---
title: "Статья. \"Ресурсное обеспечение реформирования первичной медико-санитарной помощи на муниципальном уровне\""
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/statya-resursnoe-obespechenie-reformirovaniya"
---

## Статья. "Ресурсное обеспечение реформирования первичной медико-санитарной помощи на муниципальном уровне"

# Статья. "Ресурсное обеспечение реформирования первичной медико-санитарной помощи на муниципальном уровне"

(В.П.Чуднов)

("ГлавВрач", 2007, N 6)


<div align="center">

<a id="p100001"></a>"ГлавВрач", 2007, N 6

</div>


<a id="p100002"></a>**РЕСУРСНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ РЕФОРМИРОВАНИЯ**
**ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ**
**НА МУНИЦИПАЛЬНОМ УРОВНЕ**

<a id="p100003"></a>В ходе модернизации муниципального здравоохранения особое внимание уделяется созданию таких организационных моделей первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), которые позволили бы обеспечить приемлемый уровень медицинского обслуживания, ограничили рост стоимости услуг и способствовали предоставление пациентам именно той медицинской помощи, в которой они нуждаются на данной стадии заболевания или в данном возрасте.
<a id="p100004"></a>Внедрение общей врачебной практики (ОВП) является одним из средств решения этих задач. ОВП, являясь ядром оказания качественной медицинской помощи и ключевым элементом проводимой реформы, вовлекает в процесс реорганизации все структуры, входящие в систему муниципального здравоохранения. Главное направление этой реформы - перенос основной части медицинских услуг из стационарного сектора в амбулаторно-поликлинический.
<a id="p100005"></a>Здравоохранение Ступинского района, осуществляя реформирование ПСМП с 2000 г., поэтапно решает следующие задачи:
1. <a id="p100006"></a>Реорганизация участковой терапевтической службы в службу ОВП.
2. <a id="p100007"></a>Реформирование амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ). Трансформация поликлиники в консультативно-диагностический центр (КДЦ).
<a id="p100008"></a>В ходе реформы ПСМП неизбежно возникает вопрос о перераспределении ресурсов муниципального здравоохранения в сторону амбулаторно-поликлинической помощи (АПП). При этом следует учитывать, что главным условием является максимальное сохранение всех имеющихся материальных и финансовых ресурсов здравоохранения, что предполагает не разрушение имеющихся лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), а изменение их функции, методов работы и системы финансирования. Как известно, структура ресурсов муниципального здравоохранения состоит из финансовых, трудовых, основных фондов (здания, сооружения, оборудование, транспорт, связь и др. материально-технические средства), оборотных средств (медикаменты, материалы, услуги, в т.ч. интеллектуальные).
<a id="p100009"></a>При планировании преобразований выделение для этих целей необходимых и достаточных ресурсов является обязательными условиями, напрямую влияющими на эффективность и сроки проведения реформы. Эти задачи достаточно сложные, если учитывать масштабность планируемых мероприятий, к которым относятся внедрение службы врача общей практики (ВОП). В участковой сети, составляющей основу ПСМП, появляются специалисты, которые по ресурсному обеспечению никак не могут сравниваться с участковыми терапевтами. Так квалификационные требования к уровню профессионального образования ВОП предполагают подготовку его по 21-й специальности. От ВОПа в среднем требуется знание около 35 технологий с использованием аппаратов и приборов медицинского назначения, владение не менее чем 82 единицами медицинского оборудования и 42 инструментами, оснащение 10 наименованиями медицинской мебели и 8 немедицинской. Лечебно-диагностические отделения КДЦ, организуемые вместо кабинетов поликлиники, дооснащаются 89 единицами медицинской аппаратуры и приборов. Требуется провести первичную специализацию ОВП 50 врачам и 100 медицинским сестрам, повысить квалификацию и обучить работе на современной медицинской аппаратуре 12 врачей-специалистов и 18 медицинских сестер.
<a id="p100010"></a>Исходя из этого, реформирование амбулаторно-поликлинической службы целесообразно проводить поэтапно на основе принятого муниципального заказа. В муниципальном заказе следует заложить лимиты на все виды ресурсов, необходимых для реализации краткосрочных и долгосрочных мероприятий.
<a id="p100011"></a>Основой для формирования муниципального заказа должны быть целевые районные программы, которые являются муниципальной нормативной базой, позволяющей произвести планирование привлекаемых материальных, трудовых и др. ресурсов. При разработке районных программ используются федеральные и региональные нормативно-правовые акты и методические материалы. Помимо широко известных приказов Минздрава России от 26.08.1992 N 237 "О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)" <*> и от 20.11.2002 N 350 "О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации" (в ред. от 17.01.2005) за последнее время издан целый ряд новых приказов Минздравсоцразвития России, регламентирующих оказание ПМСП в первичном звене здравоохранения:

<a id="p100012"></a>

---

<a id="p100013"></a><*> См. журнал "Справочник врача общей практики" N 06/2007, стр. 7-38.

