Статья. «Реформирование здравоохранения — объективная реальность»

(Н. Б. Найговзина)

(«Советник бухгалтера в здравоохранении», 2005, № 1)

«Советник бухгалтера в здравоохранении», 2005, № 1

РЕФОРМИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ — ОБЪЕКТИВНАЯ РЕАЛЬНОСТЬ

...И по сей день во всей системе предоставления медицинских услуг их качество и доступность продолжают снижаться, а затраты только растут.

В публикациях, посвященных положению дел в современном российском здравоохранении, часто говорится о неразвитости законодательной базы в области охраны здоровья граждан. На сегодняшний день сфера здравоохранения в нашей стране регулируется Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законами «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», «О донорстве крови и ее компонентов», «О трансплантации органов и (или) тканей человека», «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)», «О мерах по борьбе с туберкулезом» и «Об иммунопрофилактике», «О лекарственных средствах», «О наркотических и психотропных веществах». Федеральным законом от 20.08.2004 № 122-ФЗ в эти Законы были внесены изменения, но ни один из них отменен не был.

Правительство страны, понимая недостатки существующей системы здравоохранения, на протяжении нескольких лет предпринимает усилия, направленные на совершенствование существующей системы здравоохранения. Важным шагом к формированию институциональных механизмов, обеспечивающих координацию усилий, направленных на обеспечение охраны здоровья, было создание в 1996 г. Межведомственной комиссии по охране здоровья граждан при Правительстве Российской Федерации, а в 1999 г. — Правительственной комиссии по охране здоровья граждан (далее — Комиссия). Функциями Комиссии является координация деятельности федеральных органов исполнительной власти и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и организаций здравоохранения по реализации государственной политики в области охраны здоровья населения, имеющей общегосударственное значение.

Ее задачами являются:

• разработка предложений по осуществлению единой государственной политики в области здравоохранения, решению вопросов обеспечения прав граждан Российской Федерации в области охраны здоровья, совершенствованию мер контроля над исполнением органами исполнительной власти нормативных правовых актов по вопросам охраны здоровья населения;
• координация деятельности федеральных органов исполнительной власти, решающих в пределах своей компетенции вопросы охраны здоровья населения, касающейся формирования и реализации федеральных целевых программ и внедрения минимальных государственных стандартов в области здравоохранения, а также координация мер по реализации законодательства Российской Федерации в области охраны здоровья населения.

Вместе с тем реализация задач по такому многогранному и сложному вопросу, как охрана здоровья населения, в рамках Комиссии, осуществляющей свою деятельность на функциональной основе, сложна и малоэффективна. Это подтверждается и зарубежным опытом функционирования подобных комиссий.

Все вышесказанное указывает на то, что уже в настоящее время необходимо решать задачу формирования общей государственной стратегии «Здоровье для всех» на основе единой структурированной системы охраны здоровья населения, создания государственной статистики общественного здоровья и разработки механизмов взаимодействия системы охраны здоровья с другими системами, равно как и взаимосвязей с собственными подсистемами.

Необходимость и срочность принятия такой стратегии определяются:

• ухудшением общественного и индивидуального здоровья населения;
• пониманием приоритета сохранения и укрепления здоровья;
• потребностью в оптимизации затрат на здравоохранение и растущим спросом на качественные медицинские услуги.

Укрепление и сохранение здоровья населения возможно на основе эффективного управления общественным здоровьем.

Для укрепления и сохранения индивидуального здоровья необходимо эффективное управление общественным здоровьем и предоставление качественных медицинских услуг.

Приоритетом должно стать формирование системы охраны здоровья, все компоненты этой системы должны стать самостоятельными подсистемами.

Система охраны здоровья, сформированная структурно, должна иметь показатели, характеризующие каждую ее составляющую. В этом случае появится реальная возможность оценивать влияние на здоровье населения всех включенных в систему компонентов, в том числе и здравоохранения. В настоящее время наименее разработаны показатели, позволяющие оценить влияние на здоровье социально-экономического благополучия, здорового образа жизни, экологии. Однако это может быть достигнуто в рамках социально-гигиенического мониторинга, реализуемого в соответствии с Положением, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 01.06.2000 № 426.

В основу формирования системы охраны здоровья и здравоохранения должны быть заложены принципы государственной ответственности за здоровье граждан и ответственности граждан за свое здоровье.

