Статья. «Шанс установить правила игры»

(С.Литвиненко)

(«Медицинский вестник», 2009, № 12)

«Медицинский вестник», 2009, № 12

Пытаясь нивелировать последствия финансового кризиса, российское правительство разработало программу антикризисных мер. В чем ее суть и что значат «антикризисные меры» для здравоохранения? «Кризис — это шанс установить правила игры! В центре антикризисного плана должен быть человек», — считает помощник председателя Счетной палаты РФ профессор Владимир ГРИШИН. О своих антикризисных предложениях он рассказал в интервью корреспонденту «MB» Сергею Литвиненко.

• В регионах происходит снижение бюджетных расходов на социальную сферу, да и федеральные ассигнования на эти цели сокращаются, хотя руководство страны уверяет, что свои социальные обязательства выполнит в полном объеме. Что происходит?

• Надо анализировать не федеральный, а консолидированный бюджет отрасли. Федеральная часть выросла и составляет порядка 20% (за счет нацпроекта и пр.), однако решающего значения не имеет. Принципиальна структура бюджета и, прежде всего, сколько средств идет на оплату медицинской помощи. Можно построить, отремонтировать и оснастить ЛПУ, а денег на оплату медицинских услуг не будет. Как вытащить деньги из предприятий, как влить их в отрасль, как уйти от теневых платежей? Эти вопросы как были, так и остались!

• С чего надо начать?

• С оценки стоимости и механизма реализации социальных обязательств. С источников и объемов финансирования. Печально, но даже нынешний министр не смогла отстоять срок перехода от ЕСН на страховые взносы и увеличение их размера.

• Насколько нам известно, это решение заблокировано РСПП?

• Руководство и отрасли, и страны введено в заблуждение! На ОМС сегодня идет 3,1% от ЕСН, но одновременно без всякого обсуждения в 2008 г. было пролоббировано повышение не облагаемого налогом норматива отчислений на ДМС — до 6% от ФОТ. Кстати, эта норма (сначала 3%) была тонко проведена в налоговом кодексе одновременно с переходом на ЕСН и фактическим снижением отчислений на ОМС. Предприниматели, применяя (попреки солидарности) регрессивную шкалу, одной рукой не доплачивают в систему ОМС, другой — направляют «сэкономленные» средства на страхование своих работников по ДМС (что относится на затраты). ДМС сегодня — это в основном корпоративное страхование работников крупного и среднего бизнеса. Для страховщиков — стабильный(!) источник средств. Если взносы увеличат до 5,1%, то в совокупности с ДМС (6%) получится уже 11,1% (сейчас 9,1%). Такая арифметика не нравится РСПП. В угоду бизнесу страдают и отрасль, и население.

• Но ведь на ДМС никто не обязан платить?

• Не обязан, но стимулы для работодателей увеличить расходы на ДМС — это прямое препятствие для развития ОМС. Мое предложение: объединить взносы на ОМС и ДМС, выстроить новую экономическую систему медицинского страхования со следующим распределением налога — 8% на ОМС и 1% на ДМС. Стабильности поступлений на ОМС будет способствовать введение фиксированного платежа на застрахованного, исходя из стоимости страхового года, а не из уровня ФОТ, чтобы нас не шантажировали возможным уходом зарплат в «тень».

• Но при таком подходе ДМС просто умрет?

• Нет. Этот вид страхования займет положенное ему место — как дополнение к ОМС. Сейчас страховщики переводят бесплатные виды услуг в ДМС и фактически вытесняют бесплатную медпомощь (не без помощи государства). Страховые компании работают не прозрачно, тратя существенные средства на ведение дела. При страховании неработающих, используя коррупционные схемы, они вышибают друг друга со страховых полей. По моему, в этом сегменте страховщиков вообще быть не должно.

• И кем, по вашему мнению, их заменить?

• Нужно вернуться к моему предложению (включенному в концепцию развития здравоохранения от 1997 г.) по объединению фондов ОМС и социального страхования и созданию больничных касс. Это упрощает структуру фондов и сокращает расходы. Чем не антикризисная мера? ОМС — это особая форма социального страхования (не рискового и не прибыльного), поэтому в условиях кризиса страховщиков с рынка ОМС можно убрать. Это надо было сделать государству сразу при переходе на ЕСН в момент отказа от страховых принципов. Да и сами страховщики не раз заявляли, что участие в ОМС не приносит им большого дохода. Напрасно у фондов ОМС отобрали функцию страховщика.

• Что вы еще предлагаете?

• Помимо изменения экономического механизма, следует произвести и организационную перестройку работы отрасли: выделить целевые группы граждан для приоритетного целевого финансирования в рамках конкретных мероприятий. Считаю необходимым в течение трех ближайших лет в каждой поликлинике организовать отделение восстановительной медицины. При небольших первоначальных затратах это даст огромный социальный, экономический и медицинский эффект!

Вполне реально сделать полностью бесплатной медицинскую помощь всем детям и подросткам, беременным женщинам. То же самое — для пенсионеров и инвалидов, а потом и для работающих граждан. Детям необходимо обеспечить бесплатность стоматологической помощи и слухопротезирования, размещая заказ, в том числе, и в частном секторе. К оказанию помощи необходимо активнее привлекать потенциал медслужбы РАО РЖД.

• Но ведь все это потребует вложений. И эти идеи вы вносите в условиях кризиса?

• Это небольшие инвестиции и с быстро достигаемым результатом. Просто я исхожу из необходимости более рационального и адресного использования средств, ухода от их распыления.

• Давайте поговорим о конкретном враче. Каким образом это отразится на его материальном положении?