- <a id="p100014"></a>приказ от 29.07.2005 N 487 "Об утверждении порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи" утвердил порядок организации ПСМП населению России;
- <a id="p100015"></a>в приказе от 13.10.2005 N 633 "Об организации медицинской помощи" утверждено положение об организации ПСМП;
- <a id="p100016"></a>приказом от 04.08.2006 N 584 "О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу" определен порядок организации ПМСП по участковому принципу;
- <a id="p100017"></a>приказом от 01.12.2005 N 753 "Об оснащении диагностическим оборудованием амбулаторно-поликлинических и стационарно-поликлинических учреждений муниципальных образований" утверждены табели оснащения АПУ.
<a id="p100274"></a>В Московской области в 2002 г. принята областная программа развития общеврачебных практик с выделением из областного бюджета средств на закупку медицинской техники, оборудования и инструментария. Издан совместный приказ Минздрава Московской области и МОФОМС от 26.05.2005 N 128/65 "О финансировании деятельности общих врачебных практик", который утвердил порядок финансирования оплаты медицинской помощи и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования (ОМС).
<a id="p100018"></a>В 2000 г. в Ступинском районе на основании проведенного анализа работы первичного звена была разработана целевая комплексная районная программа "Организация общей врачебной практики в структуре здравоохранения на 2000-2003 гг. ".
<a id="p100019"></a>В дальнейшем в ходе реализации концепции реформирования ПМСП были разработаны другие районные программы, включающие в себя планирование ресурсного обеспечения реформы, в т.ч. кадрового, материально-технического и оплаты труда (табл. 1).

<a id="p100020"></a>Таблица 1

<a id="p100021"></a>Ресурсное обеспечение реформирования ПМСП


| Кадровое | Материально-техническое | Оплата труда |
| --- | --- | --- |
| 1. Определение потребности и укомплектование кадрами служб ПМСП | 1. Оснащение медицинским оборудованием и инвентарем, мебелью | 1. Выбор метода оплаты труда АПП |


<a id="p100024"></a>Следует отметить, что поэтапное внедрение медико-организационных моделей АПП позволяет сбалансировать объемы деятельности и ресурсную обеспеченность. При этом выделяются краткосрочные мероприятия - организация службы ВОП - и долгосрочные - развитие ПМСП до 2010 г. (табл. 2).

<a id="p100025"></a>Таблица 2

<a id="p100026"></a>Районные целевые программы развитие ПМСП


<table>
<colgroup><col width="25%"><col width="26%"><col width="22%"><col width="15%"><col width="12%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2">Название</td><td rowspan="2">Цели</td><td colspan="3">Финансирование (тыс. руб.)</td></tr>
<tr><td>Муниципальный бюджет</td><td>Областной бюджет</td><td>Итого</td></tr>
<tr><td>Организация службы ОВП в структуре здравоохранения района 2000-2003 гг.</td><td>Создание службы ОВП, формирование основ и условий для повышения эффективности ПСМП</td><td>6640,0</td><td>500,0</td><td>7140,0</td></tr>
<tr><td>О мерах по улучшению материальной базы сельского здравоохранения</td><td>Улучшение материальнотехнической базы сельских ЛПУ</td><td>6700,0</td><td>-</td><td>6700,0</td></tr>
<tr><td>О поэтапном переходе оказания ПСМП по принципу ОВП в Ступинском районе на 2002-2005 гг.</td><td>Материальнотехническое обеспечение и организация работы городских и сельских моделей ВОП</td><td>7000,0</td><td>700,0</td><td>7700,0</td></tr>
<tr><td>Развитие ПСМП в Ступинском районе на 2005-2010 гг.</td><td>Развитие службы и учреждений ПСМП на основе внедрения современных организационных и медицинских технологий</td><td>41765,0</td><td>13615,0</td><td>55380,0</td></tr>
<tr><td colspan="2">Итого</td><td>62105,0</td><td>14815,0</td><td>76920,0</td></tr>
</table>


<a id="p100033"></a>Наиболее ресурсоемким по объемам деятельности следует считать подготовительный этап планируемых мероприятий, в рамках которого создается условие для внедрения ВОП.
<a id="p100034"></a>К основным мероприятиям программы относятся:
- <a id="p100035"></a>финансирование внедрения ВОП в сельских и городских ЛПУ (перепрофилирование кабинетов, оснащение, капитальный и текущий ремонт);
- <a id="p100036"></a>строительство новых и реконструкция выделенных помещений под ОВП;
- <a id="p100037"></a>финансирование учебного центра и подготовки специалистов ВОП.
<a id="p100038"></a>Следует отметить, что организационные модели ВОП, внедряемые в сельских учреждениях, отличаются от городских в силу специфики их работы. Сельские амбулатории более подготовлены к работе по принципу ВОП. Основная задача реорганизации их в ОВП заключается в обучении и освоении технологий ВОП, а также дооснащение их оборудованием. Амбулатории реорганизуются в следующие виды ОВП (см. табл. 3).

<a id="p100039"></a>Таблица 3

<a id="p100040"></a>Распределение сельских АПУ по организационным моделям ОВП


| Виды практик | Количество |
| --- | --- |
| Индивидуальная (1 врач, 2-3 медсестры) | 8 |
| Индивидуальная с круглосуточным оказанием неотложной помощи (1 врач, 3 медсестры) | 3 |
| Индивидуальная с дневным стационаром | 4 |
| Центр семейной медицины | 2 |
| Поселковые ВОП, работающие по принципу акушерскотерапевтическо-педиатрический комплекс (АТПК) | 2 |


<a id="p100047"></a>На этом этапе большое значение имеет подготовка амбулатории к получению лицензии на вид деятельности "Общая врачебная практика (семейная медицина)". Одним из условий лицензирования является создание материально-технической базы, отвечающей требованиям действующих нормативных документов (табл. 4).

