Статья: Роль асфиксиофилии в структуре клинических проявлений у больных параноидной шизофренией с несуицидальной аутоагрессией, находящихся на принудительном лечении

(Кравченко И.В., Севрюков В.Т., Львов Н.Н., Сидоров В.Г.)

(«Медицинское право», 2022, № 3)

Кравченко Игорь Владимирович, кандидат медицинских наук, юрист, клинический фармаколог межрайонного центра медицинской реабилитации при ГБУЗ «Поликлиника № 38», город Санкт-Петербург.

Севрюков Виктор Тихонович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры судебной медицины Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова, город Санкт-Петербург.

Львов Николай Николаевич, врач-психиатр, заведующий реабилитационным отделением ФКУ «Санкт-Петербургская психиатрическая больница специализированного типа с интенсивным наблюдением», город Санкт-Петербург.

Сидоров Владимир Геннадьевич, врач-психиатр отделения с усиленным наблюдением ФКУ «Санкт-Петербургская психиатрическая больница специализированного типа с интенсивным наблюдением», город Санкт-Петербург.

Исследовано 254 больных параноидной шизофренией, находящихся на принудительном лечении и склонных к проявлению несуицидальной аутоагрессии и асфиксиофилии. Установлено, что у таких больных сексуальные перверсии, включая асфиксиофилию, а также несуицидальная аутоагрессия ассоциированы с криминальным установочным поведением, сохраняя при этом устойчиво высокий уровень агрессивных побуждений и импульсивности. Это, в свою очередь, позволяет рассматривать асфиксиофилию и несуицидальную аутоагрессию как признаки сохраняющейся высокой социальной опасности при выборе лечебно-диагностической тактики, включая изменение вида принудительного лечения в отношении данной группы лиц.

Ключевые слова: несуицидальная аутоагрессия, асфиксиофилия, параноидная шизофрения, принудительное лечение.

The Role of Erotic Asphyxiation in the Structure of Clinical Signs in Patients That Suffer from Paranoid Schizophrenia with Non-Suicidal Self-Aggression and Are Being Treated on a Compulsory Basis

I.V. Kravchenko, V.T. Sevryukov, N.N. Lvov, V.G. Sidorov

Kravchenko Igor V., PhD (Medicine), Lawyer, Clinical Pharmacologist at the Inter-District Medical Rehabilitation Center under State Budgetary Healthcare Institution Polyclinic No. 38, Saint Petersburg.

Sevryukov Viktor T., PhD (Medicine), Associate Professor of the Department of Forensic Medicine of the North-Western State Medical University Named after I.I. Mechnikov, Saint Petersburg.

Lvov Nikolay N., Psychiatrist, Head of the Rehabilitation Department of the Federal Government-Owned Institution Saint Petersburg Specialized Psychiatric Hospital with Intensive Supervision, Saint Petersburg.

Sidorov Vladimir G., Psychiatrist at the Intensive Supervision Department of the Federal Government-Owned Institution Saint Petersburg Specialized Psychiatric Hospital with Intensive Supervision, Saint Petersburg.

A total of 254 patients with paranoid schizophrenia who are on compulsory treatment and are prone to manifestations of non-suicidal autoaggression and asphyxiophilia were studied. It has been established that in such patients, sexual perversions, including asphyxiophilia, as well as non-suicidal auto-aggression, are associated with criminal attitude behavior, revealing a consistently high level of aggressive urges and impulsivity. This, in turn, allows us to consider asphyxiophilia and non-suicidal autoaggression as signs of a continuing high social danger when choosing treatment and diagnostic tactics, including changing the type of compulsory treatment, in relation to this group of people.

Key words: non-suicidal autoaggression, asphyxiophilia, paranoid schizophrenia, compulsory treatment.

Актуальность. Больные параноидной шизофренией остаются одной из наиболее распространенных нозологий среди проходящих принудительное лечение. Современная тенденция к клиническому патоморфизму проявляет себя у таких больных смещением болезненных проявлений в сторону различных поведенческих (психопатоподобных) расстройств, включая агрессивные суицидальные тенденции, и несуицидальные аутоагрессивные действия или НААД <1>. Также высокий удельный вес в клинической картине у больных параноидной шизофренией имеют сексуальные девиации (парафилии), включающие в себя признаки аддиктивного поведения и собственно процессуальных изменений <2>. Одной из наиболее устойчивых форм парафилии является «скарфинг» или асфиксиофилия (аутоасфиксиофилия), которое также можно трактовать как одну из форм несуицидального аутоагрессивного поведения <3>. Подобные болезненные изменения личности в сочетании со снижением критики к своему поведению способствуют повышению риска совершения различных общественно опасных деяний (ООД) больными параноидной шизофренией с НААД <4>. В этой связи изучение явления асфиксиофилии во взаимосвязи с другими ведущими клиническими характеристиками представляется важным для выбора лечебно-диагностической тактики, включая изменение вида принудительного лечения, в отношении данной группы лиц.