• Дело в том, что эффект от введения в рамках нацпроекта разовых, не связанных с объемом и качеством работы, доплат врачам (да еще выборочно) был не до конца просчитан. Это привело к мотивационному сбою — врач теряет ощущение, что деньги идут за пациентом.

Хорошей альтернативой этой мере было бы, скажем, двукратное увеличение тарифов на медуслуги в первичном звене. Это не поздно сделать и сейчас: увеличьте тариф, увяжите его с объемом и качеством работы, оплачивайте работу ЛПУ только через систему ОМС и дайте возможность коллективу поликлиники самому распределять заработанные(!) деньги с применением КТУ. Так, развивая первичное звено, в том числе за счет закупок оборудования в рамках нацпроекта, мы добьемся того, чтобы пациент обращался в поликлинику как в центр здоровья, а врач понимал, что за каждым пришедшим к нему на прием человеком идут реальные деньги.

Несколько лет изучаю и говорю про медицинские персональные счета (принцип «деньги следуют вместе с пациентом») — выделение каждому гражданину фиксированной суммы на безналичную оплату медицинской помощи (экономическая суть — родовый сертификат). Это дает хоть какую-то определенность и возможность гражданам планировать расходы, а государству — ресурсы. У каждого (и пациента, и медиков, и финансистов) возникает осознание экономического наполнения социальных обязательств государства в медицинской сфере. В этом случае можно и про здоровый образ жизни говорить. Пока же у нас, с одной стороны, — врач без денег, с другой — пациент без средств. Как медицинскую помощь-то оказывать?!

Кстати, ряд территорий при расчетах потребности в финансах уже применяет предлагаемый мною механизм медицинских счетов.

Возможен и такой метод: берем 10 тысяч отечественных и зарубежных новых технологий по диагностике и лечению пациентов, финансируем их, внедряем повсеместно и спрашиваем за это. Назовем это принципом «деньги следуют за новациями». Так же можно внедрять в отрасли организационно-экономические новшества.

• Вернемся к предложениям по реструктуризации сети...
• В силу корпоративных интересов не решается и совершенно неясна ситуация с федеральными и ведомственными медучреждениями. Сейчас время пересмотреть всю их структуру, устранить функциональное дублирование, понять, что прогрессивного они делают, каков объем оказываемых платных услуг и потребность в бюджетных средствах.

По данным страховщиков, порядка 5000 ведомственных ЛПУ работают в системе ДМС. Можно хоть завтра всех их снять с бюджетной подпитки и перевести в статус автономных учреждений, пусть выживают... Сегодня же они, живя за государственный счет, оказывают платные услуги (называя их ДМС).

После создания Минздравсоцразвития РФ надо бы провести и последовательную реструктуризацию сети учреждений двух объединенных министерств в соответствии с интенсивностью лечебного процесса, уровнями и этапами медико-социальной помощи.

• Правительство предложило ряд антикризисных мер в здравоохранении. Как вы их оцениваете?
• В качестве антикризисного мероприятия сегодня называют борьбу с ДТП. Согласно статистике это касается порядка 300 тыс. человек (из них 30 тыс. погибают).

Это задача службы скорой помощи и этим, безусловно, надо заниматься. Но в чем антикризисность указанной программы? Диспансеризация? Так ведь диспансерное наблюдение вообще является функциональной обязанностью врача. Хорошо, осмотрели массу пациентов, а дальше что?

Программы по борьбе с туберкулезом, совершенствование помощи при онкозаболеваниях, развитие службы крови... Это задачи на долгие годы, там иные причины и подходы к реализации. Неясно, в какой форме получит развитие нацпроект «Здоровье». Нет срочности и в информационных прожектах.

• Но в таком случае вы предлагаете иную идеологию антикризисных мер?
• В период экономических трудностей следует безотлагательно минимизировать все виды затрат, отказаться от амбициозных проектов (это зачастую субъективные решения). Важен принцип: простота реализации и доступность каждому. Главная задача медиков — предоставить помощь, финансистов — ее оплатить.

А сейчас с бюджетом проблемы, взносы поступают плохо, доходы населения тают. Значит, люди, потеряв возможность платить за услуги, ринутся за бесплатной медпомощью в государственные больницы и поликлиники. Придут, а им скажут: денег нет. А где деньги? На них куплено оборудование или ведется стройка...

В системе ОМС необходимо внедрить «ручное управление финансами», может быть, даже отказаться от законодательного закрепления субвенций по территориям. Сегодня центр попал в зависимость от регионов, которые требуют субвенций «согласно списку», зачастую не выполняя бюджетных обязательств местного уровня.

Следует посмотреть и на систему управления здравоохранением, на количество и качество различных организаций вокруг и внутри отрасли (зачем нам несколько НИИ по организации здравоохранения, да еще факультеты и кафедры этого профиля). Предстоит сократить текущие расходы и Федеральному фонду ОМС. Например, на научные разработки и подготовку кадров (что именно мы изучаем и преподаем, если до сих пор неясно, какую модель внедряем?).

Нелогична запись в антикризисной программе о приоритетной помощи территориям, обеспечивающим выполнение программы госгарантий. Правильнее было бы оказывать помощь тем, кто больше в ней нуждается.

Не мешает вернуться к трехсторонним соглашениям, укрепляющим вертикаль управления: территория — Федеральный фонд ОМС — министерство, по которым все стороны берут на себя обязательства, и только в случае их выполнения получают средства или оборудование из центра (даже установленные законом).

Нужны организационно простые, понятные пациентам и медикам, легко реализуемые, адресные, экономичные и эффективные меры, непременно сокращающие платность и повышающие доступность медицинской помощи всем слоям населения.

Мне довелось принимать решения в экономически трудное время. Кризис дает шанс установить новые правила игры. Искусство управленцев — использовать этот шанс.

---