<a id="p100048"></a>Таблица 4

<div align="center">

<a id="p100049"></a>Финансирование развития материально-технической базы

</div>

сельских амбулаторий


<table>
<colgroup><col width="7%"><col width="31%"><col width="21%"><col width="24%"><col width="18%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2">N п/п</td><td rowspan="2">Мероприятия</td><td rowspan="2">Объем финансирования (тыс. руб.)</td><td colspan="2">Районные программы</td></tr>
<tr><td>"О мерах по улучшению материальнотехнической базы сельских учреждений здравоохранения"</td><td>"Организация службы ОВП"</td></tr>
<tr><td>1.</td><td>Капитальный ремонт</td><td>6200,0</td><td>4040,0</td><td>2160,0</td></tr>
<tr><td>2.</td><td>Оснащение медицинским оборудованием, в т.ч. оборудованием для ОВП</td><td>4720,0 3052,0</td><td>1540,0</td><td>3180,0 3052,0</td></tr>
<tr><td>3.</td><td>Оснащение мебелью</td><td>1120,0</td><td>1120,0</td><td>-</td></tr>
<tr><td>4.</td><td>Обеспечение автотранспортом и средствами связи</td><td>560,0</td><td>-</td><td>560</td></tr>
<tr><td></td><td>Итого</td><td>12600,0</td><td>6700,0</td><td>5900,0</td></tr>
</table>


<a id="p100056"></a>При трансформации амбулатории в общеврачебные практики происходит изменение в технологии оказания медицинской помощи - главным образом за счет расширения специализированных видов помощи (ЛОР, офтальмология, неврология, хирургия и др.). В соответствии с поставленными задачами амбулатории 3-й категории (до 100 посещений в смену), согласно СНиП "Пособие по проектированию учреждений здравоохранения" от 1989 г., должны иметь следующие функциональные структурные подразделения:
- <a id="p100057"></a>кабинет врача-терапевта - 12 кв. м;
- <a id="p100058"></a>кабинет врача-педиатра - 15 кв. м;
- <a id="p100059"></a>процедурные (взрослая и детская) - по 18 кв. м;
- <a id="p100060"></a>перевязочная - 22 кв. м;
- <a id="p100061"></a>смотровая с гинекологическим креслом - 20 кв. м;
- <a id="p100062"></a>стоматологический кабинет - 14 кв. м;
- <a id="p100063"></a>физиотерапевтический кабинет - площадь определяется по количеству процедур в смену и в соответствии с имеющимся оборудованием;
- <a id="p100064"></a>клинико-диагностическая лаборатория - 10 кв. м;
- <a id="p100065"></a>кабинет функциональной диагностики - 20 кв. м.
<a id="p100066"></a>Таким образом, вышеуказанный набор функциональных подразделений амбулатории и их оснащение в целом отвечают требованиям, предъявляемым приказами Минздрава России N 237 и N 350 к ОВП, но тем не менее для получения амбулаторией лицензии на осуществление деятельности по принципу ОВП необходимо дооснастить ее оборудованием и организовать в ней рабочее место для ВОП. При этом кабинет терапевта должен быть расширен до 24 кв. м и преобразован в кабинет ВОП в соответствии с пособием по проектированию офиса ВОП, разработанного Минздравом России в 2000 г. Учитывая специфику работы ВОП, в этом кабинете должны быть организованы следующие рабочие места:
- <a id="p100067"></a>совмещенный ЛОР и офтальмологический уголок (манипуляционно-диагностический столик);
- <a id="p100068"></a>место для снятия ЭКГ и пневмотахометрии;
- <a id="p100069"></a>АРМ (компьютер с программным обеспечением).
<a id="p100070"></a>Внедрение ВОП в городском здравоохранении предусматривает формирование офисной модели ОВП. Наш выбор такой организационной формы обусловлен тем, что в поликлинике нет необходимых условий (помещений, оборудования и т.д.) для развертывания службы ОВП. Кроме того, офисная модель улучшает доступность, возможность эффективно использовать технологию ВОП, повышает ответственность врачей и т.д. На завершающем этапе реформирования служба ОВП выделяется из состава поликлиники и организуется в Центр семейной медицины (рис. 1), освобождающиеся площади поликлиники используются для развертывания дополнительных подразделений КДЦ.