---

<1> Амбрумова А.Г. Диагностика суицидального поведения: методические рекомендации / Моск. НИИ психиатрии; сост.: А.Г. Амбрумова, В.А. Тихоненко. М., 1980; Антохин Г.А. Диагностика суицидального поведения при шизофрении // Актуальные проблемы суицидологии: сб. научных трудов Московского НИИ психиатрии. М., 1981. С. 168 — 177; Гурьева В.А., Гиндикин В.Я. Раннее распознавание шизофрении. М.: Высшая школа психологии, 2002; Кравченко И.В. Несуицидальная аутоагрессия у больных параноидной шизофренией, находящихся на принудительном лечении: автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2011.

<2> Каменсков М.Ю. Клинико-патогенетические и диагностические аспекты парафилий и их судебно-психиатрическое значение: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2017; Beech A.R., Miner M.H., Thornton D. Paraphilias in the DSM-5 // Annu Rev Clin Psychol. 2016. Vol. 12. P. 383 — 406; Joyal C., Carpentier J. The Prevalence of Paraphilic Interests and Behaviors in the General Population: A Provincial Survey // J Sex Res. 2017. Vol. 54 (2). P. 161 — 171; Hucker S. Autoerotic asphyxia and asphyxiophilia. In: B.A. Sharpless, editor. Unusual and Rare Psychological Disorders: A Handbook for Clinical Practice and Research. New York, NY: Oxford University Press, 2017. P. 149 — 162; Seto MC, Kingston DA, Bourget D. Assessment of the paraphilias // Psychiatr Clin North Am. 2014. Vol. 37 (2). P. 149 — 161.

<3> Chater A.M. Does intentional asphyxiation by strangulation have addictive properties? // Addiction. 2021. Vol. 116. P. 718 — 724; Cranstoun L.M., Moser C. The Paraphilias and Medical Licensure in the United States // The Journal of Sexual Medicine. 2021. Vol. 18 (6). P. 1130 — 1133; Dora M., Mijas M., Dobroczyski B. DSM-5 paraphilic disorders criteria in the light of autoerotic asphyxiophilia and non-sexual form of oxygen restriction // Psychiatr Pol. 2019. Vol. 53. P. 1103 — 1112; Large M., Smith G., et al. Homicide due to mental disorder in England and Wales over 50 years // Br.J. Psychiatry. 2008. Vol. 193. P. 103 — 113; Mehdi A., Nimkar N., Darwish N., Atallah R., Usiene I. Distinguishing suicidal attempt from autoerotic asphyxiation // Psychiatr Ann. 2015. Vol. 45. P. 285 — 289.

<4> Колоколов А.В. Клинико-патогенетические особенности и судебно-психиатрическое значение гомосексуальной педофилии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2015; Ткаченко А.А., Шишков С.Н. Судебно-психиатрическая экспертиза по определению расстройств сексуальных предпочтений в свете Федерального закона от 29.02.2012 № 14-ФЗ «О внесении изменений в Уголовный кодекс Российской Федерации и отдельные законодательные акты Российской Федерации в целях усиления ответственности за преступления сексуального характера, совершенные в отношении несовершеннолетних»: Информационное письмо. М.: ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России, 2012; Ткаченко А.А. [и др.]. Руководство по судебной психиатрии в 2 т: практическое пособие. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Юрайт, 2019; Buckley P., Citrome L., et al. Psychopharmacology of aggression in schizophrenia // Schizophr. Bull. 2011. Vol. 37. P. 930 — 935; Fazel S. Buxrud P., et al. Homicide in discharged patients with schizophrenia and other psychoses: a national case-control study // Schizophr. Res. 2010. Vol. 123. P. 263 — 269; Volavka J., Citrome L. Pathways to aggression in schizophrenia affect results of treatment // Schizophr. Bull. 2011. Vol. 37. P. 921 — 929.

Цель исследования: уточнить роль асфиксиофилии в структуре клинических проявлений у больных параноидной формой шизофрении с НААД, находящихся на принудительном лечении.

Задачи исследования: 1) уточнить характер ведущих клинических проявлений обследуемых лиц; 2) уточнить наиболее часто встречающиеся у обследуемых варианты ООД и психопатологические механизмы их реализации; 3) уточнить выраженность импульсивности и открыто проявляемой агрессии среди обследуемых больных.

