Статья: Рекомендации для лечащих врачей по ведению медицинской документации при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях и по профилю «Акушерство и гинекология» с учетом требований Приказа Минздрава России от 27.10.2025 № 642н

(Панов А.В.)

(Подготовлен для системы КонсультантПлюс, 2025)

Введение

С 20 декабря 2025 года вступил в силу Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 октября 2025 г. № 642н «Об утверждении порядка применения клинических рекомендаций» (далее — Приказ № 642н). Данный документ закрепил, что клинические рекомендации (далее — КР) являются основой оказания медицинской помощи, но при этом лечащий врач сохраняет право на индивидуальный выбор тактики с учетом состояния пациента. В условиях усиленного контроля со стороны страховых медицинских организаций по п. 353 Правил ОМС (Приказ Минздрава России от 21.08.2025 № 496н) грамотное ведение медицинской документации становится ключевым инструментом защиты врача.

1. Общие принципы документального отражения применения клинических рекомендаций

1.1. Правовая природа КР и свобода выбора тактики

Согласно п. 1 Приказа № 642н КР — это документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации. Они обязательны для применения медицинской организацией (п. 3 Приказа № 642н), однако не содержат прямого требования к обязательному указанию ссылок на них в медицинской документации.

Ключевым положением является п. 6 Приказа № 642н: лечащий врач самостоятельно выбирает тактику медицинского обследования и лечения в зависимости от особенностей заболевания и (или) состояния пациента. Это право позволяет учитывать полиморбидность, противопоказания, непереносимость, социальные факторы и волеизъявление пациента.

1.2. Обязательные элементы записи при соответствии/отклонении от КР

При полном соответствии тактики КР рекомендуется в разделах «Записи врачей-специалистов», «Этапный эпикриз» или «План обследования и лечения» сделать краткую запись:

«Тактика ведения согласована с Клиническими рекомендациями по [наименование заболевания], утвержденными [год] и размещенными на официальном сайте Минздрава России».

При отклонении от КР необходимо зафиксировать:

• причину (противопоказания, отсутствие препарата, отказ пациента и др.);
• альтернативную тактику с обоснованием;
• факт информирования пациента;
• при необходимости — решение консилиума.

1.3. Роль консилиума при сложных клинических ситуациях

Пункт 5 Приказа № 642н и ч. 3 ст. 48 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ предусматривают возможность созыва консилиума (включая дистанционный) при необходимости уточнения диагноза, прогноза или тактики.

Запись о консилиуме должна содержать:

• дату и состав (Ф.И.О., специальность);
• выводы и рекомендации;
• ссылку на п. 6 Приказа № 642н.

Пример. «Консилиум (15.01.2026): акушер-гинеколог, терапевт, анестезиолог. Диагноз: преэклампсия тяжелой степени. Решение: родоразрешение путем кесарева сечения несмотря на срок < 34 недель — обосновано угрозой жизни матери. Решение соответствует п. 6 Приказа № 642н и согласовано с пациенткой».

2. Оформление отказа пациента от медицинского вмешательства, предусмотренного КР

2.1. Правовые основания и структура отказа

Отказ регулируется ст. 20 Федерального закона № 323-ФЗ и п. 10 приложения № 2 к Приказу Минздрава России от 13.05.2025 № 274н. Отказ оформляется в специально отведенном разделе формы № 025/у либо в профильных формах по Приказу № 1130н.

Обязательные элементы:

1. Дата и время.

2. Ф.И.О. пациента.

3. Конкретное наименование вмешательства, рекомендованного КР.

4. Разъяснение рисков.

5. Подпись пациента с формулировкой о добровольности и понимании последствий.

6. Подпись врача.

2.2. Типовые клинические примеры

Отказ от пренатального скрининга

«Пациентке разъяснена необходимость проведения комплексного пренатального скрининга на 11 — 14-й неделе беременности, рекомендованного Клиническими рекомендациями по ведению беременности (2024). Разъяснены риски: невозможность своевременного выявления хромосомных аномалий и врожденных пороков развития плода. Пациентка осознанно отказывается от проведения скрининга. Подписано информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства. Риски понимает, ответственность за последствия отказа принимает на себя».

