Статья: Счетная палата признала российскую систему ОМС неэффективной

(Стариков К.А.)

(«Главный врач», 2021, № 12)

Счетная палата провела анализ системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Вывод неутешительный: система ОМС в нашей стране функционирует недостаточно эффективно. Анализ финансовой устойчивости системы ОМС выявил неполную обеспеченность потребности в финансовых ресурсах на оплату сверхплановых объемов медицинской помощи по ОМС. Кроме того, имеются недостатки в организации финансирования и связанного с ним медицинского обслуживания. Более подробно с результатами анализа можно ознакомиться на официальном сайте Счетной палаты <1>.

---

<1> См.: https://ach.gov.ru/checks/schetnaya-palata-proanalizirovala-rossiyskuyu-sistemu-oms.

Финансовые трудности и неэффективный механизм финансирования вызывают проблемы медицинского обслуживания населения, низкую мотивацию участников ОМС в повышении качества и эффективности медицинской помощи. Не решены вопросы допуска к ОМС частных медицинских организаций и лекарственного обеспечения при оказании медпомощи в амбулаторных условиях в рамках ОМС.

Средства нормированного страхового запаса (НСЗ) используются на нестраховые цели, что не соответствует целям формирования НСЗ как резерва для обеспечения финансовой устойчивости ОМС.

Для многих заболеваний, входящих в базовую программу ОМС, до сих пор не разработаны стандарты медицинской помощи, на основе которых определяются объемы медицинских услуг, учитываемые при расчете тарифа. Все это приводит к значительной разнице в подходах к тарифообразованию в субъектах РФ.

В ходе анализа установлено, что недостатки механизмов финансового обеспечения оказанной медицинской помощи по межтерриториальным расчетам приводят к росту задолженности в субъектах РФ. Кроме того, анализ показал, что правила работы комиссий по разработке территориальных программ ОМС по распределению объемов медицинской помощи между медицинскими организациями недостаточно конкретны, что приводит к рискам неэффективного распределения объемов.

Не способствует сбалансированности системы ОМС и низкая конкуренция между медицинскими организациями различных форм собственности. Так, имеются ограничения по участию частных медицинских организаций в системе ОМС, в том числе связанные с недостаточно прозрачным порядком распределения объемов медицинской помощи между медицинскими организациями.

Счетная палата также обратила внимание на выявленные недостатки в организации работы страховых медицинских организаций в части проведения медицинских экспертиз и информационного сопровождения застрахованных лиц. Выявлено, что объемы расходов на ведение дела СМО не связаны с оценками результативности их деятельности.

Действующая система ОМС не предусматривает лекарственного обеспечения застрахованных лиц при оказании медпомощи в амбулаторных условиях. В совокупности с проблемами льготного лекарственного обеспечения, характеризующимися отказами гражданам в выдаче льготных лекарственных препаратов, монетизацией льгот и проблемами в информационно-методическом сопровождении, это ограничивает возможность достижения целей по снижению смертности и повышению ожидаемой продолжительности жизни населения.

По оценке Счетной палаты, страховые принципы системы реализованы недостаточно, а недостаток страховых институтов замещается административным управлением финансами. Это приводит к тому, что денежные средства, поступающие в систему ОМС, распределяют по неформализованным правилам. Это приводит к целому ряду проблем ее функционирования, включая:

• недостаточность у участников системы ОМС мотивации для действий, обеспечивающих повышение ее эффективности;
• нестабильность финансовых параметров деятельности страховых организаций и медицинских учреждений;
• слабую нацеленность планирования и распределения объемов медицинской помощи на решение задач повышения качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов;
• слабое обоснование тарифов на медицинскую помощь, их чрезмерную индивидуализацию;
• сохранение препятствий для участия частных медицинских организаций в системе ОМС;
• недостаточные основания для конкуренции страховых медицинских организаций.

Счетная палата также сравнила эффективность моделей финансирования здравоохранения для сохранения и улучшения здоровья населения в 31 стране со схожим уровнем экономического развития. Из них в 18 государствах, как и в России, действует система ОМС. В 13 странах здравоохранение финансируется из бюджета.

Достижениями бюджетной системы оказались более широкое внедрение профилактических мероприятий по онкологическим заболеваниям, более высокий уровень эффективности стационаров (продолжительность госпитализации меньше, чем в странах со страховой системой), более короткий срок ожидания отдельных видов медицинской помощи (например, хирургического лечения катаракты, замены тазобедренного сустава). При этом в странах с ОМС меньше ожидание плановой стационарной помощи и помощи узких медицинских специалистов. Доступность врачей первичного звена по срокам ожидания приема, судя по опросам населения, одинакова в обеих рассматриваемых группах стран.

Россия превосходит все страны с бюджетным финансированием и большинство стран с ОМС по трем параметрам: потреблению амбулаторной помощи, обеспеченности населения койками и продолжительности госпитализации. При этом по подушевому числу врачебных посещений наша страна находится на уровне Германии и Литвы.

В отчете Счетной палаты говорится, что расходы на здравоохранение в России находятся на самом низком уровне среди 31 рассматриваемой страны, при этом доля внебюджетных расходов является самой высокой. Это объясняется тем, что в представленных странах обеспечение пациентов лекарствами при амбулаторном лечении входит в программы госгарантий по предоставлению медицинской помощи.

Кроме того, в России существенно отличается структура смертности по сравнению с другими странами группы. В странах с развитой экономикой к трем главным причинам смертности относятся онкологические заболевания, болезни системы кровообращения и болезни органов дыхания. В России первые три места в структуре смертности занимают болезни системы кровообращения, онкологические заболевания и внешние причины — несчастные случаи, аварии, убийства, самоубийства и т.д.

По результатам проведенного анализа Счетная палата сформулировала рекомендации по повышению эффективности системы ОМС.

Правительству РФ поручить Минздраву России совместно с Федеральным фондом ОМС, а также заинтересованными федеральными органами исполнительной власти:

• обеспечить полноту системы стандартов оказания медицинской помощи, используемых при формировании тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС;
• пересмотреть порядок нормативно-правового регулирования и использования нормированного страхового запаса Фонда ОМС и территориальных фондов ОМС для обеспечения его использования исключительно на цели финансовой устойчивости ОМС;
• провести анализ формирования сверхплановых объемов медицинской помощи по ОМС в рамках реализации ТПОМС и по итогам разработать предложения по урегулированию данного вопроса, в том числе предусмотрев механизмы распределения финансовой ответственности за сверхплановые объемы медицинской помощи;
• внести изменения в Правила ОМС по механизму распределения объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями;
• содействовать принятию клинических рекомендаций по всем заболеваниям (группам заболеваний), входящим в базовую программу ОМС;
• рассмотреть возможность проведения мониторинга затрат в разрезе статей расходов по наиболее востребованным медицинским услугам в целях повышения обоснованности формирования тарифов в ОМС;
• разработать методологию планирования объемов межтерриториальной помощи, предусматривающую в том числе перечень информации, необходимой для полной достоверной оценки медицинской помощи, оказанной вне территории страхования;
• усилить контроль ФОМС за планированием и осуществлением межтерриториальных расчетов в системе ОМС;
• установить целевые показатели оценки деятельности страховых медицинских организаций и обеспечить поэтапное внедрение механизмов, корректирующих объем собственных средств СМО с учетом достижения целевых показателей доступности и качества медицинской помощи;
• усовершенствовать методическое обеспечение экспертизы качества плановой медицинской помощи в системе ОМС, обеспечив возможность ее проведения на основе современных информационных технологий контроля своевременности, объемов и качества медицинской помощи.

Подписано в печать

26.11.2021

---