Статья. «Сестринская помощь на дому: опыт США»

(Е. Н. Индейкин)

(«Главный врач», 2004, № 3)

СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ НА ДОМУ: ОПЫТ США

1. ВМЕСТО ВВЕДЕНИЯ

В США в 1996 г. из 2,6 млн. регистрированных (имеющих лицензию) медицинских сестер 13% (около 340 тыс. чел.) оказывали сестринскую помощь на дому. После госпитальных сестер это второй по численности отряд медицинских сестер страны. Это и быстро растущий отряд: только с 1992 по 1996 г. он увеличился на 3% (с 10 до 13%). Термин коммунальное сестринское дело (community health nursing) можно расшифровать как распределение сестринских услуг на дому с целью сохранения или улучшения здоровья индивидуальных лиц, их семей, сообщества. В статье рассматривается эволюция помощи на дому с середины девятнадцатого столетия до последних лет, структура и объем услуг в условиях быстро меняющегося, реформирующегося здравоохранения страны.

В Соединенных штатах в первые две трети девятнадцатого века большая часть медицинской помощи оказывалась на дому, в основном, членами семьи, с использованием домашних средств, передаваемых от поколения к поколению, в необходимых случаях помощь оказывала акушерка (midwife), редко вызывался врач. Люди рождались дома, поправлялись после болезней и травм дома и умирали дома.

Сестринское дело в США отставало от сложившейся в Великобритании системы на 60-80 лет. Церковные организации были слабы, благотворительная помощь бедным развития не получила. Сестринские организации, находящиеся под эгидой церкви (sisterhood), развивались слабо. Если в Великобритании с 1834 г. действовала система оказания помощи беднякам (т.н. Poor Law), был многочисленный отряд сестер-профессионалов, нанимаемых богатыми людьми для ухода за больными родственниками, начала складываться система подготовки медицинских сестер не только для работ в госпиталях, но и на дому, то в бывшей колонии таковые мероприятия заметно запаздывали.

Однако рост городов, быстрый рост населения за счет иммигрантов рождали необходимость решать вопросы охраны здоровья и коммунальной гигиены. Коммунальные власти видели все увеличивающуюся потребность обеспечивать медицинской помощью бедных и бездомных, больных и травмированных лиц, молодых матерей и малых детей. Если в Великобритании и других странах Европы уже в 1860 г. начала создаваться система «районной сестры» (district nurse), координирующей помощь на дому (В.Ратбоун, М.Робинсон и др.), получили развитие сестринские агентства (Ф.Найтингайль), то в США коммунальная сестринская служба начала складываться с конца девятнадцатого века.

По-видимому, первое агентство по оказанию сестринских услуг было организовано Л.Вальд в Нью-Йорке, осуществлявшее самую первую программу коммунальных медицинских услуг по контракту с городскими властями. По всей стране начали формироваться другие сестринские агентства (ассоциации). В 1886 г. Ассоциация медицинских сестер была организована в Бостоне, в 1889 г. — в Чикаго, в 1891 г. — в Огайо. В отличие от Великобритании, где сильны были благотворительные традиции и влияние церкви, сестринские агентства в США оказывали помощь за деньги, не забывая собирать благотворительные пожертвования. В обязанности медицинских сестер, кроме оказания помощи на дому больным, беременным, новорожденным, входила пропаганда санитарных знаний среди населения. От медицинской сестры, оказывающей помощь на дому, требовалось «быть отзывчивой», иметь хорошо тренированный интеллект и способность к самопожертвованию (М.Доона, 1994).

В 1912 г. была создана Национальная организация сестер общественного здоровья, которой в 1917 г. Фондом Рокфеллера в признание важности ее деятельности выделялось ежегодно 15 тыс. долл. (сумма по тем временам немалая). Быстрому развитию коммунальной службы медицинских сестер способствовала пандемия гриппа 1918 г. В начале 1920-х гг. в Йеле была открыта, по-видимому, первая школа медицинских сестер.