<a id="p100071"></a>Рис. 1. Структура Центра семейной медицины


```text
                   ┌──────────────────────────────┐
                   │   Центр семейной медицины    │
                   └──────────────┬───────────────┘
        ┌─────────────────────────┼────────────────────┐
┌───────┴─────────┐   ┌───────────┴───────────┐  ┌─────┴──────┐
│Дневной стационар│   │Лечебно-диагностические│  │ Отделение  │
│                 │   │       отделения       │  │профилактики│
└─────────────────┘   └───────────┬───────────┘  └────────────┘
        ┌─────────────────────────┼────────────────────┐
┌───────┴─────────┐      ┌────────┴────────┐   ┌───────┴─────────┐
│Отделение ОВП N 1│      │Отделение ОВП N 2│   │Отделение ОВП N 3│
└───────┬─────────┘      └────────┬────────┘   └───────┬─────────┘
    ┌───┼───┐              ┌───┬──┴──┬───┐        ┌────┼────┐
   ┌┴┐ ┌┴┐ ┌┴┐            ┌┴┐ ┌┴┐   ┌┴┐ ┌┴┐      ┌┴┐  ┌┴┐  ┌┴┐
   └─┘ └─┘ └─┘            └─┘ └─┘   └─┘ └─┘      └─┘  └─┘  └─┘
```


<a id="p100072"></a>Таким образом, городская служба семейного врача в Ступине представлена городским центром семейной медицины - 10 офисов ВОП, в которых работает 41 врач, 86 медицинских сестер, 30 медицинских сестер социального обслуживания и 30 социальных работников.
<a id="p100073"></a>Выбор тех или иных организационных моделей городских офисов зависит от условий размещения, объемов работы и количества прикрепленного населения (табл. 5).

<a id="p100074"></a>Таблица 5

<a id="p100075"></a>Организационные модели городских офисов ОВП


<table>
<colgroup><col width="28%"><col width="37%"><col width="35%"></colgroup>
<tr><td>Модель N 1 Офис ВОП, работающий в центральных районах города</td><td>Модель N 2 Офис ВОП, работающий в пригородной зоне</td><td>Модель N 3 Офис, работающий в составе коммерческого центра семейной медицины компании "Медэкспресс"</td></tr>
<tr><td>Регистратура</td><td>- Регистратура</td><td>- Регистратура</td></tr>
<tr><td>- Кабинет врача</td><td>- Кабинет врача ОВП -</td><td>- Кабинет врача ОВП -</td></tr>
<tr><td>ОВП - 2</td><td>2</td><td>3</td></tr>
<tr><td>- Процедурный кабинет - 2</td><td>- Процедурный кабинет детский, взрослый - 2</td><td>- Перевязочная - 1 - Процедурная - 2</td></tr>
<tr><td>- Манипуляционнодиагностический кабинет - 1</td><td>- Манипуляционнодиагностический кабинет- 1 - Физиотерапевтический кабинет - 1 - Стоматологический кабинет - 1</td><td>- Лаборатория - 1 - Манипуляционнодиагностический кабинет - 1 - Дневной стационар - Смотровая - 1</td></tr>
<tr><td colspan="3">Финансирование (тыс. руб.)</td></tr>
<tr><td>- Реконструкция помещений</td><td>- За счет средств предпринимательства</td><td>- За счет муниципального бюджета</td></tr>
<tr><td>- 1200,0</td><td>(строительство) -</td><td>(реконструкция) -</td></tr>
<tr><td>- Оборудование -</td><td>3800,0;</td><td>1350,0</td></tr>
<tr><td>460,0</td><td>- Муниципальный</td><td>- За счет компании</td></tr>
<tr><td>- Мебель - 280,0.</td><td>бюджет:</td><td>"Медэкспресс":</td></tr>
<tr><td>Итого - 1940,0</td><td>- оборудование - 520,0 - мебель - 320,0 Итого за счет бюджета - 840,0</td><td>- оборудование- 1600,0 - мебель - 620,0</td></tr>
</table>


<a id="p100076"></a>Особое значение придается привлечению дополнительных средств (кроме бюджетных) для реконструкции помещений под офисы ВОП. В Ступинском районе для развертывания ВОП в рамках программы частно-государственного партнерства привлекаются инвестиции коммерческих организаций и частных лиц.
<a id="p100077"></a>Примером может служить совместный проект администрации района и компании "Медэкспресс" по созданию Центра семейной медицины, который состоит из отделения ОВП городской больницы и клиники семейной медицины "Медэкспресс".
<a id="p100078"></a>При этом компания "Медэкспресс" инвестировала на оснащение отделения ОВП больницы более 2 млн. руб.
<a id="p100079"></a>В составе центра ОВП во взрослой поликлинике функционирует отделение ОВП, которое является основным подразделением центра.

<a id="p100080"></a>Структура отделения ОВП

<a id="p100081"></a>Кабинет врача общей (семейной) практики - 4
<a id="p100082"></a>Процедурный кабинет - 1
<a id="p100083"></a>Кабинет для проведения диагностических исследований и манипуляций - 2
<a id="p100084"></a>Помещение для дневного стационара на 3 койки - 1
<a id="p100085"></a>Помещение для ожидания приема - 2
<a id="p100086"></a>Туалетная комната - 2
<a id="p100087"></a>Перевязочная (в составе хирургического отделения по выделенному для ВОП времени) - 1
<a id="p100088"></a>Смотровая (в составе гинекологического кабинета по выделенному для ВОП времени) - 1
<a id="p100089"></a>Оснащение кабинетов ВОП современным медицинским оборудованием - одна из главных задач внедрения ОВП. Основные критерии, которыми следует пользоваться при выборе и определении объема оснащения, следующие: необходимо произвести анализ нормативных документов, утверждающих табели оснащения ВОП:
1. <a id="p100090"></a>Приказ Минздрава СССР от 23.09.1981 N 1000 "О мерах по совершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений" (в ред. от 22.12.1989, с изм. от 04.05.1990) - оснащение амбулаторий - 141 наименование аппаратуры, инструментария, мебели.
2. <a id="p100091"></a>Приказ Минздрава России от 20.11.2002 N 350 - центр (отделение) ВОП - 58 наименований оборудования.
3. <a id="p100092"></a>Приказ Минздрава России от 26.08.1992 N 237 - кабинет ВОП, работающий вне поликлиники, - 35 наименований оборудования.
4. <a id="p100093"></a>Приказ Минздравсоцразвития России от 01.12.2005 N 753 - кабинет ВОП, работающий в составе АПУ, - 29 наименований оборудования.
<a id="p100094"></a>Всего вышеперечисленные приказы включают 82 наименования оснащения ВОП (табл. 6).

