Статья. «Саморегулирование в сфере здравоохранения»

(Н.Куракова)

(«Менеджер здравоохранения», 2008, № 8)

«Менеджер здравоохранения», 2008, № 8

САМОРЕГУЛИРОВАНИЕ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Вопрос о саморегулировании в сфере здравоохранения стал одним из центральных вопросов, обсуждавшихся на конференции «Реализация инвестиционных проектов в сфере здравоохранения: интеграция государства и бизнеса», Москва, 26-27 мая 2008 г. Актуальность поднятой темы обусловлена тем, что 1 декабря 2007 года в России принят Федеральный закон «О саморегулируемых организациях» № 315-ФЗ. Первая общероссийская ассоциация врачей частной практики обратилась к Федеральной антимонопольной службе, Государственной Думе и Правительству Российской Федерации с предложением снять с рассмотрения устаревший проект Закона № 97802597-2 «О регулировании частной медицинской деятельности» и вместо него разработать и внести в Государственную Думу проект закона «О саморегулировании предпринимательской и профессиональной деятельности в частной системе здравоохранения Российской Федерации».

Под саморегулированием понимается самостоятельная и инициативная деятельность, которая осуществляется субъектами предпринимательской или профессиональной деятельности и содержанием которой являются разработка и установление стандартов и правил указанной деятельности, а также контроль за соблюдением требований указанных стандартов и правил.

В качестве основных модераторов этой темы организатор конференции, ИД «Менеджер здравоохранения», пригласил Сергея Мигина, эксперта, принимавшего участие в слушаниях по закону в Госдуме, заместителя генерального директора Национального института системных исследований проблем предпринимательства; Алексея Самошкина, ответственного секретаря Первой общероссийской ассоциации врачей частной практики и Дмитрия Фадина, ведущего консультанта фирмы ОМИС.

Сергей Мигин отметил, что повышение качества регулирования медицинской деятельности требует активного участия организованного профессионального сообщества в установлении стандартов деятельности и обеспечении их исполнения. Развитие саморегулирования медицинской деятельности позволит создать институт системного оппонирования государственному регулятору и обеспечить механизм реальной, прежде всего имущественной, ответственности. В перспективе квалифицированному профессиональному сообществу может быть передан ряд полномочий по отраслевому регулированию.

Саморегулирование демонстрирует гораздо большую гибкость и адаптивность по сравнению с государственным регулированием, значительно снижаются издержки мониторинга исполнения установленных стандартов и правил деятельности, повышается действенность контроля. Объединения профессионалов в целом ряде случае справляются с этими функциями успешнее чиновников. Указанные преимущества усиливаются, учитывая специфичность медицинской деятельности. Это подтверждается как российской практикой, так и международным опытом.

Например, в Великобритании саморегулирование медицинской сферы имеет полуторавековую историю. Ровно 150 лет назад, в 1858 году, была создана саморегулируемая организация General Medical Council, объединяющая практикующих врачей и являющаяся крупнейшей на сегодняшний день. Ей официально переданы полномочия по регулированию медицинской деятельности.

Принятие закона «О саморегулируемых организациях» дало стимул к развитию саморегулирования и послужило катализатором широкой общественной дискуссии. Вместе с тем требуется серьезная работа по принятию целого комплекса нормативных правовых актов, изменению отраслевого законодательства, разъяснению преимуществ саморегулирования.

На сегодняшний день Минздравсоцразвития России не готово к передаче отдельных полномочий по регулированию медицинской деятельности в руки профессиональных объединений. Вместе с тем необходимо уже сейчас предпринимать конкретные шаги по развитию добровольного саморегулирования в сфере здравоохранения. С тем, чтобы в перспективе, когда такие организации зарекомендуют себя и наработают правоприменительную практику, делегировать им ряд государственных функций.

Выработка комплексной программы действий по развитию саморегулирования медицинской деятельности — основной пункт сегодняшней повестки дня профессионального сообщества.