Значительное распространение инфекционных болезней (полиомиелит, корь, скарлатина и др.) смещало центр деятельности коммунальных сестер с оказания помощи больному и его семье на нужды всего сообщества. Публичные доллары поддерживали департаменты здравоохранения муниципалитетов, организовавшие сестринские подразделения. В начале 1900-х гг. эти организации объединили свои усилия с частными ассоциациями (агентствами) медицинских сестер, оказывающих помощь на дому. Такие агентства осуществляли программы по охране здоровья матери и ребенка, наблюдение за психическими и контагиозными больными. Их обязанностью стал сбор данных о заболеваемости и анализ тенденций в состоянии здоровья населения, детской смертности, осложнений беременности и т.п.

В 1940-х гг. должность районной сестры (district sister) введена и в США. Модель с опозданием в 90 лет появилась и здесь, с теми же функциями, что и в Великобритании в 1850-х гг. Районная сестра выдавала свидетельства о рождении, оказывала медицинскую помощь детям, взрослым и старикам, координировала работу подросшего к этому времени отряда коммунальных сестер. Вплоть до 1950-х гг. помощь на дому была основным местом лечения населения. Это было время еще низкотехнологичного здравоохранения, где были длительные и тесные контакты врачей и сестер с больными. М.Бауман (1998) называет эти годы золотыми для сестер, оказывающих медицинскую помощь на дому.

2. ГОДЫ РЕФОРМ

К середине прошлого столетия с применением антибиотиков и вакцин произошел сдвиг заболеваемости с острых к хроническим заболеваниям. Учреждение правительственных программ медицинского обслуживания пенсионеров (Медикер) и бедных американцев (Медикейд) было действительно золотым яйцом, которое «снесло» правительство своим гражданам. Служба помощи на дому получила мощный толчок для дальнейшего развития, фундаментально изменив оплату услуг.

До 1965 г. в США было всего около 1000 агентств помощи на дому. С 1967 по 1980 гг. число агентств, имеющих сертификат по обслуживанию пациентов Медикер, удвоилось, с 1753 до 2924. Однако существовали заметные ограничения: помощь могли получить только заболевшие дома, число посещений в год было ограничено. Больные должны были доплачивать deductible и сорау. Домашние услуги оплачивались только, если они были назначены врачом. И тем не менее воздействие реформы 1965 г. на медицинскую помощь на дому было огромное. Маятник вновь качнулся в сторону преобладания индивидуальных услуг. Усиление роли врача повлияло на медицинских сестер, модель сестринской помощи стала более медицинской. Усилилось влияние местных властей на сестринские агентства, переместив фокус их деятельности с ухода за больным на его лечение. К их обязанностям прибавилась физиотерапевтическая помощь, логотерапия, социальные услуги. Персональная помощь больному теперь стала вновь заботой семьи.

В доме больного появилась целая «армия странников». Если раньше коммунальная сестра делала все и отвечала за все, теперь она стала одной из провайдеров, осуществляющей помощь больному (но не семье!).

На втором этапе реформы, в 1972 г., правительство увеличило вложения в помощь на дому. Были сняты многие ограничения первого этапа. Индустрия здоровья увидела в домашней помощи альтернативу дорогостоящей госпитальной помощи. Использование мониторов глюкозы, оксиметров, мониторов дыхания, ультразвукового оборудования, вентиляционной аппаратуры, фототерапии, инфузионной терапии изменило лицо помощи на дому кардинально (табл. 1).

Год	Сестринские услуги	Инфузионная терапия	Дыхательная терапия	Домашний гемодиализ	Всего
1989	5,907	1,705	315	1,246	9,444
1991	9,942	2,596	563	2,032	15,613
1993	15,891	4,088	896	3,218	24,858
1995	22,841	6,197	1,258	4,786	36,132
1997	30,183	8,920	1,632	6,768	48,865
1999	37,865	12,441	2,070	8,927	63,000

Несколько пояснений к таблице:

1. сестринские услуги включают уход, физиотерапию, патологию речи, профпатологию;

2. инфузионная терапия — сестринские услуги по применению антибиотиков, хемотерапию, питание, противоболевые препараты, другие препараты, исключая стоимость капельниц;

3. респираторная терапия — применение профессионалами («тераписты» и др.) дыхательных мониторов, кислородных приборов, вентиляторов и т.п., не включая стоимости оборудования;

4. диализ — домашний перитонеальный диализ и гемодиализ;

5. в графу «всего» включены другие услуги (перинатальные, дневной уход, офтальмологические услуги, фототерапия). Сюда не отнесен хоспис и стоимость домашнего оборудования.

