Статья. «Ресурсное обеспечение реформирования первичной медико-санитарной помощи на муниципальном уровне»

(В. П. Чуднов)

(«ГлавВрач», 2007, № 6)

РЕСУРСНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ РЕФОРМИРОВАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ НА МУНИЦИПАЛЬНОМ УРОВНЕ

В ходе модернизации муниципального здравоохранения особое внимание уделяется созданию таких организационных моделей первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), которые позволили бы обеспечить приемлемый уровень медицинского обслуживания, ограничили рост стоимости услуг и способствовали предоставление пациентам именно той медицинской помощи, в которой они нуждаются на данной стадии заболевания или в данном возрасте.

Внедрение общей врачебной практики (ОВП) является одним из средств решения этих задач. ОВП, являясь ядром оказания качественной медицинской помощи и ключевым элементом проводимой реформы, вовлекает в процесс реорганизации все структуры, входящие в систему муниципального здравоохранения. Главное направление этой реформы — перенос основной части медицинских услуг из стационарного сектора в амбулаторно-поликлинический.

Здравоохранение Ступинского района, осуществляя реформирование ПСМП с 2000 г., поэтапно решает следующие задачи:

1. Реорганизация участковой терапевтической службы в службу ОВП.

2. Реформирование амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ). Трансформация поликлиники в консультативно-диагностический центр (КДЦ).

В ходе реформы ПСМП неизбежно возникает вопрос о перераспределении ресурсов муниципального здравоохранения в сторону амбулаторно-поликлинической помощи (АПП). При этом следует учитывать, что главным условием является максимальное сохранение всех имеющихся материальных и финансовых ресурсов здравоохранения, что предполагает не разрушение имеющихся лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), а изменение их функции, методов работы и системы финансирования. Как известно, структура ресурсов муниципального здравоохранения состоит из финансовых, трудовых, основных фондов (здания, сооружения, оборудование, транспорт, связь и др. материально-технические средства), оборотных средств (медикаменты, материалы, услуги, в т.ч. интеллектуальные).

При планировании преобразований выделение для этих целей необходимых и достаточных ресурсов является обязательными условиями, напрямую влияющими на эффективность и сроки проведения реформы. Эти задачи достаточно сложные, если учитывать масштабность планируемых мероприятий, к которым относятся внедрение службы врача общей практики (ВОП). В участковой сети, составляющей основу ПСМП, появляются специалисты, которые по ресурсному обеспечению никак не могут сравниваться с участковыми терапевтами. Так квалификационные требования к уровню профессионального образования ВОП предполагают подготовку его по 21-й специальности. От ВОПа в среднем требуется знание около 35 технологий с использованием аппаратов и приборов медицинского назначения, владение не менее чем 82 единицами медицинского оборудования и 42 инструментами, оснащение 10 наименованиями медицинской мебели и 8 немедицинской. Лечебно-диагностические отделения КДЦ, организуемые вместо кабинетов поликлиники, дооснащаются 89 единицами медицинской аппаратуры и приборов. Требуется провести первичную специализацию ОВП 50 врачам и 100 медицинским сестрам, повысить квалификацию и обучить работе на современной медицинской аппаратуре 12 врачей-специалистов и 18 медицинских сестер.

Исходя из этого, реформирование амбулаторно-поликлинической службы целесообразно проводить поэтапно на основе принятого муниципального заказа. В муниципальном заказе следует заложить лимиты на все виды ресурсов, необходимых для реализации краткосрочных и долгосрочных мероприятий.

Основой для формирования муниципального заказа должны быть целевые районные программы, которые являются муниципальной нормативной базой, позволяющей произвести планирование привлекаемых материальных, трудовых и др. ресурсов. При разработке районных программ используются федеральные и региональные нормативно-правовые акты и методические материалы. Помимо широко известных приказов Минздрава России от 26.08.1992 № 237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)» <*> и от 20.11.2002 № 350 «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации» (в ред. от 17.01.2005) за последнее время издан целый ряд новых приказов Минздравсоцразвития России, регламентирующих оказание ПМСП в первичном звене здравоохранения:

<*> См. журнал «Справочник врача общей практики» № 06/2007, стр. 7-38.

• приказ от 29.07.2005 № 487 «Об утверждении порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи» утвердил порядок организации ПСМП населению России;
• в приказе от 13.10.2005 № 633 «Об организации медицинской помощи» утверждено положение об организации ПСМП;
• приказом от 04.08.2006 № 584 «О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу» определен порядок организации ПМСП по участковому принципу;
• приказом от 01.12.2005 № 753 «Об оснащении диагностическим оборудованием амбулаторно-поликлинических и стационарно-поликлинических учреждений муниципальных образований» утверждены табели оснащения АПУ.