Уточняя по просьбе участников конференции понятие «саморегулирования», Сергей Мигин основной особенностью трансформации российской системы регулирования того переходного периода, в котором мы сейчас находимся, назвал уход от тотального регулирования всех отраслей хозяйственной деятельности, сокращение государственного вмешательства в экономику и прекращение избыточного государственного регулирования. Этот процесс обозначается как дерегулирование. Однако резкий переход от регулируемого рынка к нерегулируемому может далеко не всем показаться желательным и оправданным. Причем это может быть мнение, определяемое как точкой зрения групп государственных служащих, представителей профессионального, экспертного сообщества, так и позицией общества в целом, — общество к этому может быть не готово.

Одним из механизмов плавного перехода и является возможность задействовать инструмент саморегулирования. Что представляет собой этот механизм? Участники рынка самостоятельно (это интуитивно понятно из самого термина) устанавливают правила поведения. И, что очень важно, самостоятельно следят за их исполнением. «Мы ведь понимаем, мало просто установить определенные правила, нужно обеспечить их неукоснительное выполнение, налагая санкции на нарушителей. Это, помимо прочего, предполагает создание специализированного гаранта исполнения правил.»

Функционирование любого рынка, и это хорошо известно, связано с определенными провалами: тенденциями к монополизации, внешними эффектами, ограничением конкуренции, информационной неполнотой и так далее. И все эти провалы могут быть устранены только за счет дополнительной координации экономических агентов, осуществления регулирования в той или иной форме.

Как правило, этим занимается государство. Но при определенных условиях куда эффективнее провалы рынка могут быть устранены силами его участников. Это может быть сопряжено с меньшими издержками, частными и общественными. И если в итоге достигается цель регулирующего воздействия, то, с точки зрения общественного благосостояния, такое самостоятельное регулирование может быть гораздо желательнее.

Понятно, что предприниматели и представители профессий свою сферу деятельности знают лучше, чем государственные служащие, которым поручено эту деятельность регулировать. Правила, которые устанавливают квалифицированные представители профессий и отраслей, более гибки и адаптивны, их легко изменять в случае необходимости. Существенно проще осуществлять и мониторинг деятельности участников рынка, контроль за выполнением установленных правил. В общем случае снижается острота проблем, связанных с бюрократизацией и коррупцией.

Если говорить о саморегулировании в России, то основная его особенность заключается в том, что мы рассматриваем его как альтернативу государственному регулированию и соответственно как инструмент перехода от сравнительно жестких к более мягким формам регулирования. Во всем мире саморегулирование складывалось иным путем. Нигде в мире нет специального закона о саморегулировании и саморегулируемых организациях. У нас он был принят 1 декабря 2007 года — Федеральный закон «О саморегулируемых организациях» № 315-Ф3. В развитых странах саморегулирование возникало исторически, развивалось эволюционно, а не вводилось, как у нас, директивно. В этом и заключается принципиальное отличие.

В мировой практике ситуация, как правило, складывалась так: на рынке появляется некая проблема, например, причинение ущерба потребителю, обращение некачественного товара. Эта проблема решается не немедленным введением жестких мер государственного регулирования: лицензирования, ограничения входа на рынок и так далее. Ее пытаются решить максимально мягким образом. Если есть возможность договориться на уровне отрасли о решении этой проблемы: создать саморегулирующую организацию, принять кодекс, содержащий нормы поведения...

Цеховые организации — это один из типов организаций саморегулирования. Их цель — создание закрытой корпорации представителей отрасли или профессии. Цех связан, прежде всего, с проявлениями монополизма, ограничением входа в профессию, созданием существенных преимуществ для членов.

Примером цеховых организаций в России могут быть нотариальные палаты. Членство в нотариальной палате является обязательным для нотариусов, занимающихся частной практикой. Типичный цех — адвокаты. Если ты не член этого цеха, то не имеешь права заниматься этим видом деятельности. Если ты не состоишь в адвокатской палате, то не можешь быть адвокатом. Тогда ты просто юрист.

Вместе с тем цех — только одна из разновидностей саморегулируемых организаций. Другая разновидность, отражающая позитивный эффект развития саморегулирования, — так называемый «коллективный брэнд». Предприниматели объединяются для того, чтобы продвигать коллективную торговую марку. Это в ряде случаев эффективный сигнал, который обеспечивает повышение спроса на продукцию, производители которой известны тем, что гарантируют качество товара. А поскольку это означает не только увеличение прибыли членов саморегулируемых организаций, но и общий рост производимой в экономике стоимости, мы можем говорить об общественной эффективности такой формы саморегулирования.

