Статья. «Реквием по ОМС»

(Ю.Комаров)

(«Медицинский вестник», 2013, NN 27, 28)

«Медицинский вестник», 2013, NN 27, 28

РЕКВИЕМ ПО ОМС

Когда создавалась отечественная система ОМС как временная мера и, как говорилось, единственный способ финансового спасения здравоохранения в условиях разразившегося бюджетного кризиса, было как-то упущено, что в странах, принимаемых за эталон, такого вида страхование зародилось и развивается в условиях преимущественно частной медицины. В итоге созданный в России бюджетно-страховой гибрид существенно повлиял не только на финансирование здравоохранения, но и практически на все взаимоотношения внутри системы, которые стали носить товарно-денежный характер с рыночным оттенком.

Это не страхование

Как известно, основными атрибутами рыночной экономики являются: соотношение между спросом и предложением, конкуренция, торг, цена, выбор с главной целью — получение прибыли. Механический перенос рыночной терминологии из экономики в социальную сферу, включая здравоохранение, привел к тому, что деньги из средства и необходимого условия функционирования превратились в цель, а экономическая эффективность стала довлеть над доступностью медицинской помощи. В результате за последнее десятилетие практически полностью ликвидировано муниципальное здравоохранение, и полномочия органов местного самоуправления в сфере здравоохранения переданы на региональный уровень как бы в интересах граждан, которых об этом, естественно, не спросили. Это крайне негативно отразилось на доступности и качестве медицинской помощи на селе. Прошедшая по инициативе Минздрава РФ в регионах «оптимизация сети медицинских учреждений и коечного фонда» привела к сокращению числа районных и центральных районных больниц (ЦРБ) на 40%, амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) на 20%. Что, скорее всего, было обусловлено экономическими причинами, желанием сократить расходы.

На этом фоне сложившаяся в стране система ОМС имеет намного больше недостатков, чем преимуществ, и демонстрирует свою высокую затратность и относительно низкую результативность. При этом сокращается размер реального финансирования медицинской помощи, а на прямые и косвенные расходы, никак не связанные с оказанием медицинской помощи, расходуется 10-20% средств ОМС.

По своей сути классическое страхование представляет возмещение возможных потерь (утрат), т.е. компенсацию работнику лечения его самого или членов его семьи. В нашей же системе речь идет об оплате за ретроспективно оказанную медицинскую помощь. Страховой случай при этом наступает не вследствие какого-либо ущерба, а при необходимости получения медицинской помощи в качестве оплаты медицинскому учреждению. Иначе говоря, социальное страхование здоровья — это классический пример страхования, а ОМС — это не страхование и представляет собой не более как специальную систему финансирования медицинской помощи.

Вкус товарно-денежных отношений

Попытки реформировать систему ОМС пока тоже не очень вразумительны, на мой взгляд. Например, согласно закону № 326-ФЗ, страховые организации могут увеличить свой доход за счет некачественной работы медицинских учреждений, за нанесение вреда пациенту, т.е. быть экономически заинтересованными не в улучшении работы медицинских учреждений, а, напротив, в ухудшении их работы. При этом из закона не видно, каким образом застрахованный может выбрать или сменить страховую медицинскую организацию, осуществить выбор врача или медицинского учреждения (особенно на селе), что делает закон больше декларативным, чем действенным. О каком выборе может идти речь, если на страховом поле ОМС зарегистрировано 105 страховых компаний, а преимущественная часть средств распределяется только среди нескольких? Правда, Минздравом РФ недавно утвержден порядок выбора медицинского учреждения, но он важен, прежде всего, для граждан, которые работают или временно находятся не в районе своего проживания. Во многих случаях этот принцип будет носить декларативный характер. Навязывание страхового (рыночного) механизма финансирования происходит в условиях, когда, кроме как в крупных городах, в стране нет возможностей для конкуренции медицинских учреждений и выбора врача или ЛПУ, а без этого использование страховых посредников полностью теряет смысл.