В Московской области в 2002 г. принята областная программа развития общеврачебных практик с выделением из областного бюджета средств на закупку медицинской техники, оборудования и инструментария. Издан совместный приказ Минздрава Московской области и МОФОМС от 26.05.2005 № 128/65 «О финансировании деятельности общих врачебных практик», который утвердил порядок финансирования оплаты медицинской помощи и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования (ОМС).

В 2000 г. в Ступинском районе на основании проведенного анализа работы первичного звена была разработана целевая комплексная районная программа «Организация общей врачебной практики в структуре здравоохранения на 2000-2003 гг. ».

В дальнейшем в ходе реализации концепции реформирования ПМСП были разработаны другие районные программы, включающие в себя планирование ресурсного обеспечения реформы, в т.ч. кадрового, материально-технического и оплаты труда (табл. 1).

Таблица 1

Ресурсное обеспечение реформирования ПМСП

Следует отметить, что поэтапное внедрение медико-организационных моделей АПП позволяет сбалансировать объемы деятельности и ресурсную обеспеченность. При этом выделяются краткосрочные мероприятия — организация службы ВОП — и долгосрочные — развитие ПМСП до 2010 г. (табл. 2).

Таблица 2

Районные целевые программы развитие ПМСП

Наиболее ресурсоемким по объемам деятельности следует считать подготовительный этап планируемых мероприятий, в рамках которого создается условие для внедрения ВОП.

К основным мероприятиям программы относятся:

• финансирование внедрения ВОП в сельских и городских ЛПУ (перепрофилирование кабинетов, оснащение, капитальный и текущий ремонт);
• строительство новых и реконструкция выделенных помещений под ОВП;
• финансирование учебного центра и подготовки специалистов ВОП.

Следует отметить, что организационные модели ВОП, внедряемые в сельских учреждениях, отличаются от городских в силу специфики их работы. Сельские амбулатории более подготовлены к работе по принципу ВОП. Основная задача реорганизации их в ОВП заключается в обучении и освоении технологий ВОП, а также дооснащение их оборудованием. Амбулатории реорганизуются в следующие виды ОВП (см. табл. 3).

Таблица 3

Распределение сельских АПУ по организационным моделям ОВП

На этом этапе большое значение имеет подготовка амбулатории к получению лицензии на вид деятельности «Общая врачебная практика (семейная медицина)». Одним из условий лицензирования является создание материально-технической базы, отвечающей требованиям действующих нормативных документов (табл. 4).

Таблица 4

сельских амбулаторий

При трансформации амбулатории в общеврачебные практики происходит изменение в технологии оказания медицинской помощи — главным образом за счет расширения специализированных видов помощи (ЛОР, офтальмология, неврология, хирургия и др.). В соответствии с поставленными задачами амбулатории 3-й категории (до 100 посещений в смену), согласно СНиП «Пособие по проектированию учреждений здравоохранения» от 1989 г., должны иметь следующие функциональные структурные подразделения:

• кабинет врача-терапевта — 12 кв. м;
• кабинет врача-педиатра — 15 кв. м;
• процедурные (взрослая и детская) — по 18 кв. м;
• перевязочная — 22 кв. м;
• смотровая с гинекологическим креслом — 20 кв. м;
• стоматологический кабинет — 14 кв. м;
• физиотерапевтический кабинет — площадь определяется по количеству процедур в смену и в соответствии с имеющимся оборудованием;
• клинико-диагностическая лаборатория — 10 кв. м;
• кабинет функциональной диагностики — 20 кв. м.

Таким образом, вышеуказанный набор функциональных подразделений амбулатории и их оснащение в целом отвечают требованиям, предъявляемым приказами Минздрава России № 237 и № 350 к ОВП, но тем не менее для получения амбулаторией лицензии на осуществление деятельности по принципу ОВП необходимо дооснастить ее оборудованием и организовать в ней рабочее место для ВОП. При этом кабинет терапевта должен быть расширен до 24 кв. м и преобразован в кабинет ВОП в соответствии с пособием по проектированию офиса ВОП, разработанного Минздравом России в 2000 г. Учитывая специфику работы ВОП, в этом кабинете должны быть организованы следующие рабочие места:

• совмещенный ЛОР и офтальмологический уголок (манипуляционно-диагностический столик);
• место для снятия ЭКГ и пневмотахометрии;
• АРМ (компьютер с программным обеспечением).

