет. Для каждого договора создается отдельный код (практически, это штрих код, но выраженный в цифрах). Первые две части кода остаются неизменными (организация одна и та же), а третья часть кода в каждом случае разная: Х.ХХ.4, Х.ХХ.44, Х.ХХ.5, то есть номер организации в группе остается неизменным, также и организация остается в своей группе, не переходя в другую (рис. 2).

Рис. 2. Пример раздела кодификатора

6. Страховые компании (ДМС) и другие медицинские организации

6.01 СК «______________» (ДМС)

6.01.4 - договор
     Услуги по договору: Стационарные. Амбулаторные услуги.
     Диагностические

6.05 СК «______________» (ДМС)

6.05.4 - договор
     Услуги по договору: Стационарные. Амбулаторные услуги.
     Диагностические
     Комментарии для стационарных услуг:
     Плановая госпитализация по согласованию с диспетчером СК
     Копии программ находятся:
     1). регистратура поликлиники
     2). приемное отделение
     3). координаторы поликлиники и стационара
     Комментарии для амбулаторных услуг:
     Оказание медицинских услуг производится по согласованию
     с диспетчером СК
     Копии программ находятся:
     1). регистратура поликлиники
     2). приемное отделение
     3). координаторы поликлиники и стационара
     Комментарии для диагностических услуг:
     Оказание медицинских услуг производится по согласованию
     с диспетчером СК
     Копии программ находятся:
     1). регистратура поликлиники
     2). приемное отделение
     3). координаторы поликлиники и стационара

6.05.44 - дополнительное соглашение на сервис
     Услуги по договору: Стационарные. Амбулаторные услуги.
     Диагностические
     Комментарии для стационарных услуг:
     Только госпитализация с целью комплексного обследования
     на 3 хирургическое отделение в течение 1-2-х дней.

Заключение

Создание системы кодирования всей деятельности учреждения позволяет достаточно оперативно реагировать на сложившуюся ситуацию, а именно:

1. Производить оперативный анализ работы конкретного структурного подразделения в разрезе источников финансирования.

2. Корректно рассчитывать дополнительную заработную плату сотрудников данного конкретного подразделения, установив ее взаимосвязь с достигнутыми результатами.

3. Избежать финансовых потерь (так, например, исключается возможность оказания услуг, которые не предусмотрены условиями договора и, соответственно, не будут оплачены заказчиком).

Постоянное совершенствование систем учета финансовых потоков целиком и полностью зависит от логично созданной информационной базы.

---