Статья. «Штрафные и иные санкции в системе ОМС и методы противодействия им»

(Ф. Н. Кадыров)

(«Менеджер здравоохранения», 2012, № 1)

«Менеджер здравоохранения», 2012, № 1

ШТРАФНЫЕ И ИНЫЕ САНКЦИИ В СИСТЕМЕ ОМС И МЕТОДЫ ПРОТИВОДЕЙСТВИЯ ИМ

От редакции:

Штрафные и иные санкции в системе обязательного медицинского страхования могут серьезно осложнить жизнь учреждений здравоохранения. Практика показывает, что далеко не всегда эти санкции бывают обоснованными. Этому и посвящен предлагаемый материал. Надеемся, данный материал окажется полезным для учреждений здравоохранения и, возможно, послужит основой для совершенствования нормативной базы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 8 статьи 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон об ОМС) за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Штрафам посвящен ряд пунктов Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее — Приказ № 230).

По поводу реализации Приказа № 230 имеется Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 15 марта 2011 г. № 1257/30-4/и «О реализации Приказа ФОМС от 01.12.2010 № 230» (далее — Письмо ФОМС).

Территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с пунктом 8 части 7 статьи 34 и пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона об ОМС осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи оформляются актами, включающими информацию о выявленных нарушениях и соответствующих санкциях. Формы актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, а также Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) утверждены Приказом ФОМС № 230.

В соответствии со статьей 41 Федерального закона об ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты оказанной медицинской организацией медицинской помощи, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи. Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием неисполнения которых является применение к сторонам соответствующих мер, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Типовой формой договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 декабря 2010 года № 1184н (пункт 7) предусматривается ответственность медицинской организации в соответствии со статьями 39 и 41 Федерального закона об ОМС.

Возможный перечень обязательств медицинской организации и последствия их неисполнения, влекущие возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа (далее — штрафные и иные санкции) за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, прилагается к рассматриваемому Письму ФОМС.

Анализ этих обязательств показывает, что не любое неисполнение обязательств может служить основанием для применения соответствующих штрафных и иных санкций.

Рассмотрим это подробнее.

Пункт 1.1.1 Приказа № 230 и Письма ФОМС определяет такое обязательство медицинской организации, как обеспечение выбора медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы, в соответствии с заявлением застрахованного лица.

Означает ли это, что в любом случае, когда медицинская организация не обеспечила застрахованным это право, немедленно следуют штрафные санкции? Конечно, нет.

Во-первых, застрахованный может ошибочно обратиться в учреждение, которое вообще не занимается оказанием соответствующего вида медицинской помощи.

Во-вторых, следует различать такие понятия, как обоснованный и необоснованный отказ. Отказ в обеспечении выбора медицинской организации может быть и обоснованным.

В-третьих, может сложиться ситуация, когда нет оснований для применения штрафных и иных санкций в силу того, что отсутствует необходимая для их реализации нормативная база.

Так, в соответствии с п. 4) части 1 статьи 16 Федерального закона об ОМС застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Что это за законодательство? Это Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Статья 21 данного Федерального закона как раз и посвящена выбору врача и медицинской организации. Граждане имеют право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. В настоящий момент соответствующего приказа Минздравсоцразвития России нет. Следовательно, до выхода соответствующего порядка нет возможности оценить, нарушено ли право застрахованного в этой части или нет. Поэтому нет и оснований для применения штрафных и иных санкций.

Но и тогда, когда соответствующий порядок появится, не любое действие или бездействие медицинской организации, не обеспечившей возможность выбора, может рассматриваться как виновное. Например, если застрахованное лицо для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме попытается самостоятельно выбрать медицинскую организацию, а не по направлению лечащего врача, как это предусмотрено частью 4 статьи 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», отказ соответствующей медицинской организации не может рассматриваться как нарушение.

Аналогичная ситуация складывается и в отношении права граждан на выбор врача. Пункт 1.1.2 Приказа № 230 и Письма ФОМС предусматривает такое обязательство, как обеспечение выбора врача в соответствии с заявлением застрахованного лица, поданным лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

В соответствии с п. 5 части 1 статьи 16 Федерального закона об ОМС застрахованные лица имеют право на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации. Но опять-таки в соответствии со статьей 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», предусматривающей, в частности, что выбор осуществляется с учетом согласия врача.

Пункт 1.1.3. Приказа № 230 и Письма ФОМС предусматривает такое обязательство медицинской организации, как соблюдение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.

Часть 4 статьи 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» устанавливает, что в случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Поэтому, если гражданин был проинформирован, но проигнорировал эту информацию и настаивает на получении медицинской помощи в организации, очередь в которую превышает сроки, установленные территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, вины данного учреждения в нарушении сроков ожидания медицинской помощи данным гражданином нет. Поэтому штрафные и иные санкции к данной медицинской организации не должны применяться.

Пункт 1.2 Приказа № 230 и Письма ФОМС касается такого обязательства медицинской организации, как оказание застрахованным лицам медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС. За необоснованный отказ в оказании медицинской помощи застрахованному лицу применяются штрафные и иные санкции.