Вместе с тем за последние несколько лет Россия регрессировала по основным показателям здоровья населения: уровню смертности и средней продолжительности жизни, заболеваемости и инвалидности населения, в том числе в связи с проблемами в системе здравоохранения.

Существует мнение, что рост заболеваемости можно объяснить улучшением диагностики, что действительно и происходит в последнее десятилетие, отставанием развития лечебных технологий и повышением достоверности статистических данных. Однако рост показателей смертности, инвалидности и диссонанс с аналогичными показателями заболеваемости населения развитых стран свидетельствуют о действительном росте заболеваемости.

Возрастает стоимость национального груза болезней, включающая:

• прямую стоимость медицинской помощи (больничной, амбулаторно-поликлинической, скорой) и социальной помощи заболевшим в период частичной утраты трудоспособности;
• непрямую стоимость (немедицинские затраты), выраженную в потерях валового внутреннего продукта, обусловленных потерей трудоспособности в связи с болезнью, отсутствием людей на работе и (или) снижением производительности труда.

В 1997 г. стоимость «груза болезней» составила 535 трлн. неденоминированных руб., или 20% ВВП. В общей величине этого груза прямая стоимость достигла 26%, основную же долю (74%) занимали непрямые расходы, или потери производства (потери ВВП), при этом вклад непрямой стоимости возрастал с каждым годом.

В 1993 г. эти затраты составляли 11,1% ВВП, в 1997 г. они достигли 14,8%. Такая динамика свидетельствует о постепенном ухудшении популяционного здоровья, что крайне неблагоприятно скажется на демографической нагрузке (отношении численности нетрудоспособного населения к численности трудоспособного населения в возрасте от 16 до 60 (55) лет), и если эти тенденции сохранятся, то к середине века Россия может потерять существенную часть трудового потенциала. Сокращение же трудового потенциала не обеспечит экономического роста.

Ниже перечислены основные проблемы системы здравоохранения:

1. Конституционные гарантии бесплатной медицинской помощи носят декларативный характер и не сбалансированы с финансовыми ресурсами, а права граждан на ее получение четко не определены. По данным ВОЗ, Россия находится в предпоследней пятерке из 196 стран по такому показателю здравоохранения, как «справедливое финансирование». На практике это означает снижение доступности медицинской помощи определенного качества для основной части населения, в результате человек, имеющий низкие доходы, не может получить необходимую ему по состоянию здоровья медицинскую помощь. Как следствие, нарастает платность при получении медицинской помощи, в том числе в теневых формах.

2. Страховые принципы финансирования здравоохранения продекларированы, но не получают должной реализации на практике. Из-за отсутствия финансовых стимулов эффективного хозяйствования страдает качество предоставляемой медицинской помощи при все возрастающих издержках. Федеральный центр не выполняет в должной мере регулирующей функции по выравниванию условий предоставления медицинской помощи.

3. Ресурсы системы здравоохранения используются неэффективно, используемая бюджетно-сметная модель финансирования лишь консервирует устаревшую и избыточную сеть медицинских учреждений. Направление дополнительных средств в здравоохранение в связи с неэффективностью его организационно-финансовых механизмов не изменит ситуацию. Имеются диспропорции между видами и уровнями медицинской помощи, приоритет отдается дорогостоящим стационарным методам лечения. Разобщены системы обязательного страхования рисков, связанных со здоровьем граждан: страхование на случай болезни, от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний, по временной нетрудоспособности в связи с болезнью и других.

4. Работники здравоохранения относятся к одной из самых малооплачиваемых категорий населения. Система и уровень оплаты труда не мотивируют их к качественной и результативной работе.

5. Увеличение стоимости новых медицинских технологий и рост затрат на здравоохранение обостряют проблему экономической эффективности использования ресурсов.

6. Налицо усиление импортозависимости по лекарственным средствам и медицинской технике и оборудованию.

7. Отсутствие системообразующих законов, регулирующих сферу здравоохранения, не позволило сформировать единство этого социального института, а переход к частноправовому регулированию данных отношений привел к ослаблению управляющей функции государства, не сформированы и рыночные отношения между субъектами системы здравоохранения.

8. Различный правовой режим расходования финансовых средств бюджетов всех уровней, многоканальность финансирования обязательного медицинского страхования, отсутствие эффективных механизмов добровольного медицинского страхования и предоставления платных услуг приводят к неэффективному расходованию имеющихся средств.