<a id="p100095"></a>Таблица 6

<a id="p100096"></a>Табель оснащения ВОП


| Наименование | Приказ N 237 - кабинет ВОП, работающий вне поликлиники | Приказ N 350 - Центр (отделение) ВОП | Приказ N 753 - кабинет ВОП, работающий в составе АПУ |
| --- | --- | --- | --- |
| 1. Аппарат для лечения интерфереционными и диадинамическими токами | - | - | + |
| 2. Аппарат для УВЧ (ДМВ) терапии | - | - | + |
| 3. Аппарат для фоноэлектрофореза | - | - | + |
| 4. Аппарат дыхательный ручной | + | - | + |
| 5. Аппарат искусственной вентиляции легких ИВЛ | - | + | + |
| 6. Аппарат УЗИ портативный | + |  | - |
| 7. Аппарат для высокочастотной электрохирургии (диатермокооголятор) | + |  | - |
| 8. Аппарат для вакуумаспирации - баллон Политцера | - | + | - |
| 9. Весы для новорожденных и детей | - | + | + |
| 10. Весы медицинские с ростомером | + | + | + |
| 11. Гемоглобинометр | - | - | + |
| 12. Глюкометр | + | + | + |
| 13. Динамометр | + | + | - |
| 14. Измеритель артериального давления | + | + | + |
| 15. Измеритель пиковой скорости выдоха (пикфлоуметр) | - | + | + |
| 16. Кардиодефибриллятор портативный | + | - | - |
| 17. Камертон | - | + | + |
| 18. Камера Горяева | - | + | - |
| 19. Кресло гинекологическое | + | + | - |
| 20. Коробки стерилизационные | + | + | - |
| 21. Лотки разные | + | + | - |
| 22. Лента измерительная | + | + | - |
| 23. Лампа бестеневая хирургическая передвижная | - | + | - |
| 24. Лупа обыкновенная | + | + | - |
| 25. Микроскоп | + | + | + |
| 26. Молоток неврологический | + | + | - |
| 27. Малый хирургический набор | - | + | - |
| 28. Набор врача общей практики | - | - | + |
| 29. Набор гинекологический (для села) | - | + | - |
| 29а. Набор акушерский (для села) | - | + | - |
| 30. Набор оптических линз для подбора очков | + | + | - |
| 31. Набор портативный реанимационный | - | + | - |
| 32. Налобный рефлектор с освещением + запасные лампы 6 шт. | - | + | - |
| 33. Негатоскоп | + | + | + |
| 34. Носилки функциональные | - | + | - |
| 35. Облучатель бактерицидный | + | + | + |
| 36. Облучатель ультрафиолетовый гелиотерапевтический | - | - | + |
| 37. Офтальмоскоп налобный бинокулярный | - | - | + |
| 38. Офтальмоскоп галогеновый | + | - | - |
| 39. Офтальмоскоп ручной | - | - | + |
| 40. Оториноофтальмоскоп с назальным зеркалом, зеркалом для гортани, держателем шпателя, аккумулятором, зарядным устройством, ушные воронки | - | + | - |
| 41. Отоскоп галогеновый | + | - | - |
| 42. Пульсоксиметр | - | + | + |
| 43. Пневмотахометр | + | - | - |
| 44. Персональный компьютер | - | + | - |
| 45. Прибор для скрининговой экспрессоценки состояния сердца по ЭКГ - сигналом от конечностей | - | - | + |
| 46. Прибор для выслушивания сердцебиения плода | + | - | - |
| 47. Распылитель анестизирующих средств | - | + | - |
| 48. Ректоскоп | - | + | - |
| 49. Рефлектор лобный | + | - | + |
| 50. Ростомер | + | + | - |
| 51. Роторасширитель | - | + | - |
| 52.Сейф для сильнодействующих лекарств | - | + | - |
| 53. Секундометр | - | + | + |
| 54. Стетофонедоскоп | + | + | + |
| 55. Стетофонедоскоп педиатрический | - | + | - |
| 56. Сфигмоманометр для детей с 3 разными манжетками | + | + | - |
| 57. Световод-карандаш для осмотра зева | + | - | - |
| 58. Скиоскопическая линейка | + | - | - |
| 59. Светильник переносной, прикрепленный у места применения | + | - | - |
| 60. Столик для пеленания детей | - | + | - |
| 61. Счетчик формулы крови | - | + | - |
| 62. Таблицы для исследования остроты зрения и цветоощущения | + | + | + |
| 63. Таблица для определения остроты зрения детская | - | + | - |
| 64. Тазометр | - | + | - |
| 65. Термометр ртутный | + | + | - |
| 66. Тонометр Маклакова | + | + | - |
| 67. Троакар медицинский | - | + | - |
| 68. Угломер (периметр для полей зрения) | + | + | - |
| 69. Установка для подачи кислорода портативная | - | + | - |
| 70. Утюг | - | + | - |
| 71. Холодильник | - | + | + |
| 72. Центрифуга | - | + | + |
| 73. Часы песочные | + | + | - |
| 74. Шины транспортные для иммобилизации верхних и нижних конечностей | - | + | - |
| 75. Шкаф сухожаровой | + | + | - |
| 76. Электрокардиограф 12-канальный | - | + | - |
| 77. Электрокардиограф одноканальный с синдромальным заключением | - | - | + |
| 78. Электрокардиограф портативный | + | - | - |
| 79. Электроотсос компрессор | - | + | - |
| 80. Экспресс-анализатор мочи | - | - | + |
| 81. Чреспищеводный кардиостимулятор | + | - | - |
| 82. Языкодержатель | - | + | - |


