Статья. «Роль экономической составляющей обязательного медицинского страхования в совершенствовании медицинской помощи»

(Ю. В. Слиденко, Н. Н. Михайленко, Е. В. Елагин)

(«ГлавВрач», 2007, № 8)

«ГлавВрач», 2007, № 8

РОЛЬ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ СОСТАВЛЯЮЩЕЙ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ <*>

---

<*> На примере Московской области.

Важнейшей целью государственной политики в области здравоохранения является улучшение состояния здоровья населения на основе обеспечения доступности медицинской помощи.

Механизмом достижения этой цели является сбалансированность между необходимыми объемами, структурой медицинской помощи, условиями ее оказания и необходимыми для этого финансовыми средствами.

В этой связи особую значимость приобретает задача более рационального использования имеющихся ресурсов.

Одним из механизмов, стимулирующих рост эффективности использования ресурсов, является выбор способа финансирования медицинской помощи, создающего условия для формирования оптимальной структуры и объемов медицинской помощи, повышения качества оказываемой медицинской помощи и уровня оплаты труда медицинских работников.

В настоящее время в Московской обл. в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) в основном применяется способ оплаты медицинской помощи за усредненный ее объем.

Наряду с этим внедряются и другие способы оплаты, создающие мотивацию перехода к менее затратным видам медицинской помощи, стимулированию профилактической работы, т.е. к оптимизации объемов медицинской помощи по ее видам и структуризации сети здравоохранения в целях реализации принципа ресурсосбережения.

Для решения данных вопросов предусматриваются изменения финансирования медицинской помощи в системе ОМС, заключающиеся в оплате медицинской помощи не за ее усредненный объем, а за пролеченных больных. В этом аспекте важной задачей явилась организация персонифицированного учета пролеченных больных, с ведением лицевых счетов, дающих возможность определить затраты на конкретного больного.

В результате проводимой МОФОМС на протяжении ряда лет работы по совершенствованию системы ОМС в Московской обл. подготовлены условия для выработки и применения наиболее оптимальных способов оплаты медицинской помощи.

Так, совместная с 2003 г. работа с Пенсионным фондом РФ по финансированию дополнительных платежей на ОМС неработающих пенсионеров (в рамках реализации постановлений Правительства РФ по данному вопросу) позволила:

• осуществить финансирование объемов медицинской помощи в рамках пяти статей расходов (оплата труда с начислениями, расходы на медикаменты, питание больных, мягкий инвентарь) — из средств ОМС, содержание медицинских учреждений — из средств бюджетов, и таким образом перейти к разграничению финансовой ответственности бюджетов всех уровней и системы обязательного медицинского страхования;
• наладить персонифицированный учет с внесением затрат на неработающих пенсионеров в их лицевые счета в системе государственного пенсионного страхования.

Формирование персонифицированного учета указанных категорий застрахованных дало возможность получить достоверные сведения по адресному использованию средств ОМС (в т.ч. и дополнительных платежей Пенсионного фонда РФ) для оказания медицинской помощи неработающим пенсионерам, обеспечить информационное взаимодействие субъектов обязательного медицинского страхования.

В рамках совершенствования системы ОМС в Московской обл. в 2004 г. МОФОМС совместно с ФГУ «ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения» Росздрава начали реализацию ряда мероприятий, направленных на совершенствование оплаты медицинской помощи.

В частности, проведен мониторинг сложившейся в Московской обл. системы оплаты медицинской помощи с выявлением ее достоинств и недостатков, выработаны рекомендации по использованию новых способов оплаты медицинской помощи на основе отечественного и зарубежного опыта, подготовлен комплект основных инструктивно-методических материалов по новому порядку оплаты медицинской помощи.

Данным порядком предусматривается оплата не за усредненную величину оказанного объема медицинской помощи в профильном отделении, а за конкретный объем медицинской помощи, оказанной медицинским учреждением, в соответствии с продолжительностью лечения по нозологическим формам (за пролеченных больных).

Оплата за оказанный объем медицинской помощи по нозологическим формам напрямую не зависит от коечного фонда медицинского учреждения и исключает мотивацию максимально госпитализировать в «дорогостоящие» отделения непрофильных больных, что позволяет значительно экономить средства. Оплата за объем медицинской помощи по нозологическим формам конкретизирует ее стоимость по каждому больному, что создает условия для внедрения персонифицированного учета с внесением затрат на медицинскую помощь в лицевые счета всех категорий застрахованных.