Отказ от вакцинации

«Законным представителям ребенка разъяснено, что вакцинация КПК в возрасте 12 — 15 месяцев рекомендована Клиническими рекомендациями (2023) и входит в национальный календарь. Указано, что отказ повышает риск тяжелых осложнений. Законные представители отказываются. Подписано заявление об отказе. Риски разъяснены в полном объеме».

Отказ от анти-D иммуноглобулина

«Пациентка отказалась от введения анти-D иммуноглобулина на 28-й неделе беременности, рекомендованного Клиническими рекомендациями по ведению резус-отрицательных беременных (2024). Риски сенсибилизации, гемолитической болезни плода в текущей и последующих беременностях подробно разъяснены. Пациентка подтвердила понимание и добровольность отказа. Информированное добровольное согласие с отказом подписано и приложено к истории болезни».

Отказ от медикаментозного прерывания беременности

«Пациентке разъяснены преимущества медикаментозного метода прерывания беременности на ранних сроках: меньшая инвазивность, снижение риска перфорации матки и синехий. Пациентка осознанно отказывается от медикаментозного метода и настаивает на вакуум-аспирации. Разъяснены риски хирургического метода. Подписано информированное добровольное согласие, включающее формулировку об отказе от рекомендованного КР метода».

Отказ от госпитализации по КР

«Пациентке разъяснена необходимость госпитализации на 38-й неделе беременности в соответствии с КР по ведению многоплодной беременности. Пациентка отказывается от госпитализации. Подписан письменный отказ. Риски преждевременных родов и осложнений разъяснены. Ответственность за последствия отказа принимает на себя».

3. Особенности заполнения учетных форм

3.1. Форма № 025/у (Приказ № 274н)

Согласно п. 9 Приказа № 274н все записи ведутся:

• на русском языке, без сокращений;
• в хронологическом порядке;
• с указанием Ф.И.О., должности, специальности врача и подписи;
• исправления заверяются подписями врача и заведующего отделением.

В разделе «Медицинское наблюдение в динамике» рекомендуется не только фиксировать жалобы, но и давать оценку эффективности терапии с точки зрения соответствия КР.

3.2. Формы по профилю «Акушерство и гинекология»

Форма № 111/у-20 (индивидуальная медицинская карта беременной): в разделе «План обследования и лечения» указывать ссылку на КР и обоснование отклонений.

Форма № 113/у-20 (обменная карта): в строке «Тактика ведения» фиксировать отказы, решения консилиумов, обоснования направления в стационар.

Формы при искусственном прерывании беременности (приложения № 8, № 9): обязательно указывать причину выбора хирургического метода при отказе от медикаментозного и фиксировать информированное согласие.

4. Документирование невозможности реализации КР по организационным причинам

Пункт 5 Приказа № 642н прямо предусматривает ситуации, когда КР не могут быть реализованы из-за отсутствия лицензии, препаратов, оборудования или специалистов. В таких случаях врач обязан:

• зафиксировать точную причину;
• назначить альтернативу (если возможно);
• организовать направление пациента в другую организацию;
• зафиксировать информирование и согласие пациента.

Пример. «Назначение метформина (по КР) невозможно — препарат отсутствует в аптечном ассортименте. Вместо него назначена инсулинотерапия по схеме, согласованной с эндокринологом. Пациентка информирована. Подтверждено согласие на перенос сроков коррекции терапии».

5. Защита от претензий со стороны страховых медицинских организаций

Страховые медицинские организации при контроле по п. 353 Правил ОМС (Приказ № 496н) оценивают:

• наличие обоснования отклонения от КР;
• документальное подтверждение информированного согласия или отказа;
• соответствие тактики состоянию пациента.

Рекомендации для врачей:

• использовать ссылки на нормативные акты («Согласно п. 6 Приказа № 642н...»);
• фиксировать не только действия, но и мотивировку;
• при невозможности выполнения КР — указывать точную причину;

6. Заключение

Приказ № 642н не отменяет профессиональную свободу врача, но вводит требование документальной обоснованности всех клинических решений. Грамотное ведение медицинской документации — это не просто выполнение формальностей, а акт профессиональной ответственности, который:

• подтверждает соответствие оказанной помощи современным стандартам;
• обосновывает индивидуальные решения врача;
• защищает права пациента на информированное участие в лечении;
• снижает риски претензий со стороны СМО и судебных разбирательств.

Следование приведенным рекомендациям позволит врачу уверенно работать в новой правовой среде, сохраняя фокус на главном — качественной и безопасной медицинской помощи.

---