Материалы и методы. В рамках 24-недельного исследования сплошным методом исследовано 254 больных параноидной шизофренией, находившихся на принудительном лечении в Санкт-Петербургской психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением в период с 2009 по 2021 г. Все обследуемые — мужчины в возрасте от 20 до 55 лет. Средний возраст обследуемых составил 25,4 \pm 1,3 года. Средняя длительность процессуального заболевания — 9,1 \pm 1,1 лет. Тип течения шизофренического процесса: непрерывно-прогредиентный. Все больные находились на активной медикаментозной терапии препаратами нейролептической группы. Критериями включения служили: 1) соответствие диагноза параноидной шизофрении критериям МКБ-10 пересмотра (F20.0); 2) отстояние медикаментозной ремиссии, с признаками нарастающего процессуального дефекта личности; 3) нанесение несуицидальных самоповреждений в момент пребывания в стационаре; 4) реализация действий, ассоциированных с асфиксифилией. Критериями невключения являлись: 1) психотический уровень расстройств на момента включения в исследование; 2) больные, осуществившие аутоагрессивные действия суицидальной направленности. Под ремиссией подразумевалось «ослабление и смягчение всей симптоматики, обеспечивающее в той или иной степени социальное и трудовое приспособление больного и обнимающее широкий диапазон состояний от граничащих с практическим восстановлением до тех, при которых уже отчетливо выступают симптомы дефекта» <5>. Под шизофреническим дефектом понимались «такие последствия психического заболевания, которые наступают в условиях полной остановки процесса, приводят к стойкому (и не прогрессирующему) выпадению или диссоциации психических функций с изменением личности и сопровождаются снижением ее функционирования» <6>. Под суицидальными аутоагрессивными действиями понимали осознанные действия, направленные на добровольное лишение себя жизни <7>. Под определение «НААД» попадали самые разные действия, направленные против своего здоровья и сопровождавшиеся нарушением целостности (функций) органов или систем органов. При этом отсутствовала любая демонстрация намерения покончить жизнь самоубийством <8>. Термин «асфиксиофилия» подразумевал разновидность мазохизма, реализуемого путем создания искусственного состояния церебральной гипоксии <9>. Ведущими методами исследования служили клинико-психопатологический и катамнестический. Учитывая данные о единстве психопатологических механизмов агрессивного и аутоагрессивного поведения, использовались следующие психометрические шкалы: шкала открыто проявляемой агрессии Юдовского и шкала импульсивности Плучика. Оценка психического состояния обследования посредством психометрических шкал проводилась на 1-й и на 24-й неделях исследования. Для статистической оценки использовался критерий Фишера.

---

<5> Незнанов Н.Г., Иванов М.В. Негативные и когнитивные расстройства при эндогенных психозах: диагностика, клиника, терапия. М.: МЕДпресс-информ, 2021.

<6> Там же.

<7> Там же.

<8> Там же; Nock M.K., Favazza A.R. Nonsuicidal selfinjury: Definition and classification. In M.K. Nock (ed.). Understanding nonsuicidal self-injury: Origins, assessment, and treatment // American Psychological Association. 2009. P. 9 — 18.

<9> Krueger R., Kaplan M. The Paraphilic and Hypersexual Disorders: An Overview // Journal of psychiatric practice. 2001. Vol. 7. P. 391 — 403.

Результаты исследования.