Как видно из таблицы, расходы на домашние услуги за 10 лет увеличились в 6,5-7,3 раз. Впечатляет и общая цифра расходов за помощь на дому (63 млрд. долл.). Больше всего увеличилась помощь на дому при выполнении инфузионной терапии. Чаще всего она используется при лечении СПИДа, рака, пневмонии, осложнений беременности, остеомиелита и эндокардита. В конце 1980-х гг. домашнюю инфузию получали 250 000 чел., в 2000 г. — 2,2 млн. чел.

Усложнилась после 1972 г. специализация коммунальных сестер. Сестринские агентства сейчас нанимают, например, сестер-педиатров, специалистов по психиатрии, акушерству, реабилитации сердца, диетике, диабету, неврологии, ортопедии, онкологии, хоспису. Если в 1984 г. было всего 31 хоспис, то в 1995 г. — 1857. В 1995 г. в хосписах трудилось около 15 тыс. медицинских сестер. Большее количество специализированных сестер — это и большее количество знаний для больных.

Драматические перемены в здравоохранении страны в середине 1990-х гг. привели к ликвидации небольших лечебных учреждений и фирм в крупные корпорации. Слияния, вертикальная интеграция систем здравоохранения, жестокая конкуренция привели к реорганизации сестринских департаментов. Сестринские агентства, ранее будучи настроенными на получение прибыли, с обслуживанием правительственных программ, получили дальнейшее развитие. Частные агентства, владетелями которых являются крупные корпорации, к 1996 г. составили половину всех сестринских агентств, заняв большую часть гигантского рынка услуг.

Большой бизнес обусловил отрицательные последствия в системе оказания помощи на дому. В 1995 г. 17561 агентств объявили, что осуществляют помощь на дому. Из них примерно 50% агентств имели сертификат по обслуживанию хосписных агентств и целых 40% агентств сертификата не имели. В некоторых штатах эти агентства не имеют лицензии и аккредитации, следовательно, не являются объектом внешнего контроля и не имеют установленных стандартов качества. Клиенты и их семьи могут не знать, что сестринское агентство, не имеющее сертификата, не проверяется в работе. В результате страдают и пациент, и сестринская профессия. Если в начале двадцатого столетия основной миссией коммунальных сестер была профилактика заболеваний, а религией — уход и забота о больном, то в конце века — забота о прибыли. Организаторы здравоохранения США не знают, по какому пути будет развиваться теперь помощь на дому, поскольку частный сектор все больше усиливает свое влияние. Попытка Б.Клинтона распространить коммунальную помощь на дому на 42 млн. лиц, не имеющих вообще страхования здоровья, успеха не имела.

3. ТЕНДЕНЦИИ В РАЗВИТИИ

В 1992 г. основным плательщиком за медицинские услуги на дому была Медикер, она обеспечивала более трети платежей в этой сфере. В 2002 г. 4,8 млн. клиентов Медикер были потребителями этих услуг. Две трети составляли женщины, две трети — в возрасте старше 75 лет, 80% имели годовой доход менее 15 тыс. долл. (черта бедности для семьи из 4 чел.) и 25% имели доходы между 100 и 150% федеральной линии бедности. Прогноз предполагает уменьшение роста расходов на помощь на дому с 10-14% в 1993-1998 гг. до 6,6% в 2005 г. Однако Комиссия по бюджету Конгресса предсказывает увеличение расходов на домашнюю помощь в 4 раза (табл. 2).