Справочно. Бюджетное финансирование и расходование средств бюджета осуществляются в соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации по смете доходов и расходов через органы казначейства в порядке бюджетного процесса.

Средства обязательного медицинского страхования имеют также различную правовую природу. Платеж на обязательное медицинское страхование работающих граждан осуществляется работодателем-страхователем в виде единого социального налога (ЕСН), собираемого налоговыми службами, которые затем перечисляют 3,4% в территориальные фонды (с 1 января 2005 г. 2%), а 0,2% (с 1 января 2005 г. — 0,8%) — в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Расходование этих средств осуществляется по правилам, установленным Федеральным фондом ОМС по согласованию с органом государственного страхового надзора. Оплата медицинской помощи осуществляется в соответствии с принятыми в субъекте Российской Федерации способами оплаты. ФОМС осуществляет выравнивание финансирования территориальных программ ОМС, используя инструмент субвенций.

Правовой режим ЕСН установлен для средств социального страхования, средств пенсионного страхования, из которых оплачивается пособие по временной нетрудоспособности и ряд других пособий, а также базовая и страховая часть пенсии. Средства пенсионного страхования после сбора налоговыми органами поступают в федеральный бюджет, а затем перечисляются в Пенсионный фонд как обязательства федерального бюджета.

Оплата защиты от страховых рисков в связи с профессиональным заболеванием или несчастным случаем осуществляется в виде страхового взноса.

Уплата платежа на ОМС неработающих граждан осуществляется органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления из средств бюджета в территориальный фонд ОМС в виде взноса и расходуется по правилам, принятым в системе ОМС (за исключением г. Москвы).

Финансовые средства ОМС на пути своего движения к медицинскому учреждению меняют правовые режимы, проходя через налоговые органы, фонды ОМС, а половина из них — и страховые компании в связи с тем, что функции страховщика выполняют и территориальные фонды ОМС, и страховые медицинские организации. Путь движения финансовых средств социального и пенсионного страхования короче в связи с тем, что функции страховщика выполняют фонды социального и пенсионного страхования.

9. Налицо потеря системности и управляемости отраслью при сохранившихся органах управления всех уровней, одной из причин этого является нечеткость разделения компетенции Российской Федерации, ее субъектов и органов местного самоуправления. Процесс делегирования полномочий для здравоохранения прошел в двух направлениях: по вертикали по разделению компетенции — государственное и муниципальное здравоохранение, по горизонтали по разделению функций — общественное, ведомственное и частное здравоохранение. При этом между подсистемами нет четких границ, недостаточно конкретно содержание их деятельности и критерии оценки результатов.

Разделение здравоохранения, с точки зрения управления, на государственное и муниципальное возможно рассматривать как децентрализованный вариант реализации прав и гарантий граждан. Это подкрепляется полномочиями муниципального уровня в области здравоохранения, которые регламентируются Законом о местном самоуправлении.

10. Медицинские учреждения имеют противоречивый статус. Конституция определила, что государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают бесплатную для граждан медицинскую помощь, а нормы Гражданского кодекса Российской Федерации определяют, что учреждением признается организация, созданная собственником для осуществления управленческих, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера и финансируемая им полностью или частично. При недостаточности денежных средств субсидиарную ответственность по обязательствам учреждения несет собственник имущества. В реальной жизни учреждение вынуждено самостоятельно зарабатывать недостающие денежные средства для обеспечения своей деятельности за счет оказания платных услуг. В результате в здравоохранении в одном ряду на основе государственной и муниципальной собственности одновременно реализуются и государственные, и рыночные отношения.

Формирующиеся рыночные отношения на основе различных видов собственности изменили здравоохранение как социальный институт, в котором остались прежние принципы финансирования сети учреждений при снижении относительных показателей их обеспеченности финансовыми ресурсами. При этом государственные и муниципальные учреждения здравоохранения вынуждены приобретать материально-технические ресурсы по рыночным ценам. Возник дисбаланс доходов и расходов учреждений. Обязательное медицинское страхование не ввело страховые механизмы, способствующие развитию конкуренции, и не включило в оборот здравоохранения необходимый объем финансовых ресурсов, не стало механизмом их эффективного расходования.