Важным этапом явилась совместная подготовка МОФОМС и Минздрава Московской области к внедрению оптимальных способов оплаты медицинской помощи в системе ОМС, в частности оплаты по «законченному случаю лечения».

Для этого МОФОМС и Минздравом Московской области было принято решение провести подготовительную работу по реализации в муниципальных образованиях области эксперимента по оплате стационарной помощи в системе ОМС по медико-экономическим стандартам.

В рамках этой работы рассмотрены материалы по медико-экономическим стандартам страховой медицинской организации ЗАО «МАКС-М», разработан проект Положения о проведении эксперимента по оплате стационарной помощи в системе ОМС Московской обл. по медико-экономическим стандартам, др. необходимые документы.

Дальнейшая деятельность МОФОМС осуществлялась по следующим направлениям:

• отработка способа финансирования амбулаторно-поликлинической помощи по подушевому принципу;
• финансирование годовых плановых объемов медицинской помощи (использование элементов глобального бюджета);
• отработка оплаты медицинскому учреждению за пролеченных больных по технологическим схемам лечения, т.е. за конкретный объем медицинской помощи в соответствии с продолжительностью лечения по нозологическим формам.

В течение 2004-2005 гг. с участием МОФОМС на территории области осуществлялась реализация Российско-Европейского проекта ТАСИС «Развитие первичной медицинской помощи по принципу семейного врача».

В рамках данного проекта было применено подушевое финансирование медицинской помощи, оказываемой общими врачебными практиками (ОВП), осуществлялись мониторинг и выработка предложений по совершенствованию данного способа финансирования медицинской помощи.

Реализация проекта позволила определить подходы к методике расчета подушевого норматива финансирования амбулаторно-поликлинической помощи, критерии оценки объема и качества медицинской помощи, оказываемой ОВП, схему финансовых взаимоотношений внутри медицинского учреждения между ОВП и другими структурами, применить систему оплаты труда персонала ОВП, основанную на стимулировании достижения определенных результатов.

На базе муниципального учреждения «Городская клиническая больница» г. Жуковского с 2005 г. проводится эксперимент по совершенствованию оплаты медицинской помощи, с апробацией оплаты за планируемые объемы медицинской помощи, отраженные в планах-заданиях для лечебно-профилактических учреждений (т.е. с использованием элементов глобального бюджета).

В рамках эксперимента отрабатывались механизмы финансового планирования и оплаты медицинской помощи, позволяющие развивать менее затратные виды медицинской помощи, сформировать оптимальную структуру и объемы медицинской помощи, повысить качество оказываемой медицинской помощи, уровень оплаты труда медицинских работников, эффективно использовать ресурсы на основе данных управленческого учета.

Как положительный результат отмечена тенденция реструктуризации объемов медицинской помощи в МУ «ЦГБ» г. Жуковского, т.е. снижение уровня госпитализации, увеличение ее обоснованности, оптимизация сроков лечения, сокращение времени ожидания очередности госпитализации, приведение объема амбулаторно-поликлинической помощи к необходимой потребности.

Эксперимент доказал применимость выбранных оценочных показателей деятельности медицинского учреждения для текущего анализа, контроля за объемом оказываемой медицинской помощи, изменением структуры медицинской помощи по видам.

Организация в медицинском учреждении управленческого учета оказанной медицинской помощи и использования ресурсов позволяет руководителю лечебно-профилактического учреждения управлять затратами медицинского учреждения и своевременно принимать необходимые решения.

Наряду с этим обозначились вопросы, которые не удалось решить в рамках эксперимента. Основная причина этого — бюджетно-страховой способ финансирования медицинской помощи.

Процесс реструктуризации медицинской помощи в полной мере не смог реализоваться в рамках двухканальной системы финансирования, при которой за счет средств ОМС оплачиваются объемы медицинской помощи, а за счет средств бюджетов содержится сеть независимо от предоставляемой медицинской помощи.

Способ оплаты медицинской помощи за усредненный ее объем не способствует организации учета медицинской помощи в разрезе конкретных заболеваний и организации персонифицированного учета медицинской помощи. Это не позволило тарифицировать медицинскую помощь в разрезе заболеваний (нозологии) и решить одну из значимых задач эксперимента — сформировать тарифы на медицинскую помощь, учитывающие изменение объемов медицинской помощи в процессе оптимизации ее видов.