Год	Визиты (тыс.)	Клиенты (тыс.)	Расходы (млн. долл.)	Визиты на 1 клиента	Расходы на 1 визит (долл.)
1990	37,906	1,940	2,104	19,5	55,51
1993	169,377	2,868	10,269	59,1	60,69
1996	278,761	3,855	18,141	72,3	65,08
1999	340,357	4,425	25,097	76,9	73,74
2002	381,746	4,820	31,704	79,2	83,05
2005	412,583	5,140	38,549	80,3	93,43

Из таблицы следует, что в 2005 г. ожидается более 400 млн. визитов, а расходы на помощь на дому только программы Медикер приблизятся к 40 млрд. долл.

Существенное влияние на рост спроса на домашние услуги имеет наблюдающееся во многих странах, в том числе в США, постарение населения. В конце 1990-х гг. 3,5 млн. граждан США были в возрасте старше 85 лет, ожидается, что к 2040 г. их число возрастет до 24 млн. Многие заболевания в старческом возрасте имеют серьезные ограничения в функциональном отношении (инсульты, заболевания легких, сердечные нарушения, заболевания суставов и т.п.), обусловливающие необходимость медицинской помощи на дому. Следовательно, возрастает значение сестринской помощи. Правда, ожидается уменьшение темпов роста услуг в системе Медикер в связи с внедрением механизма предоплаты и капитации. Все равно это не основной рост услуг. Ожидается увеличение помощи со стороны частных агентств.

После второго этапа реформы здравоохранения в 1972 г. ведущей моделью охраны здоровья в стране стала управляемая помощь (managed care). Система предоплаты, введение диагностически-родственных групп привели к реорганизации и страхового дела. Сформировались организации поддержки здоровья, ассоциации независимых практиков, началось укрупнение страховых компаний, усилилось влияние государства на здравоохранение. Управляемая помощь усиливает свое влияние в Медикер и Медикейд. Так, в 1997 г. около 5 млн. клиентов Медикер (13%) обслуживались в организациях поддержки здоровья. В системе Медикейд эта цифра еще выше — 11 млн. чел. (35%). Это связано с тем, что организации управляемой помощи обеспечивают больший набор услуг на дому (например, инвалидам, больным СПИД и др.). Как заметил К.Ламбедон: «Рост управляемой помощи, достижения в технологии и рыночное распределение новшеств толкают домашнюю помощь на передовую линию непрерывной помощи».

В этих условиях возрастает потребность в опытных коммунальных сестрах, которым предстоит выполнять анализ возникающих проблем охраны здоровья населения, санитарно-просветительной работы с больными и их семьями, ранней диагностике и профилактике заболеваний. Сможет ли вновь научиться медицинская сестра первой помощи независимым решениям возникающих проблем (например, персональной помощи, воспитанию больного, консультации во время визита на дом)? Или она будет беспрекословно выполнять назначения врача (и не только его)?

Справедливо считается, что в настоящее время происходит сдвиг от помощи при острых заболеваниях к хроническим (например, диабет, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь и т.д.). При модели острой помощи болезнь считается изолированным эпизодом со своей единственной причиной, на которую и предстоит воздействовать. При таком подходе больной играет пассивную роль во время лечения. При модели хронического заболевания каждый пациент, например пневмонии, воспринимается как эпизод в единой цепи, и для его лечения нужны не только антибиотики, но и дыхательная гимнастика, усиленное питание и т.п. При второй модели пациент играет более активную роль.

Такая модель усиливает потребность в опытных муниципальных сестрах. Давление со стороны управляемой помощи, заинтересованной в долговременной экономии средств и профилактической работе, заставит изменить философию медицинских работников.

Смена моделей смещает медицинскую помощь с госпитального сектора на оказание домашней помощи, что также резко увеличивает потребность в амбулаторных сестрах. При комплектовании агентств встает вопрос: не дешевле иметь высокоопытную сестру, обучающую пациента, как организовать ему помощь, чем ждать, когда он обратится с обострением болезни. Борьба за здоровый образ жизни займет достойное место и в системе помощи на дому.