Внедрение ВОП в городском здравоохранении предусматривает формирование офисной модели ОВП. Наш выбор такой организационной формы обусловлен тем, что в поликлинике нет необходимых условий (помещений, оборудования и т.д.) для развертывания службы ОВП. Кроме того, офисная модель улучшает доступность, возможность эффективно использовать технологию ВОП, повышает ответственность врачей и т.д. На завершающем этапе реформирования служба ОВП выделяется из состава поликлиники и организуется в Центр семейной медицины (рис. 1), освобождающиеся площади поликлиники используются для развертывания дополнительных подразделений КДЦ.

Рис. 1. Структура Центра семейной медицины

                   ┌──────────────────────────────┐
                   │   Центр семейной медицины    │
                   └──────────────┬───────────────┘
        ┌─────────────────────────┼────────────────────┐
<pre class="legal-pre">┌───────┴─────────┐   ┌───────────┴───────────┐  ┌─────┴──────┐
│Дневной стационар│   │Лечебно-диагностические│  │ Отделение  │
│                 │   │       отделения       │  │профилактики│
└─────────────────┘   └───────────┬───────────┘  └────────────┘</pre>
        ┌─────────────────────────┼────────────────────┐
<pre class="legal-pre">┌───────┴─────────┐      ┌────────┴────────┐   ┌───────┴─────────┐
│Отделение ОВП N 1│      │Отделение ОВП N 2│   │Отделение ОВП N 3│
└───────┬─────────┘      └────────┬────────┘   └───────┬─────────┘
    ┌───┼───┐              ┌───┬──┴──┬───┐        ┌────┼────┐
   ┌┴┐ ┌┴┐ ┌┴┐            ┌┴┐ ┌┴┐   ┌┴┐ ┌┴┐      ┌┴┐  ┌┴┐  ┌┴┐
   └─┘ └─┘ └─┘            └─┘ └─┘   └─┘ └─┘      └─┘  └─┘  └─┘</pre>

Таким образом, городская служба семейного врача в Ступине представлена городским центром семейной медицины — 10 офисов ВОП, в которых работает 41 врач, 86 медицинских сестер, 30 медицинских сестер социального обслуживания и 30 социальных работников.

Выбор тех или иных организационных моделей городских офисов зависит от условий размещения, объемов работы и количества прикрепленного населения (табл. 5).

Таблица 5

Организационные модели городских офисов ОВП

Особое значение придается привлечению дополнительных средств (кроме бюджетных) для реконструкции помещений под офисы ВОП. В Ступинском районе для развертывания ВОП в рамках программы частно-государственного партнерства привлекаются инвестиции коммерческих организаций и частных лиц.

Примером может служить совместный проект администрации района и компании «Медэкспресс» по созданию Центра семейной медицины, который состоит из отделения ОВП городской больницы и клиники семейной медицины «Медэкспресс».

При этом компания «Медэкспресс» инвестировала на оснащение отделения ОВП больницы более 2 млн. руб.

В составе центра ОВП во взрослой поликлинике функционирует отделение ОВП, которое является основным подразделением центра.

Структура отделения ОВП

Кабинет врача общей (семейной) практики — 4

Процедурный кабинет — 1

Кабинет для проведения диагностических исследований и манипуляций — 2

Помещение для дневного стационара на 3 койки — 1

Помещение для ожидания приема — 2

Туалетная комната — 2

Перевязочная (в составе хирургического отделения по выделенному для ВОП времени) — 1

Смотровая (в составе гинекологического кабинета по выделенному для ВОП времени) — 1

Оснащение кабинетов ВОП современным медицинским оборудованием — одна из главных задач внедрения ОВП. Основные критерии, которыми следует пользоваться при выборе и определении объема оснащения, следующие: необходимо произвести анализ нормативных документов, утверждающих табели оснащения ВОП:

1. Приказ Минздрава СССР от 23.09.1981 № 1000 «О мерах по совершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений» (в ред. от 22.12.1989, с изм. от 04.05.1990) — оснащение амбулаторий — 141 наименование аппаратуры, инструментария, мебели.

2. Приказ Минздрава России от 20.11.2002 № 350 — центр (отделение) ВОП — 58 наименований оборудования.

3. Приказ Минздрава России от 26.08.1992 № 237 — кабинет ВОП, работающий вне поликлиники, — 35 наименований оборудования.

4. Приказ Минздравсоцразвития России от 01.12.2005 № 753 — кабинет ВОП, работающий в составе АПУ, — 29 наименований оборудования.