Саморегулирование может относиться к любым сферам экономической активности, поэтому речь может идти о любых товарах, услугах, работах. И сравнительно небольшое их количество обладает качествами, о которых потребитель может узнать заранее. Это — так называемые исследуемые блага. Качественные характеристики таких благ поддаются измерению (исследованию) до начала потребления. Здравоохранение — типичный пример доверительного блага. Вас лечат, вы выздоравливаете, но сказать твердо, помог ли вам врач или болезнь прошла вопреки его предписаниям, вы не можете. Если на рынке есть разброс качества — те же услуги здравоохранения могут быть как низкого, так и высокого качества — потребитель не может определить качество услуги, он заранее ожидает, что это качество будет средним. Рассчитывает, что оно будет не очень высоким, но надеется, что и не слишком низким. А в результате цена на рынке устанавливается, исходя из среднего качества. Соответственно пропадает стимул производить услуги с хорошим качеством. Поэтому качество со временем падает и в итоге сводится к минимальному уровню, за что этот процесс и получил название «ухудшающий отбор».

Обозначенную проблему традиционно приходится преодолевать государству: оно устанавливает стандарты, правила, поддерживающие качество, гарантирует и обеспечивает раскрытие необходимой информации, защищает права потребителей. А механизм негосударственного решения подобной проблемы — саморегулирование. Часть участников рынка, производящих качественные товары и услуги, самим фактом своего членства в саморегулируемой организации извещают о том, что их качество находится на должном уровне, если, конечно, коллективный брэнд узнаваем и является реальным сигналом для потребителя. При этом упрощается задача потребительского выбора, отпадает необходимость изучать рынок, проводить исследования характеристик товара — потребитель доверяет данной марке, данному коллективному брэнду. И потребитель готов за это платить, как готов платить за повышенное качество товаров и за получаемые гарантии.

Такое преодоление рыночных несовершенств, наряду с мотивом ограничения конкуренции, — основной стимул для развития саморегулирования.

В России взят официальный курс на сокращение вмешательства государства в экономику. Прекращение избыточного государственного регулирования, в частности, предполагает передачу ряда полномочий квалифицированным институтам профессионального и предпринимательского сообщества. Особенности исторического развития институтов управления экономикой в нашей стране предопределили на сегодняшний день преимущественное развитие делегированного саморегулирования. Предполагается, что государство должно законодательно закрепить передачу бизнес-объединениям части функций — фактически это директивная форма развития саморегулирования. Делегирование полномочий, естественно, требует жестких норм членства в саморегулируемой организации. И в качестве примера можно опять же привести нотариат. Такие же требования предъявляются к арбитражным управляющим: они обязаны быть членами саморегулируемой организации. Иначе, согласно закону «О несостоятельности (банкротстве)», арбитражный управляющий не может осуществлять свою деятельность.

Аналогичным образом закон «Об оценочной деятельности» предусматривает обязанность оценщика быть членом одной из саморегулируемых организаций оценщиков. Введение саморегулирования в сфере арбитражного управления и оценочной деятельности стало основанием для отмены лицензирования этих видов деятельности.

В добровольное саморегулирование государство вмешиваться вообще не должно. Именно поэтому нигде в мире нет специального закона о саморегулируемых организациях. Логика здесь такова: саморегулируемые организации работают в общем правовом поле, никаких специальных дополнительных ограничений и требований к добровольному саморегулированию бизнеса не требуется. Если группа производителей захотела объединиться, установить повышенные стандарты качества, то это должно только приветствоваться.

У нас же законом установлены требования ко всем без исключения саморегулируемым организациям, введена процедура их регистрации.

Существует опасение, что, по крайней мере, в отдельных отраслях под вывеской саморегулирования будут реализованы схемы, в соответствии с которыми саморегулируемые организации будут выступать в качестве промежуточных звеньев, представляя интересы отрасли в госорганах, и наоборот. Это может фактически означать создание новой бюрократизированной структуры, во многом очень напоминающей обычное ведомство, причем не функциональное, а отраслевое, в лучших традициях плановой экономики, «штаб» отрасли. Такие организации будут играть роль посредников между частным сектором и государством, оказывать посреднические услуги.