Однако несмотря на постоянную смену двух моделей здравоохранения, организации управляемой помощи не торопятся принять такой подход. Так, например, организации поддержки здоровья, относящиеся к сектору оплаты за услуги (fee for service), предпочитают ориентироваться на «медицинскую модель», принижая роль коммунальных медицинских сестер. Возможно, это связано с тем, что врачи еще не поняли особенностей происходящего. Возможны и варианты, когда теряющие свое влияние больницы переключатся на сектор помощи на дому. При таком повороте сохранится и даже усилится влияние врачей на сестринскую практику. При этом варианте, по-видимому, сократится профилактическая направленность работы.

4. НОВЫЕ РУБЕЖИ

В новых условиях коммунальные сестры как из общественного сектора, так и так называемые посещающие (visiting nurses), как работники муниципального департамента, так и сестры агентств должны расширять свои функции. Они могут обслуживать новые фирмы, церковные общины, амбулаторные учреждения, хосписы и т.п. Но главной задачей остается профилактика заболеваний, просветительная работа среди больных. Их ждут места менеджера по лечению больных (т.н. case manager), руководство местными, региональными, национальными агентствами и компаниями по домашнему лечению. Возможности рождает жизнь, так как домашний сектор быстро развивается, рождая новые формы. Например, опытная кардиологическая сестра может организовать амбулаторный центр реабилитации после инфаркта миокарда, приглашая в качестве консультанта кардиолога. Таких возможностей очень много.

Однако в здравоохранении США много и подводных течений. Модель управляемой помощи, стремящаяся к постоянной экономии ресурсов, генерировала концепцию делегирования сестринских функций. В ряде штатов (например, в Орегоне) уже давно часть сестринских функций передается не сестрам. В исследовании Р.Кейн с соавт. (1995) изучен опыт делегирования сестринских функций 20 штатов, обнаружено большое количество таких примеров. Например, инфузионная терапия для введения антибиотиков разрешается помощникам сестры в Орегоне и запрещена в Техасе. Противники делегирования (а их все меньше и меньше) опасаются, что сестринские агентства будут бесконтрольно использовать передачу функций при лечении серьезных больных неподготовленным и неопытным лицам, не имеющим лицензии. Сторонники передачи функций надеются на то, что опытные сестры смогут обучить помощников сестер выполнению ряда процедур. Со стороны трудно судить о делегировании. Время покажет!

Быстрое развитие медицинских технологий готовит много сюрпризов и для здравоохранения. Это и возможность получать по телефону информацию о кровяном давлении, пульсе, сердечном статусе. Оборудованные туалеты позволят на месте делать анализ мочи. Интерактивный видеообзор позволит активное общение с больным. В США создан робот, который может выполнять ЭКГ, анализ крови на глюкозу и газы крови, помогает при приеме лекарств. Появились портативные на клеточных модемах рентгеновские аппараты. Сестры смогут осуществить видеовизит к больному в шесть раз дешевле обычного визита. С помощью ТВ сестра сможет оценить неврологический статус больного или осмотреть рану, состояние капельницы и т.п. (К.Махмуд и К.Лесаж, 1995). Эти телевизионные средства будут связаны с центральными станциями слежения, где будут находиться либо врачи, либо медицинские сестры помощи на дому.

Техника уже сейчас активно внедряется в помощь на дому. В сестринских агентствах имеются компьютеры с базой данных о больных, связанных с врачами первичной помощи и больницами. Аудиотейпы помогают в обучении сестер. Видеотехника используется для обучения больных. Телефонные консультации уже широко используются как врачами, так и сестрами.

Целью домашней помощи остается обеспечение высокого качества по минимально разумной цене. Зарплата сестер домашней помощи достаточно высока (60-100 тыс. долл. в год). Работа сестер престижна, а многие способы поощрения их труда позволяют повышать качество помощи.