Всего вышеперечисленные приказы включают 82 наименования оснащения ВОП (табл. 6).

Таблица 6

Табель оснащения ВОП

Таблица 6а

Медицинский инструментарий

Выбор оборудования, его приобретение и оснащение им кабинетов ВОП производится в соответствии с организационными и функциональными возможностями ОВП, выбранными и внедряемыми моделями ОВП. Оснащение должно соответствовать выбранной организационной и функциональной модели ОВП, уровню профессиональной подготовки (базовой, продвинутой) ВОП.

Успешное реформирование ПМСП по принципу ОВП зависит от уровня профессиональной подготовки врачей и медицинских сестер. Разработанная нами совместно с кафедрой ОВП ФУВ МОНИКИ система профессиональной подготовки ВОП включает в себя практическую подготовку специалистов ВОП на базе Ступинского учебного центра.

Потребность в подготовке специалистов ОВП для Ступинского района составляет 50 врачей и 100 медицинских сестер. Общая стоимость обучения одного слушателя составляет 15 тыс. руб. (табл. 7).

Таблица 7

период на организацию подготовки врачей в 2000 г.

Финансирование общих врачебных практик является одним из важных элементов реформы первичного звена.

Наиболее распространенной системой оплаты труда в РФ является:

• ставка заработной платы (с целью создания стимулов к расширению объемов деятельности ВОП устанавливаются различные варианты повышающих коэффициентов к окладу: за оказание неотложной помощи — 2,0; за оказание медпомощи по смежным специальностям: офтальмология — 1,25; акушерство — 1,25; ЛОР — 0,9 и т.д.);
• надбавки — стаж, применение передовых методов, работа в школе профилактики и т.д.;
• премирование по конечным результатам (3 группы показателей: вклад ВОП в реструктуризацию, качество текущей деятельности, показатели конечных результатов).

Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) России рекомендует следующие варианты оплаты труда ВОП:

1. Твердый оклад с фиксированными надбавками и премированием за достижения установленных показателей.

2. Гонорарная система оплаты труда.

3. Подушевое финансирование на АПП (частичное фондодержание, дополняемое премированием на основе МКР).

4. Бальная система.

В зависимости от степени «зрелости» ВОП выбор модели оплаты труда можно планировать поэтапно:

• 1 этап — становление ВОП — твердый оклад с фиксированными надбавками премирования, гонорарная система;
• 2 этап — гонорарная система, подушевое финансирование с частичным фондодержанием и дополнением премирования на основе МКР (модель конечных результатов);
• 3 этап — ВОП с продвинутой подготовкой — подушевое финансирование с частичным или полным фондодержанием.

Наиболее перспективным вариантом оплаты АПП следует считать подушевое финансирование прикрепленного населения с элементами фондодержания и гонорарного метода оплаты отдельных услуг.

Смешанная система оплаты АПП предполагает: превращение участковых врачей ВОП в держателей фонда на определенный вид услуг, введение оплаты на гонорарной основе за профилактику и использование стационар замещающих технологий, рост размера подушевого норматива на АПП по сравнению с тарифами на стационарную помощь.

В Московской области Министерством здравоохранения совместно с МОФОМС была разработана система финансирования ОВП на основе внедрения принципа материальной заинтересованности (рис. 2).

Рис. 2. Схема финансирования ОВП

Финансовые средства, полученные ЛПУ, расходуются в соответствии с Положением об оплате труда врачей и среднего медицинского персонала ОВП: на оплату труда персонала ОВП, на материальное стимулирование сотрудников ОВП, а также медицинского персонала базового ЛПУ, что позволяет, по нашему мнению, решить проблему взаимоотношений ОВП и специалистов ЛПУ.

Таблица 8

Базовые показатели, характеризующие деятельность ОВП

Таблица 9

Оценка деятельности ОВП осуществляется на основе анализа реестра оказанной медицинской помощи и лицевых счетов застрахованных из числа прикрепленного населения, а также на основе оценки базовых показателей.

Система оплаты труда состоит из 3 блоков:

• базовой оплаты;
• системы повышений за применение практических навыков;
• премирования за достижение базовых показателей (табл. 8, 9).

Также была разработана система повышающих коэффициентов за применение врачом ОВП практических навыков по смежным специальностям.

Таким образом, внедрение ОВП и начатая реорганизация АПП требует вовлечение значительных ресурсов здравоохранения, вследствие чего разрабатываемые районные программы реформирования ПСМП должны включать в себя тщательно рассчитанные ресурсные затраты, планируемые поэтапно и включенные в систему муниципального заказа.

Подписано в печать

21.05.2007