До настоящего времени развитие здравоохранения в нашей стране не зависит от потребностей граждан как потребителей медицинской помощи. В странах с развитой социально-ориентированной экономикой центральной фигурой правоотношений при получении медицинской помощи определенного уровня и качества является человек, его потребности, на обеспечение которых направлена деятельность государства, определяющего с учетом имеющихся ресурсов уровень здоровья населения, необходимый для экономического роста. Для его достижения формируется определенная система здравоохранения и ее организационно-экономическая модель (государственная, страховая, частная, смешанная).

Реформирование здравоохранения любой страны основывается на национальных целях, стратегии приоритетов, оптимальном использовании ресурсов и целостном подходе.

Таким образом, в настоящее время сформировались предпосылки для реформирования здравоохранения.

К предпосылкам реформирования со стороны государства относятся: негативная динамика показателей здоровья населения, низкая доступность и качество бесплатной квалифицированной медицинской помощи и неэффективность громоздкой системы здравоохранения.

Предпосылки реформирования здравоохранения имеют экономическую и организационную природу. К ним относятся:

• ограниченность ресурсов отрасли, включая сокращение государственных расходов на здравоохранение;
• экстенсивное развитие отрасли, не базирующееся на реальных потребностях населения;
• неэффективное использование ресурсов системы здравоохранения, в том числе трудовых;
• отсутствие экономической мотивации у медицинских работников в оказании качественных услуг;
• увеличение доли соучастия пациентов в оплате медицинской помощи;
• распространение теневой оплаты медицинских услуг (сопоставимой с расходами государства на здравоохранение);
• неэффективная система управления отраслью;
• неэффективная система оказания медицинской помощи (наряду с недостаточным внедрением в деятельность учреждений общественного здравоохранения современных медицинских технологий в структуре медицинской помощи существует громоздкая система издержек).

Предпосылки реформирования здравоохранения со стороны медицинских работников:

• появление профессиональных потребностей медицинских работников в более высоком уровне и качестве оказываемой медицинской помощи, обусловленное развитием медицинской науки;
• низкий уровень оплаты труда работников здравоохранения.

Предпосылки реформирования здравоохранения со стороны граждан:

• низкое качество и недостаточная доступность медицинской помощи;
• неудовлетворительное состояние здоровья граждан.

Таким образом, можно сказать, что в здравоохранении создалась «революционная ситуация», когда «низы не хотят жить по-старому, а верхи не могут по-старому управлять». Первым шагом по исправлению существующего положения дел стало создание Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Генеральную линию в реформировании российского здравоохранения наметил Президент Российской Федерации В. В. Путин в ежегодном Послании Федеральному собранию.

Главной целью реформирования здравоохранения Президент назвал повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения.

Для этого, прежде всего, предлагается определить границы гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. В настоящее время к рассмотрению в Государственной Думе Российской Федерации готовится федеральный закон «О государственных гарантиях бесплатной медицинской помощи». В рамках этих гарантий будут определены стандарты медицинских услуг, в рамках которых гарантируется бесплатная для пациентов медицинская помощь. Сверх стандартов диагностика, профилактика и лечение будут осуществляться за собственные средства пациентов или их работодателей. Также будет взиматься плата за повышенный уровень комфортности получения медицинской помощи.

В государственной и муниципальной системах здравоохранения предполагается окончательно перейти к оплате за оказанный объем и качество медицинской помощи.

Также в ближайшем будущем правительство и парламент страны должны обеспечить современную правовую базу обязательного медицинского страхования. Закон Российской Федерации «Об обязательном медицинском страховании» будет рассматриваться в Государственной Думе после выхода данного номера, и его основные положения мы прокомментируем в следующих номерах нашего журнала.

Таким образом, реформа здравоохранения должна включать два основных блока — модернизацию системы финансирования и оптимизацию структуры здравоохранения (медицинской помощи и сети учреждений). Успех реформы зависит от координации шагов по этим двум направлениям. Реформа должна проводиться поэтапно с 2004 г. по 2007 г. с обязательным соблюдением темпа реформирования и вовлеченности в процесс реформирования всех субъектов системы, прежде всего, граждан и работников системы здравоохранения, включая ассоциации специалистов, работодателей, и соответствовать социально-экономическим преобразованиям в стране и ресурсным возможностям государства.

Подписано в печать

20.01.2005

---