Все исследуемые соответствовали следующей клинико-психопатологической характеристике. Клиническая картина определялась различными проявлениями так называемого «негативного спектра», которые сопровождались усилением дефицитарных изменений личности. К числу последних относились проявления эмоциональной холодности, неспособности к целенаправленным волевым усилиям, негативизм к социальным нормам, регламентирующим поведение индивидуума, враждебности и агрессии в отношении окружающих, отсутствие критики к своему поведению. Данные изменения вели к снижению адаптационно-компенсаторных функций, проявлением которого служили НААД. Важной клинической составляющей обследуемых служило выявляемое у них криминальное установочное поведение (251 чел. (98,8%)). Под этим термином подразумевалась «устойчивая антисоциальная ориентация индивида со стремлением к использованию криминального сленга, выстраивание отношений с окружающими с позиций криминальной иерархии ценностей, бравирование криминальным прошлым, нанесение специфических татуировок». Под термином «криминальная иерархия ценностей» авторами статьи понимался некий «свод правил поведения, включая сексуального, носящий непререкаемый характер (догм), у лиц, идентифицирующих себя с криминальной средой». Этому в немалой степени способствовали случаи нахождения ранее в местах лишения свободы, отмечаемые у 176 чел. (69,3%)). Дальнейший клинико-катамнестический анализ показал, что 231 (90,9%) обследуемый причислял себя к активным приверженцам криминальной модели поведения, сопряженной с принципом физического превосходства и подавления воли других больных либо ущемлением их прав и человеческого достоинства. Физическое насилие складывалось из нанесения побоев и ушибов более слабым больным, не согласным выполнять роль «подчиненных» в криминальной среде. Другой формой физического насилия служило принуждение к вступлению в гомосексуальные отношения, которое рассматривалось в том числе как форма устрашения и наказания. Стоит заметить, что большинство исследуемых — инициаторов сексуального насилия были категорически не согласны с причислением их к группе гомосексуалистов (167 чел. (65,7%)). Часть из них рассматривала подобные гомосексуальные связи как временную альтернативу гетеросексуальным отношениям, невозможным по причинам социальной изоляции (168 чел. (66,1%)). Из них отсутствие сочувствия к жертве сексуального насилия отмечалось у 167 (65,7%)) больных. Отдельно стоит отметить, что как большинство больных, активно принуждавших к насильственным сексуальным связям, так и больные, подвергшиеся насилию, всячески уклонялись от проведения медицинского осмотра и сбора вещественных доказательств. Это объективно затрудняло процессуальную оценку произошедшего, в первую очередь относительно возможной верификации случившегося как полового преступления (изнасилования). Собственно асфиксиофилия, как и иные формы НААД, рассматривались обследуемыми как вполне допустимые средства достижения целей гедонистического характера либо для послабления режимных требований, выражения протеста. Такие действия не противоречили криминальному установочному поведению, скорее наоборот, признавались большинством обследуемых как «желаемые» в условиях социальной изоляции (150 чел. (59,1%)). При этом большинство из обследуемых имели два и более эпизода принудительного лечения в прошлом (211 чел. (83,1%)). Осуществленные ими ООД, послужившие назначению принудительного лечения в момент проведения настоящего исследования, отличались особой жестокостью и реализовывались преимущественно по негативно-личностному механизму (рис. 1, 2).

параноидной шизофренией с НААД

больными параноидной шизофренией с НААД

У 34 чел. (13,4%) ООД против половой неприкосновенности и половой свободы личности выступали в качестве первичного инициального деликта (так называемый «парагномен»). При этом все обследуемые не обнаруживали статистически значимого снижения агрессивных побуждений к импульсивным действиям на всем протяжении исследования (p \geq 0,05), несмотря на активно проводимые лечебно-реабилитационные мероприятия (рис. 3, 4).

Юдовского (OASCL)

по шкале импульсивности Плучика (IS)

Обсуждение и выводы. Результаты исследования показывают, что девиантная сексуальная активность в виде асфиксиофилии у больных параноидной шизофренией с НААД, находящихся на принудительном лечении, является специфическим, закрепленным в криминально-иерархической структуре отношений способом отреагирования выраженных агрессивных тенденций. При этом доминирующая криминальная субкультура накладывает ограничение на предоставление информации о существующих в ней взаимоотношениях третьим лицам. С практической точки зрения это ведет к объективным трудностям при разрешении процессуальных вопросов в отношении возможных половых преступлений среди обследуемых нами лиц. Также асфиксиофилию, наравне с иными формами НААД, можно рассматривать как признак сохраняющейся высокой социальной опасности у данной группы лиц.

1. Антохин Г.А. Диагностика суицидального поведения при шизофрении / Г.А. Антохин // Актуальные проблемы суицидологии. Труды Московского НИИ психиатрии. Т. 92: сборник научных трудов / А.Г. Амбрумова, С.В. Бородин, В.А. Тихоненко; ответственный редактор В.В. Ковалев. Москва, 1981. С. 168 — 177.

2. Гурьева В.А. Раннее распознавание шизофрении / В.А. Гурьева, В.Я. Гиндикин. Москва: Высшая школа психологии, 2002. 304 с.

3. Диагностика суицидального поведения: методические рекомендации / составители: А.Г. Амбрумова, В.А. Тихоненко. Москва, 1980. 48 с.

4. Каменсков М.Ю. Клинико-патогенетические и диагностические аспекты парафилий и их судебно-психиатрическое значение: автореферат диссертации доктора медицинских наук / М.Ю. Каменсков. Москва, 2017. 52 с.

5. Колоколов А.В. Клинико-патогенетические особенности и судебно-психиатрическое значение гомосексуальной педофилии: автореферат диссертации кандидата медицинских наук / А.В. Колоколов. Москва, 2015. 28 с.