Помимо этого, культивируемый принцип «оплаты за пролеченного больного» приводит медицинские учреждения и фармацевтическую сеть к прямой экономической заинтересованности в увеличении числа больных, что противоречит вектору направленности общественного здравоохранения. В пояснительной записке к закону № 326-ФЗ очень невнятно и как бы, между прочим, говорилось о том, что страховые медицинские организации могут способствовать проведению профилактических мероприятий, но в самом законе и в основных принципах ОМС об этом нет ни слова, да к тому же они в этом экономически не заинтересованы. Из системы ОМС средства выплачиваются медицинским учреждениям не за результаты лечения, а за количество оказанных медицинских услуг, что не делает ЛПУ экономически заинтересованными в улучшении результатов своей работы. Не будет преувеличением сказать, что сложившаяся система ОМС воспитывает у новых поколений врачей вкус к товарно-денежным отношениям, когда не пациент и его проблемы находятся в центре внимания врача, а его финансовые возможности, что противоречит клятве Гиппократа, гуманизму медицины и подрывает основы здравоохранения как социальной системы.

С позиции качества

В целом наблюдается удручающая тенденция: в результате внедрения ОМС на фоне роста расходов на здравоохранение становятся практически недоступными даже достаточно простые виды медицинской помощи. Вызывает обеспокоенность также то обстоятельство, что выделяемые дополнительные средства на здравоохранение либо расходуются не туда, куда следует (преимущественно в «тыловую» медицину), либо используются не полностью, что не ведет к росту удовлетворенности пациентов и улучшению здоровья граждан. Получившийся бюджетно-страховой гибрид из моделей Великобритании и США оказался весьма далеким как от государственно-бюджетного характера, так и от страховых принципов. При этом не учитывается, что обе исходные модели непрерывно эволюционируют, двигаясь как бы навстречу друг другу: американская частно-страховая модель становится все более социализированной, а в государственно-бюджетную английскую модель стали проникать отдельные страховые элементы.

О конвергенции разных мировых систем здравоохранения в сторону принципов социальной справедливости говорил еще в 1980-х годах известный американский политолог Марк Филд. Здравоохранение — это не рыночная сфера деятельности. Напротив, в условиях рыночной экономики и вытекающего из нее в большей или меньшей степени неравенства в доходах и возможностях людей, здравоохранение является важнейшим фактором социального выравнивания в обществе, ибо перед лицом болезни или смерти все равны. К здравоохранению следует подходить с позиции качества и особенно доступности (приближенности, бесплатности, возможности доступа), а не с позиции экономической обусловленности.

Учитывая все вышесказанное, вполне резонно задаем вопрос: а нужна ли нам вообще система ОМС в том виде, в котором она есть у нас? Не лучше ли вместо того, чтобы придать ей косметические или кардинальные изменения, отказаться от нее совсем и перейти на государственно-бюджетную модель, дополненную развитой системой добровольного медицинского страхования, что дает пациентам возможность выбора при одинаковых стандартах и протоколах медицинской помощи? Преимущества такого подхода очевидны и демонстрируются в организации медицинской помощи во многих странах. К тому же именно государственно-бюджетная модель предусматривает приоритет доступности медицинской помощи населению над ее экономической эффективностью и обращаемостью, независимо от степени заселенности территории.

Анализ ситуации, в которой находится отечественная система ОМС, неизбежно приводит к мысли о возможностях отказа от нее и перехода на иную систему финансирования отрасли. И мы тут опять не являемся первопроходцами. Большинство стран сегодня централизуют свои системы финансирования здравоохранения для достижения равенства регионов в этом отношении. Переход от страхового к бюджетному финансированию произошел в Италии, Испании, Португалии, Дании, Финляндии, Ирландии, Норвегии, Швеции и Греции.

Опыт показывает

Сравнительный анализ стран с системой медицинского страхования и бюджетным здравоохранением показывает, что в группе стран с бюджетным финансированием отмечаются значительно меньшие расходы на здравоохранение при существенно лучших управляемых результатах деятельности. В одном из исследований прошлого года сравнивались 18 стран, разделенных на группы методом «копия-пара», исходя из общности культуры, сходства демографического развития (сопоставимость возрастно-половой структуры и среднего возраста, уровня урбанизации, близкие показатели рождаемости и смертности), сопоставимых управляемых показателей здоровья населения, дополнительных признаков, например, ВВП на душу населения. В результате оказалось, что по соотношению «затраты/управляемые показатели здоровья» Италия более эффективна, чем Франция, Швеция более эффективна, чем Австрия и Германия (меньшие затраты и лучшие результаты), а Дания при гораздо меньших затратах имеет ненамного хуже результаты, чем Швейцария. Государственно-бюджетная модель Великобритании, Канады и Австралии гораздо эффективнее страховой модели США, а Куба при затратах в 2,5-3 раза меньше имеет почти одинаковые результаты с Чили и Коста-Рикой. Довоенная Сирия, тратя на здравоохранение в расчете на душу населения в 6 раз меньше Турции, опережала ее в рейтинге Bloomberg, а Беларусь, тратя меньше России средств на душу населения на здравоохранение, имеет с ней близкие показатели здоровья. Из изложенного можно сделать вывод, что национальные системы здравоохранения в странах, использующих бюджетную модель, демонстрируют более высокую эффективность по сравнению со странами со «страховой» моделью, и данная закономерность не зависит от географического положения, культуры, численности населения и развития экономики страны.