Эксперты предсказывают повышение числа работающих медицинских сестер к 2005 г. до 500000 чел. Ожидается, что значительно возрастет число лицензированных сестер, работающих на разных уровнях, в том числе многопрофильной подготовки (например, в реабилитационных центрах). Концепция делегирования сестринских функций уже сейчас в ряде штатов сопровождается усилением роли сестер-менеджеров, имеющих высокую подготовку в университетах, продвинутых сестер. Увеличивается роль образования и совершенствования сестер.

М.Бауман (1998) считает, что прежде всего следует готовить университетских сестер со степенью бакалавра. Профилактика заболеваний и их осложнений, оценка инвалидности, подготовка сестер не только в индивидуальном порядке, но и на муниципальном уровне, использование технических новинок — все это требует высокого уровня подготовки.

Для успешного функционирования помощи на дому предстоит готовить специализированных сестер, например, кардиологических, пульмонологических, эндокринологических, педиатрических и т.п. Все больше сестринских агентств убеждаются в их необходимости. Сестры, подготовленные на уровне мастера (высшая степень подготовки), необходимы для подготовки программ по менеджменту лечебной и профилактической помощи, измерения исходов консультирования персонала, лечения сложных больных, проведения телефонных консультаций и т.д. Обширная арена для действия опытных сестер — огромное количество сестринских агентств и хосписов, где требуются специалисты высокого качества для менеджмента организаций (ведь там нет главных врачей).

Требуют переучивания госпитальные сестры, вынужденные вливаться в домашний сектор в связи с сокращением больничных коек. Таких сестер рекомендуется переучивать на рабочем месте по специальным программам, отражающим особенности помощи на дому.

Некоторые сестринские агентства вводят сейчас такие программы, при которых неопытные еще сестры-бакалавры в течение 3-6 месяцев работают прямо под началом своего предшественника (своеобразная резидентура). Эти сестры изучают теорию своей подготовки на бакалавра. Подготавливаются в ряде мест такие обучающие программы с прохождением практики в учреждениях домашней помощи. В программах не забыты геронтологические аспекты, основы коммунальной медицины. Эксперты подчеркивают, что в условиях быстро меняющейся и довольно хаотичной обстановки очень трудно планировать свои действия в том или ином секторе здравоохранения.

5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Маятник истории качается туда-сюда. Это хорошо видно на примере домашней помощи. Весь девятнадцатый век она превалировала в здравоохранении, в двадцатом веке она уступила свое место больничному сектору, в двадцать первом — вновь она «на коне». В США именно так качается маятник. А у нас что? Похоже, он неподвижен. Модель здравоохранения одна и та же: на первом плане — больницы, бьем рекорды по количеству врачей. А сестры? Какова их роль? Похоже, что домашняя помощь ориентирована на очень дорогую скорую помощь, а сама в зачаточном состоянии.

У них рынок, хаос, 7 нянек на одно дитя, а у нас? На этот хаос в США тратится более 60 млрд. долл. в год. Сказка — компьютеры, физиотерапия на дому, перито-, нео- и гемодиализ! Около 400 тыс. чел. — медицинские сестры, самостоятельные, делегируют свои функции другим, помладше. А у нас операционные сестры за гроши моют в конце дня «по заместительству» операционный блок, потому что санитарки стали реликтом.

У нас население тоже стареет, те же хронические заболевания — диабет, инсульты, онкология и т.п. И почти вся помощь должна оказываться на дому. Ее фактически нет.

Уважаемый читатель, Вы скажете: брюзжит старый доктор. Возможно. Но за державу обидно. А еще больше за народ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bauman V. — Community Health Nursing. — В кн. O'Neil E., Coffman J. (ed). Stratigies for the Future of Nursing. San Francisco, 1998, 144-168.

2. Doona M. — Nursing and Health Care, 1994, 15, 88-94.

3. Kane R., O'Cooner C., Baker M. — Deligation of Nursing Activities: Implications for Pattern of Long-Term Care, Washington, 1995.

4. Lumsdon K. — Hospitals and Health Networks, 1994, 13, 10, 45-52.

---