Идея развития саморегулирования на глазах приобретает все большую популярность, но отказываться от своих избыточных полномочий добровольно никто не собирается. Да, Минэкономразвития ведет работу по выявлению функций, которые можно передать саморегулируемым организациям, но мы прекрасно знаем: одно дело орган, отвечающий за общие принципы регулирования, а другое — отраслевой регулятор с его узковедомственным подходом. Существуют много примеров, когда решения по дерегулированию и сокращению административных барьеров, исходящие от федеральной исполнительной власти, саботируются на местах.

Учитывая, безусловно, новаторский характер закона, на местах в большом количестве случаев пока нет его четкого понимания. Однако интерес к саморегулированию растет, причем именно в регионах. Прежде всего, у тех, кто, так или иначе, связан с отраслями, в которых в приоритетном порядке планируется или уже осуществлено делегирование государственных полномочий. Закон был принят только 1 декабря прошлого года. Он лежал в Думе после первого чтения с 2003 года, и столь быстрое окончательное принятие стало неожиданным для всех. Казалось, пролежав четыре года, он так и умрет.

Принимая закон о техническом регулировании, законодатели рассчитывали, что основное бремя отраслевой стандартизации перейдет на уровень организаций, в том числе и саморегулируемых. Так делается во всем мире: государство устанавливает минимальные требования, необходимые для обеспечения безопасности. Все остальное на принципах добровольности делают национальные органы по стандартизации, бизнес, саморегулируемые организации. И сейчас с помощью саморегулирования открывается реальная возможность качественного продвижения реализации закона «О техническом регулировании», существенного ускорения хода реформы.

Одним из последних примеров может служить строительная отрасль: с первого июля должно быть отменено лицензирование строительной деятельности. Сроки отмены устанавливаются уже не первый раз (один из предыдущих — 1 января 2007 года), но это уже давно назревшее решение неоднократно откладывалось. Ситуация с любым административным барьером, с лицензированием в том числе, достаточно прозрачна: большинство участников данной отрасли заинтересованы в его отмене. Но они в основном представляют малый и средний бизнес, которому жизненно необходимы прозрачные правила игры и нормальная конкурентная среда. К сожалению, их голос звучит слишком тихо, в том числе потому, что, хотя их число и велико, влияние и переговорная сила малого и среднего бизнеса сравнительно незначительны. Кроме того, возникают сложности организации коллективного действия — это издержки, которые не по силам нести малому и среднему предпринимательству.

С другой стороны, в любой отрасли есть несколько лидеров, представляющих собой группу специальных интересов, для которых это же самое лицензирование барьером не является. У крупных игроков рынка имеются определенные договоренности, в том числе неформального характера, с отраслевым регулятором. Им невыгодно снятие административных барьеров, делающее рынок более конкурентные, — это сопряжено с риском сокращения принадлежащей крупному бизнесу доли рынка. И громче всего раздаются голоса именно таких компаний. Они возражают против любых новаций, облегчающих жизнь их конкурентам. Сразу оговоримся: ситуация, когда отдельные игроки на рынке используют близость к регулятору, характерна не только для России. Это — обычная мировая практика стратегического поведения.

Сегодня вероятность того, что лицензирование в строительстве все же отменят, высока, как никогда. И одним из серьезных аргументов в пользу этого решения является существование такой альтернативы, как саморегулирование. Хотя отменять лицензирование, о чем уже неоднократно говорилось, необходимо в любом случае вне зависимости от готовности бизнеса взять в свои руки отдельные полномочия по регулированию отрасли. Это обусловлено неэффективностью лицензирования, избыточным административным давлением на бизнес, наличием дублирующих инструментов государственного регулирования при фактическом отсутствии реального контроля за параметрами безопасности и действенных механизмов обеспечения ответственности, прежде всего имущественной.

Главное при принятии решения — хорошо понимать, каковы издержки и риски предлагаемой модели регулирования отраслью. В частности, учитывать стремление узкой группы специальных интересов получить на откуп государственные полномочия по контролю рынка.