<a id="p100181"></a>Таблица 6а

<a id="p100182"></a>Медицинский инструментарий


| Наименование | Приказ N 237 - Кабинет ВОП, работающий вне поликлиники | Приказ N 350 - Центр (отделение) ВОП |
| --- | --- | --- |
| Воронка ушная (6 шт.) | + | - |
| Долото гладкое для извлечения инородных тел из глаза (2 шт.) | + | - |
| Зажимы кровоостанавливающие (10 шт.) | + | + |
| Зеркало для гортани | + | + |
| Зеркало носовое | + | + |
| Зеркало влагалищное: - N 1 (3 шт.); - N 2 (3 шт.); - N 3 (3 шт.); - по Симсу N 1-5 (5 шт.) | - | + |
| Зонд доуденальный (4 шт.) | + | + |
| Зонд желудочный (4 шт.) | + | + |
| Зонд пуговчатый (3 шт.) | + | + |
| Зонд ушной с нарезкой (5 шт.) | + | + |
| Зонд хирургический желобовидный (1 комп.) | + | + |
| Иглы инъекционные к шприцам (50 шт.) | + | + |
| Игла-нож для удаления инородных тел из роговицы (2) | + | - |
| Иглы хирургические (комп.) | + | + |
| Иглодержатель (4 шт.) | + | + |
| Канюля переходная (6 шт.) | + | + |
| Капельницы одноразовые | + | + |
| Катетеры одноразовые (для мочевого пузыря (2 шт.)) | + | + |
| Катетеры резиновые интровенозные (2 шт.) | + | + |
| Коникотом | - | + |
| Корцанг прямой (6 шт.) | + | + |
| Крючок для удаления инородных тел из уха (2 шт.) | + | + |
| Крючок для удаления инородных тел из носа (2 шт.) | + | + |
| Крючок пластинчатый двусторонний (по Фарабеву) (2 шт.) | + | + |
| Кружка Эсмарха | - | + |
| Лопатка для разделения тканей (3 шт.) | + | + |
| Мандрен для катетеров (5 шт.) | + | - |
| Нож (игла) порацентдиал (2 шт.) | + | + |
| Ножницы для перевязочного материала (1 шт.) |  |  |
| Ножницы для разрезания повязок с пуговкой (1 шт.) | + | + |
| Ножницы хирургические для рассечения мягких тканей (2 шт.) | + | + |
| Ножницы для ногтей (1 шт.) | + | + |
| Перчатки резиновые | - | + |
| Пинцет анатомический (2 шт.) | + | + |
| Пинцет анатомический глазной (2 шт.) | + | + |
| Пинцет хирургический (2 шт.) | + | + |
| Покровные стекла | - | + |
| Скальпель (6 шт.) | + | - |
| Троакар медицинский (3 шт.) | + | + |
| Трубка трахеостомическая разных размеров (4 шт.) | + | - |
| Шприц Жане (1 шт.) | + | + |
| Шприц для внутригортанных вливаний и промываний миндалин (комп.) | + | + |
| Щипцы гортанные для извлечения инородных тел (2 шт.) | + | - |
| Щипцы для тампонирования горла и носа | + | - |


<a id="p100228"></a>Выбор оборудования, его приобретение и оснащение им кабинетов ВОП производится в соответствии с организационными и функциональными возможностями ОВП, выбранными и внедряемыми моделями ОВП. Оснащение должно соответствовать выбранной организационной и функциональной модели ОВП, уровню профессиональной подготовки (базовой, продвинутой) ВОП.
<a id="p100229"></a>Успешное реформирование ПМСП по принципу ОВП зависит от уровня профессиональной подготовки врачей и медицинских сестер. Разработанная нами совместно с кафедрой ОВП ФУВ МОНИКИ система профессиональной подготовки ВОП включает в себя практическую подготовку специалистов ВОП на базе Ступинского учебного центра.
<a id="p100230"></a>Потребность в подготовке специалистов ОВП для Ступинского района составляет 50 врачей и 100 медицинских сестер. Общая стоимость обучения одного слушателя составляет 15 тыс. руб. (табл. 7).