Опыт всей предшествующей работы по новым способам оплаты медицинской помощи был использован МОФОМС при подготовке к внедрению способа оплаты медицинским учреждениям за пролеченных больных по технологическим схемам лечения. В частности, использовались материалы по медико-экономическим стандартам страховой медицинской организации ЗАО «МАКС-М», рекомендации ФГУ «ЦНИИ организации и информатизации» Росздрава по внедрению новых разработок по способам оплаты медицинской помощи в системе ОМС Московской обл. и формированию в области клинико-экономических стандартов.

В рамках Московской областной программы ОМС с 2005 г. началась реализация технологических схем лечения наиболее значимых заболеваний у детей и беременных в условиях стационара.

Внедрение технологических схем лечения позволило применить способ оплаты медицинскому учреждению за оказанный объем медицинской помощи («законченный случай лечения») в стационарных условиях, определить методологические подходы к разработке и утверждению в Московской обл. клинико-экономических стандартов, усилить клиническую составляющую контроля качества медицинской помощи, создать условия для организации персонифицированного учета медицинской помощи матерям и детям.

Таким образом, работа МОФОМС и Минздрава Московской области по разработке и внедрению оптимальных способов оплаты медицинской помощи позволила:

• подготовить необходимые материалы для формирования нормативной и инструктивно-методической базы по данному вопросу;
• внедрить персонифицированный учет медицинской помощи отдельных категорий застрахованных, что в дальнейшем позволит распространить этот опыт на всех застрахованных в Московской обл.;
• определить методологические подходы к формированию в Московской обл. клинико-экономических стандартов;
• оценить результаты новых способов финансирования медицинской помощи, апробированных в рамках экспериментов в Московской обл.;
• определить критерии вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи при оплате за «законченный случай лечения»;
• определить показатели эффективности изменения структуры объемов медицинской помощи и методы оценки.

В то же время двухканальная система финансирования медицинской помощи из бюджетов и средств ОМС приводит к сложной системе управления ресурсами медицинских учреждений, в которой главный врач не имеет возможности самостоятельно принимать управленческие решения. В отсутствии реальной управляемости ресурсами неэффективно используются имеющиеся ресурсы — содержатся излишние площади, нерационально используется дорогостоящее оборудование и т.д.). В этих условиях ресурсоемкая система оказания медицинской помощи становится малоэффективной.

Достижение реального реформирования здравоохранения возможно при переводе многоканального финансирования здравоохранения на преимущественно одноканальное в рамках системы ОМС.

Это позволит улучшить администрирование финансовых средств, управляемость затратами, внедрить единые стандарты оказания медицинской помощи, оснащения медицинских учреждений, кадрового обеспечения, ввести персонифицированный учет всей медицинской помощи, осуществить переход на полный тариф по ОМС, оптимизировать расходы на содержание и развитие медицинских учреждений.

Сказанное полностью соответствует задачам, поставленным Президентом Российской Федерации В. В. Путиным в Бюджетном послании Федеральному Собранию Российской Федерации 30 мая 2006 г. по обеспечению мер структурной модернизации здравоохранения, в частности, по внедрению механизмов финансирования медицинской помощи с ориентацией на конечный результат и поэтапный переход на преимущественно одноканальное финансирование медицинских учреждений.

В свете этих задач Программой «Развитие системы здравоохранения Московской обл. до 2010 г.», принятой Правительством Московской области, определены поэтапный переход на одноканальное финансирование учреждений здравоохранения, работающих в системе ОМС Московской обл., и проведение в ряде муниципальных образований Московской обл., эксперимента по одноканальному финансированию медицинской помощи в системе ОМС, а также апробация новых способов оплаты медицинской помощи, ориентированных на конечный результат деятельности (за «законченный случай лечения» на основе технологических схем лечения, клинико-экономических стандартов) и использование способа частичного фондодержания.

Продолжение работы в этом направлении в Московской обл. позволит оптимизировать объемы медицинской помощи по ее видам, развивать профилактическую направленность медицинской помощи, определить наиболее действенный способ ее оплаты, наладить персонифицированный учет всех категорий застрахованных в части ведения лицевых счетов с внесением в них затрат на медицинскую помощь, внедрить клинико-экономические стандарты и осуществлять оплату медицинской помощи за конкретные результаты.

Подписано в печать

09.07.2007

---