В целом еще раз подчеркну, развивая делегированное саморегулирование, следует опасаться ограничения конкуренции и ужесточения давления на предпринимателя. В этом смысле показательна позиция отдельных органов власти, предлагающих заменить отмененные действующим законодательством методы государственного регулирования механизмами саморегулирования, якобы направленными на восстановление управляемости отраслей. Таким образом, отрасли, в которых законодатель уже установил нецелесообразность прямого государственного вмешательства, снова могут попасть в режим ведомственного регулирования. Такая постановка вопроса ведет к возвращению экономики к ситуации избыточного регулирования и создает предпосылки для нового витка «барьеростроительства».

Закон принят, однако, это только первый, хотя и очень важный, шаг в развитии саморегулирования в России. Основная содержательная работа впереди. И конкретные решения, в том числе по делегированию государственных полномочий на уровень саморегулирования, должны стать результатом самой широкой общественной дискуссии и обеспечить реальный баланс интересов. Соответственно предметом обсуждения является программа действий по реализации закона «О саморегулируемых организациях». Минэкономразвитию поручено подготовить соответствующий доклад Правительству. Речь идет о подготовке подзаконных актов, необходимых для нормального исполнения самого закона. Часть подзаконных актов предусмотрена в самом законе, например, порядок ведения реестра саморегулируемых организаций. Необходимо также определиться с органом, ответственным за регистрацию и осуществление контроля. На наш взгляд, этими функциями может быть наделена Росрегистрация, по крайней мере, на настоящем этапе.

Но это только вершина айсберга. Куда важнее — приведение отраслевого законодательства в соответствие с новым законом. А самое главное, с чем необходимо определиться, — какие государственные полномочия в каких отраслях необходимо прямо передать на уровень саморегулирования, а от каких государству надо просто отказаться, учитывая, что в данных отраслях может развиваться либо уже существует саморегулирование. Такие функции необходимо выявить, определиться с механизмами передачи полномочий, а затем править нормативную базу. Но и это еще полдела: одно — написать в законе, что нужно передать саморегулирующим организациям, и совсем другое — организовать и настроить эффективный механизм исполнения делегированных функций. Это работа не на один год.

Так что полномасштабная работа по развитию саморегулирования только разворачивается. И здесь, учитывая, что 315-й закон во многом рамочный, открывается широкое поле для дискуссий, неснятых вопросов пока достаточно. Тем более что речь идет о самых разных сферах: от представителей профессий до субъектов предпринимательской деятельности. И здесь имеют право на жизнь разные подходы, разные схемы саморегулирования.

У саморегулируемых организаций есть и такая важнейшая функция, как рассмотрение жалоб потребителей и внесудебное разрешение конфликтов, возникающих между участниками саморегулирования и потребителями. Досудебное разбирательство, как правило, и быстрее, и менее затратно, чем судебное. К сожалению, у нас на сегодняшний день институт досудебного разрешения конфликтов практически не развит. А при организации саморегулирования как раз предусматривается создание третейских судов, которые будут разрешать возникающие споры. Для потребителя такое разбирательство вообще бесплатно.

Алексей Самошкин, развивая тему саморегулирования в сфере здравоохранения, подчеркнул, что рынок медицинских услуг представляет собой весьма социально болезненную сферу гражданских отношений, связанную с необходимостью обеспечения не только качества, но и доступности медицинских услуг для населения. Поэтому в формировании систем регулирования этого рынка следует исходить из принципа соразмерного сочетания государственного регулирования, сорегулирования и саморегулирования. Роль инструментов государственного регулирования определяется конституционными обязанностями государства в обеспечении гарантий охраны здоровья граждан, что выражается в форме законодательства, надзора и финансирования. Саморегулирование рынка медицинских услуг является высшей формой экономических институтов регулирования, которая переносит рыночные ресурсы непосредственно к конечному потребителю — системе «ВРАЧ-ПАЦИЕНТ», обеспечивая выполнение стандартов предпринимательской и профессиональной деятельности в здравоохранении.