<a id="p100231"></a>Таблица 7

<div align="center">

<a id="p100232"></a>Финансовые средства, выделенные в подготовительный

</div>

период на организацию подготовки врачей в 2000 г.


<table>
<colgroup><col width="8%"><col width="40%"><col width="20%"><col width="14%"><col width="18%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2">N п/п</td><td rowspan="2">Виды работ</td><td rowspan="2">Стоимость (тыс. руб.)</td><td colspan="2">Источники</td></tr>
<tr><td>Фонд сброса</td><td>Бюджет</td></tr>
<tr><td>1.</td><td>Учебно-методическая работа (приказ Минздрава N 804 от 1986 г.)</td><td>37,1</td><td>-</td><td>37,1</td></tr>
<tr><td>2.</td><td>Разработка и написание учебно-методических материалов, рекомендаций</td><td>18,0</td><td>-</td><td>18,0</td></tr>
<tr><td>3.</td><td>Разработка и изготовление наглядных пособий, схем, стендов, эскизов и т.д.</td><td>6,4</td><td>-</td><td>6,4</td></tr>
<tr><td>4.</td><td>Разработка и написание программных, организационнометодических документов, учебных и тематических планов, расписания занятий, программ конференций, практик, курсов и модулей</td><td>12,7</td><td>-</td><td>12,7</td></tr>
<tr><td>5.</td><td>Ремонт классов и учебной части</td><td>59,4</td><td>-</td><td>59,4</td></tr>
<tr><td>6.</td><td>Приобретение мебели и оборудования:</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>7.</td><td>- мебель - компьютер - демонстрационная техника - ксерокс - стенды Оплата обучения преподавателей</td><td>44,0 36,0 90,0 20,0 5,0 85,5</td><td>- 36,0 - 20,0 5,0 25,8</td><td>44,0 - 90,0 - - 59,7</td></tr>
<tr><td>8.</td><td>Учебное оборудование ВОП</td><td>47,6</td><td>47,6</td><td>-</td></tr>
<tr><td>9.</td><td>Канцелярские расходы</td><td>3,1</td><td>3,1</td><td>-</td></tr>
<tr><td></td><td>Итого</td><td>429,8</td><td>139,6</td><td>290,2</td></tr>
</table>


<a id="p100236"></a>Финансирование общих врачебных практик является одним из важных элементов реформы первичного звена.
<a id="p100237"></a>Наиболее распространенной системой оплаты труда в РФ является:
- <a id="p100238"></a>ставка заработной платы (с целью создания стимулов к расширению объемов деятельности ВОП устанавливаются различные варианты повышающих коэффициентов к окладу: за оказание неотложной помощи - 2,0; за оказание медпомощи по смежным специальностям: офтальмология - 1,25; акушерство - 1,25; ЛОР - 0,9 и т.д.);
- <a id="p100239"></a>надбавки - стаж, применение передовых методов, работа в школе профилактики и т.д.;
- <a id="p100240"></a>премирование по конечным результатам (3 группы показателей: вклад ВОП в реструктуризацию, качество текущей деятельности, показатели конечных результатов).
<a id="p100241"></a>Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) России рекомендует следующие варианты оплаты труда ВОП:
1. <a id="p100242"></a>Твердый оклад с фиксированными надбавками и премированием за достижения установленных показателей.
2. <a id="p100243"></a>Гонорарная система оплаты труда.
3. <a id="p100244"></a>Подушевое финансирование на АПП (частичное фондодержание, дополняемое премированием на основе МКР).
4. <a id="p100245"></a>Бальная система.
<a id="p100246"></a>В зависимости от степени "зрелости" ВОП выбор модели оплаты труда можно планировать поэтапно:
- <a id="p100247"></a>1 этап - становление ВОП - твердый оклад с фиксированными надбавками премирования, гонорарная система;
- <a id="p100248"></a>2 этап - гонорарная система, подушевое финансирование с частичным фондодержанием и дополнением премирования на основе МКР (модель конечных результатов);
- <a id="p100249"></a>3 этап - ВОП с продвинутой подготовкой - подушевое финансирование с частичным или полным фондодержанием.
<a id="p100250"></a>Наиболее перспективным вариантом оплаты АПП следует считать подушевое финансирование прикрепленного населения с элементами фондодержания и гонорарного метода оплаты отдельных услуг.
<a id="p100251"></a>Смешанная система оплаты АПП предполагает: превращение участковых врачей ВОП в держателей фонда на определенный вид услуг, введение оплаты на гонорарной основе за профилактику и использование стационар замещающих технологий, рост размера подушевого норматива на АПП по сравнению с тарифами на стационарную помощь.
<a id="p100252"></a>В Московской области Министерством здравоохранения совместно с МОФОМС была разработана система финансирования ОВП на основе внедрения принципа материальной заинтересованности (рис. 2).