Государственная бюджетная модель, но не мобилизационная, распределительная, авторитарная и жестко централизованная, а с разумным сочетанием централизации и децентрализации, имеет множество преимуществ перед другими. Контракты или договора между органами управления и медицинскими учреждениями (вместо системы простого распределения средств по установленным тарифам) предусматривают оплату за оговоренные объемы, качество и результаты работы, возможность штрафов и другие условия, т.е. фактически должны содержать в себе государственное задание. Опыт Великобритании и Испании в этом направлении принес первые положительные результаты: повысилась эффективность деятельности медицинских учреждений, снизилась очередность на плановые госпитализации.

Профсоюзы требуют

Некоторые эксперты считают, что государственно-бюджетная модель — это «тупик» и как бы возврат к советской системе здравоохранения. Но это далеко не так, и многие не возражали бы против такого «тупика» в здравоохранении, как в Канаде, Австралии, Новой Зеландии, Швеции, Финляндии, где нуждающимся оказывается весь спектр необходимой медицинской помощи.

С другой стороны, в странах Восточной Европы, ставших на путь медицинского страхования, отмечаются серьезные проблемы в здравоохранении. Так, медики Чехии, Словакии, Венгрии и Польши выступили с объединенной акцией протеста против недофинансирования здравоохранения, низкой заработной платы, нехватки персонала, переработок, недостаточности объемов выплат от страховых компаний. Кстати, в Чехии, где средняя зарплата врачей в государственных больницах составляет 2,3 тыс. евро в месяц, профсоюз медработников требует ее увеличения до 3 тыс. евро (хотя и сейчас зарплата врачей втрое превышает средний по стране уровень). А в Латвии отраслевой профсоюз требует увеличения зарплаты на 20% (до уровня 2009 г.) и в связи с этим обратился к руководству Евросоюза за поддержкой своих требований.

Даже в Германии, первой стране, ставшей на путь медицинского страхования в условиях частной медицины, сложилась сложная структура здравоохранения, основанная на многоступенчатой иерархии федеральных, земельных и корпоративных уровней. Это привело к сложному набору механизмов финансирования на разных уровнях, которые препятствуют проведению централизованной политики, в том числе кадровой, и установлению общенациональных приоритетов в сфере здравоохранения.

Это несложно

Возможно рассмотрение и других моделей финансирования здравоохранения. При этом нужно не виды медицинской помощи делить на платные и бесплатные (в программе госгарантий), а, как это имеет место в ряде стран (Нидерланды, Германия, Австрия и др.), делить население в зависимости от доходов и возможностей оплаты. В нашем случае уже сегодня граждане могут быть разделены на 3 группы по оплате медицинской помощи: из бюджета — дети, пенсионеры, неработающие, инвалиды; из системы ОМС — работающие с не очень высоким доходом и члены их семей; из системы ДМС и платных услуг — состоятельные люди с высоким доходом (при эффективной фискальной функции государства) при одних и тех же медицинских стандартах. Возможен и другой вариант, при котором группы формируются исходя из показателей платежеспособности человека: 70% — низкая платежеспособность, 10% — средний класс (по нашим меркам), 20% — состоятельные люди, и видов оказываемой медпомощи: массовой общего типа, куда входят ПМСП, СМП, амбулаторная, и специальной — стационарной, узкоспециализированной, дорогостоящей и паллиативной. Для каждой такой сочетанной группы могут использоваться разные источники финансирования. Правда, в любом случае, как показывают расчеты, для кардинальных изменений потребуется увеличение финансирования здравоохранения минимально в 2 раза.

Исходя из всего вышесказанного, мне представляется, что для нашей страны наилучшим выходом из нынешнего положения является переход на более экономную и более рациональную государственно-бюджетную модель, отличную от существовавшей ранее советской модели и имеющую сходство с моделью Великобритании и Испании. Сделать это несложно. По-моему, гораздо сложнее было перейти на систему ОМС в 1990-е годы.

Доктор медицинских наук,

24.09.2013

04.10.2013

---