6. Кравченко И.В. Несуицидальная аутоагрессия у больных параноидной шизофренией, находящихся на принудительном лечении: автореферат диссертации кандидата медицинских наук / И.В. Кравченко. Санкт-Петербург, 2011. 27 с.

7. Незнанов Н.Г. Негативные и когнитивные расстройства при эндогенных психозах: диагностика, клиника, терапия / Н.Г. Незнанов, М.В. Иванов. Москва: МЕДпресс-информ, 2021. 320 с.

8. Ткаченко А.А. Руководство по судебной психиатрии. В 2 томах. Т. 1: практическое пособие / А.А. Ткаченко [и др.]. 3-е изд., перераб. и доп. Москва: Юрайт, 2019. 449 с.

9. Ткаченко А.А. Судебно-психиатрическая экспертиза по определению расстройств сексуальных предпочтений в свете Федерального закона от 29.02.2012 № 14-ФЗ «О внесении изменений в Уголовный кодекс Российской Федерации и отдельные законодательные акты Российской Федерации в целях усиления ответственности за преступления сексуального характера, совершенные в отношении несовершеннолетних»: Информационное письмо / А.А. Ткаченко, С.Н. Шишков. Москва: ГНЦССП им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России, 2012. 10 с.

1. Beech A.R. Paraphilias in the DSM-5 / A.R. Beech, M.H. Miner, D. Thornton // Annu Rev Clin Psychol. 2016. Vol. 12. P. 383 — 406.

2. Buckley P. Psychopharmacology of aggression in schizophrenia / P. Buckley, L. Citrome [et al.] // Schizophrenia Bulletin. 2011. Vol. 37. P. 930 — 935.

3. Chater A.M. Does intentional asphyxiation by strangulation have addictive properties? / A.M. Chater // Addiction. 2021. Vol. 116. P. 718 — 724.

4. Cranstoun L.M. The Paraphilias and Medical Licensure in the United States / L.M. Cranstoun, C. Moser // The Journal of Sexual Medicine. 2021. Vol. 18 (6). P. 1130 — 1133.

5. Dora M. DSM-5 paraphilic disorders criteria in the light of autoerotic asphyxiophilia and non-sexual form of oxygen restriction / M. Dora, M. Mijas, B. Dobroczynski // Psychiatr Pol. 2019. Vol. 53. 1103 — 1112.

6. Fazel S. Homicide in discharged patients with schizophrenia and other psychoses: a national case-control study / S. Fazel, P. Buxrud, V. Ruchkin, M. Grann // Schizophrenia Research. 2010. Vol. 123. Iss. 2 — 3. P. 263 — 269.

7. Hucker S. Autoerotic asphyxia and asphyxiophilia / S. Hucker // Unusual and Rare Psychological Disorders: A Handbook for Clinical Practice and Research / ed. by B.A. Sharpless. New York, NY: Oxford University Press, 2017. P. 149 — 162.

8. Joyal C. The Prevalence of Paraphilic Interests and Behaviors in the General Population: A Provincial Survey / C. Joyal, J. Carpentier // Journal of Sex Research. 2017. Vol. 54. Iss. 2. P. 161 — 171.

9. Krueger R. The Paraphilic and Hypersexual Disorders: An Overview / R. Krueger, M. Kaplan // Journal of psychiatric practice. 2001. Vol. 7. P. 391 — 403.

10. Large M. Homicide due to mental disorder in England and Wales over 50 years / M. Large, G. Smith, N. Swinson [et al.] // British Journal of Psychiatry. 2008. Vol. 193. Iss. 2. P. 103 — 113.

11. Mehdi A. Distinguishing suicidal attempt from autoerotic asphyxiation / A. Mehdi, N. Nimkar, N. Darwish [et al.] // Psychiatric Annals. 2015. Vol. 45. Iss. 6. P. 285 — 289.

12. Nock M.K. Nonsuicidal self-injury: Definition and classification / M.K. Nock, A.R. Favazza // Understanding nonsuicidal self-injury: Origins, assessment, and treatment / ed. by M.K. Nock. American Psychological Association, 2009. P. 9 — 18.

13. Seto M.C. Assessment of the paraphilias / M.C. Seto, D.A. Kingston, D. Bourget // Psychiatric Clinics of North America. 2014. Vol. 37. Iss. 2. P. 149 — 161.

14. Volavka J. Pathways to aggression in schizophrenia affect results of treatment / J. Volavka, L. Citrome // Schizophrenia Bulletin. 2011. Vol. 37. Iss. 5. P. 921 — 929.

Подписано в печать

15.06.2022

---