<a id="p100253"></a>Рис. 2. Схема финансирования ОВП


<table>
<colgroup><col width="3%"><col width="4%"><col width="26%"><col width="3%"><col width="9%"><col width="6%"><col width="4%"><col width="9%"><col width="36%"></colgroup>
<tr><td colspan="8"></td><td rowspan="5">1. Расчет подушевого норматива финансирования (ПНФ) ОВП. 2. Расчет объема средств для ОВП исходя из подушевого норматива финансирования на 1 прикрепленного жителя. 3. Перечисление средств для финансирования ОВП в общей сумме</td></tr>
<tr><td colspan="5" rowspan="2">ТФОМС</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="4">/\</td><td colspan="4" rowspan="2">ПНФвоп</td></tr>
<tr><td></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="3">Доп. соглашение к договору на финансирование</td><td rowspan="3"></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="5"></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td colspan="4"></td><td rowspan="4">1. Перечисление средств для ОВП в виде дополнительного авансового платежа в ЛПУ.</td></tr>
<tr><td colspan="4" rowspan="2">СМО</td><td rowspan="3"></td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="3" rowspan="2">Число врачебных</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td rowspan="3">Доп. соглашение к договору ЛПП</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2">/\ &lt;</td><td rowspan="2"></td><td colspan="4">/\ посещений ПНФвоп</td><td rowspan="3">2. Оценка деятельности ОВП. 3. МЭЭ и ЭКМП</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td rowspan="4">\/</td><td colspan="3" rowspan="2"></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="3">\/</td></tr>
<tr><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="4"></td><td colspan="3" rowspan="2">/\</td><td rowspan="2">1. Оказание медицинской помощи. 2. Отдельный учет финансовых средств ОВП. 3. Оценка деятельности</td></tr>
<tr><td colspan="5"></td></tr>
<tr><td colspan="5" rowspan="3">Р/С ЛЕЧЕБНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОВП1 ОВП2 ОПВ3</td><td colspan="2"></td><td rowspan="2">\/</td><td rowspan="2">ОВП. 4. Отчет перед СМО. 5. Распределение финансовых средств</td></tr>
<tr><td rowspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="6"></td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="6"></td><td colspan="2"></td><td>Договор о взаимодействии</td></tr>
<tr><td colspan="8"></td><td>ОВП и ЛПУ</td></tr>
</table>


<a id="p100254"></a>Финансовые средства, полученные ЛПУ, расходуются в соответствии с Положением об оплате труда врачей и среднего медицинского персонала ОВП: на оплату труда персонала ОВП, на материальное стимулирование сотрудников ОВП, а также медицинского персонала базового ЛПУ, что позволяет, по нашему мнению, решить проблему взаимоотношений ОВП и специалистов ЛПУ.

<a id="p100255"></a>Таблица 8

<a id="p100256"></a>Базовые показатели, характеризующие деятельность ОВП


| Показатели реструктуризации медицинской помощи | Показатели текущей деятельности ВОП | Показатели конечных результатов работы ВОП | Показатели дефектов |
| --- | --- | --- | --- |
| 1. Уровень госпитализации на участке | 1. Удельный вес беременных, | 1. Уровень первичного | 1. Число онкобольных |
| ВОП | поступающих под | выхода на | с заболеваниями |
| 2. Частота вызовов | наблюдение ВОП в | инвалидность лиц | видимых |
| СМП | срок до 12 | трудоспособного | локализаций, |
| 3. Удельный вес | недель | возраста | выявленных в |
| посещений | беременности | 2. Число лиц, | 3-4 клинических |
| прикрепленного | 2. Охват | умерших на дому | стадиях |
| населения к узким | вакцинацией | от болезней | 2. Заболеваемость |
| специалистам | 3. Удельный вес профилактических посещений | системы кровообращения в возрасте до 60 лет | дифтерией 3. Нарушение санэпидрежима 4. Жалобы |


<a id="p100259"></a>Таблица 9

<div align="center">

<a id="p100260"></a>Объем финансирования ВОП за 2006 г. в системе ОМС

</div>



| Объем финансирования (тыс. руб.) | Зарплата (всего) | Текущие расходы | Средняя заработная плата врача | Средняя заработная плата медсестры | Отчисления врачамспециалистам |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 19454,0 | 16366,0 | 202,0 | 26,3 | 17,0 | 2886,0 |


<a id="p100263"></a>Оценка деятельности ОВП осуществляется на основе анализа реестра оказанной медицинской помощи и лицевых счетов застрахованных из числа прикрепленного населения, а также на основе оценки базовых показателей.
<a id="p100264"></a>Система оплаты труда состоит из 3 блоков:
- <a id="p100265"></a>базовой оплаты;
- <a id="p100266"></a>системы повышений за применение практических навыков;
- <a id="p100267"></a>премирования за достижение базовых показателей ([табл. 8](#p100256), [9](#p100260)).
<a id="p100268"></a>Также была разработана система повышающих коэффициентов за применение врачом ОВП практических навыков по смежным специальностям.
<a id="p100269"></a>Таким образом, внедрение ОВП и начатая реорганизация АПП требует вовлечение значительных ресурсов здравоохранения, вследствие чего разрабатываемые районные программы реформирования ПСМП должны включать в себя тщательно рассчитанные ресурсные затраты, планируемые поэтапно и включенные в систему муниципального заказа.

<div align="right">

<a id="p100270"></a>К.м.н., доцент кафедры<br>
**ОВП ФУВ МОНИКИ,**<br>
зам. начальника Управления<br>
здравоохранения администрации<br>
Ступинского муниципального<br>
района Московской области<br>
**В.П.ЧУДНОВ**

</div>

<a id="p100271"></a>Подписано в печать
<a id="p100272"></a>21.05.2007



<a id="p100273"></a>

---