По мнению Алексея Самушкина, в Федеральном законе «О саморегулируемых организациях» № 315-Ф3 отсутствуют переходные положения, которые необходимы для формирования стандартов профессиональной деятельности в здравоохранении. Он подчеркнул, что стандарты медицинской помощи не являются стандартами профессиональной деятельности врача и разработкой их должны заниматься саморегулируемые организации. Комментируя правоприменительную практику Федерального закона «О поддержке малого и среднего предпринимательства» от 24.07.2007 № 209-ФЗ, Самошкин отметил, что в числе основных целей и принципов государственной политики в этой области в статье 7 названы: введение специальных налоговых режимов, упрощение правил ведения налогового, бухгалтерского учета и статистической отчетности, форм налоговых деклараций по отдельным налогам и сборам, установление льготного порядка приватизации государственного и муниципального имущества, специальных форм участия в процедурах размещения заказов на поставку товаров и выполнение услуг для государственных и муниципальных нужд. Но поддержка оказывается только тем субъектам, которые включены в реестры субъектов малого и среднего предпринимательства — получателей такой поддержки (ст. 8 Закона № 209-ФЗ). Порядок его ведения устанавливается Правительством РФ: для получения поддержки государства частной медицинской организации нужно стать субъектом малого и среднего предпринимательства и быть включенной в такой реестр. «Год как принят закон, а ни одного случая включения в реестр медицинской организации мы не знаем. По данным нашего мониторинга, в девяти регионах РФ ни в одном крупном муниципалитете никакие залоговые фонды не создаются».

По прогнозу Дмитрия Фадина, ведущего консультанта фирмы ОМИС, на создание саморегулируемых организаций в здравоохранении уйдет еще значительное время, но неизбежная модернизация здравоохранения не сможет обойтись без таких организаций, они станут неотъемлемым элементом общественно-государственно-частного партнерства в отрасли.

Саморегулируемыми организациями признаются некоммерческие организации, созданные в целях саморегулирования, основанные на членстве, объединяющие субъектов предпринимательской деятельности, исходя из единства отрасли производства товаров (работ, услуг) или рынка произведенных товаров (работ, услуг), либо объединяющие субъектов профессиональной деятельности определенного вида.

К саморегулируемым организациям предъявляются следующие требования: представительное членство, специализированная структура, наличие стандартов и правил предпринимательской или профессиональной деятельности, обеспечение дополнительной имущественной ответственности каждого ее члена перед потребителями, раскрытие информации.

Для их регистрации нужны следующие документы: копии свидетельства о государственной регистрации некоммерческой организации; копии устава некоммерческой организации; заверенные некоммерческой организацией копии документов, подтверждающие государственную регистрацию ее членов — юридических лиц и индивидуальных предпринимателей; перечень членов некоммерческой организации с указанием вида осуществляемой ими предпринимательской или профессиональной деятельности, являющейся предметом саморегулирования для саморегулируемой организации.

Источниками средств для саморегулируемой организации являются доходы от оказания образовательных услуг, связанных с предпринимательской деятельностью, коммерческими или профессиональными интересами членов саморегулируемой организации; доходы от продажи информационных материалов, связанных с предпринимательской деятельностью, коммерческими или профессиональными интересами членов саморегулируемой организации; доходы, полученные от размещения денежных средств на банковских депозитах; регулярные и единовременные поступления от членов саморегулируемой организации (вступительные, членские и целевые взносы); добровольные имущественные взносы и пожертвования; доходы от оказания услуг по предоставлению информации, раскрытие которой может осуществляться на платной основе; другие, не запрещенные законом источники.

Саморегулируемые организации вправе создавать ассоциации (союзы) в соответствии с законодательством о некоммерческих организациях по территориальному, отраслевому, межотраслевому или иным признакам. Членами ассоциации (союза) саморегулируемых организаций могут быть переданы ассоциации (союзу) функции по разработке единых стандартов и правил саморегулируемых организаций, требований к членству субъектов предпринимательской или профессиональной деятельности в саморегулируемых организациях — членах ассоциации (союза), функции по разрешению споров в третейском суде, профессиональному обучению и аттестации работников — членов саморегулируемых организаций, сертификации произведенных ими товаров (работ, услуг), а также по раскрытию информации.

Примерами успешной деятельности саморегулируемых организаций являются СРО оценщиков, СРО управляющих компаний, СРО арбитражных управляющих, СРО управляющих пенсионными фондами, СРО жилищных кооперативов, СРО специалистов по рекламе, СРО сельхозкооперативов.

В здравоохранении основными проблемами создания саморегулируемых организаций являются отсутствие подзаконных актов, сложность разработки стандартов, конкуренция на рынке медицинских услуг, противоречивость интересов профессионального сообщества.

---