А может ли быть отказ обоснованным? Может! Например, это может касаться оказания плановой медицинской помощи. В соответствии с п. 3) части 4 статьи 32 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» плановая медицинская помощь — это медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. Поэтому в ряде случаев плановая помощь застрахованному лицу может быть отложена. Например, может быть отказано в плановой госпитализации в ранее оговоренные сроки в связи с невыполнением застрахованным гражданином возлагаемых на них обязанностей. Так, пункт 1 части 2 статьи 16 Федерального закона об ОМС устанавливает, что застрахованные лица обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Поэтому медицинская организация может обоснованно отложить сроки плановой госпитализации до момента предъявления застрахованным лицом страхового полиса. Особо следует отметить, что это — не лишение застрахованного права на бесплатную медицинскую помощь, а лишь перенесение сроков оказания плановой медицинской помощи.

Пункт 1.2 Приказа № 230 и Письма ФОМС посвящен недопущению взимания платы с застрахованных лиц (в рамках добровольного медицинского страхования или в виде оказания платных услуг) за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой.

Означает ли это, что вообще нельзя брать деньги за медицинские услуги, предусмотренные территориальной программой ОМС? Нет, не означает. Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрены ситуации, в которых медицинские организации вправе оказывать платные услуги и по видам помощи, включенным в программы ОМС. В соответствии с частью 5 статьи 84 данного Федерального закона медицинские организации, участвующие в реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги на иных условиях, чем предусмотрено Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами; при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации, и т.д.

Кроме того, в соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. В соответствии с частью 1 статьи 84 данного Федерального закона граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи. Поэтому граждане могут воспользоваться правом на получение не бесплатной, а платной медицинской помощи. И лишать их этого права медицинская организация не имеет права. Данный федеральный закон (как и любой другой) имеет большую силу по сравнению с приказами (а тем более письмами) ФОМС. Поэтому штрафные и иные санкции могут применяться только при нарушении требований Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и/или постановления Правительства Российской Федерации, которое должно быть принято в целях реализации данного федерального закона.

Пункт 5.3.2 Приказа № 230 и Письма ФОМС касается ситуации предъявления медицинской организацией к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема, установленного решением Комиссии (речь идет о Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования).

Действительно, в соответствии с подпунктом 5) пункта 9 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом № 230, предусматривается проверка отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Однако, во-первых, требуется уточнение: какой объем превышен — действительно ли установленный Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования? И заключен ли новый договор в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 24 декабря 2010 г. № 1184н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»?

Дело в том, что в соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона об ОМС договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим федеральным законом порядке.

Если Комиссией указанный объем не установлен (или Комиссия еще не создана, или плановый объем помощи установлен другим органом), а также, если действует прежний договор, то страховая медицинская организация не может ссылаться на Приказ № 230 и применять соответствующие штрафные и иные санкции.

Во-вторых, даже если имеются все основания для применения Приказа № 230, необходимо обратиться в страховую организацию и при необходимости — в территориальный фонд обязательного медицинского страхования с аргументированной просьбой об оплате объемов медицинской помощи, превышающей объемы, установленные Комиссией.

Согласно п. 2.9 Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2010 № 1185н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год», «Страховая медицинская организация обязуется осуществлять формирование и пополнение запасного резерва для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели, из средств, полученных из территориального фонда по подушевым дифференцированным нормативам в соответствии с настоящим договором». То есть у страховой медицинской организации должны быть средства на эти цели. Либо она должна обратиться за получением необходимых средств в территориальный фонд.

А территориальный фонд вправе в соответствии с п. 5.1. указанного договора принимать решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленных для страховой медицинской организации объемов средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов, увеличением числа застрахованных лиц и (или) изменением их половозрастной структуры после проведения проверки в течение десяти рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации.

Тем более что пункт 2) части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ устанавливает, что территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

Перечень подобных ситуаций, когда применение штрафных и иных санкций является далеко не очевидным, можно продолжить.

В соответствии со статьей 42 Федерального закона об ОМС медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с п. 75 Приказа № 230 решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Как видим, у учреждений здравоохранения есть возможности отстаивания своих прав в случае неправомерного применения штрафных и иных санкций. И нужно уметь грамотно ими пользоваться.

В заключение отметим, что законодатели поняли, что «перегнули палку» со штрафными и иными санкциями. Часть 9 статьи 39 Федерального закона об ОМС предусматривала, что за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает штраф в размере суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

В соответствии с Федеральным законом от 30 ноября 2011 года № 369-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон „Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации“ данная часть сформулирована несколько по-другому за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.»

То есть штраф стал в 10 раз меньше.

Следует иметь в виду и следующее. Такие последствия неисполнения обязательств медицинскими организациями, как сумма, не подлежащая оплате, уменьшение оплаты, возмещения не означают автоматических потерь для учреждения. Если это опечатки, ошибки и т.д., то нужно исправить соответствующие документы и выставить реестры счетов вновь. К сожалению, учреждения здравоохранения очень много средств теряют на счетах, которые нужно было бы исправить и выставить вновь.

---