Статья: Реформа здравоохранения в контексте защиты прав пациентов
Актуально на 06.11.2026.
Как цитировать: Статья: Реформа здравоохранения в контексте защиты прав пациентов. https://bukva.ai/docs/statya-reforma-zdravoohraneniya-v-kontekste
(Пономарев Н.С.)
(«Медицинское право», 2018, № 6)
Пономарев Николай Сергеевич, полковник милиции в отставке, заслуженный работник МВД.
В статье рассматривается реформа национального здравоохранения и ее влияние на качество оказываемой медицинской помощи. Анализируются понятия «медицинская помощь» и «медицинская услуга», эволюция взглядов ученых и практиков на этот социальный феномен и их значение для развития гражданского и другого законодательства, содержащего нормы гражданского права.
Ключевые слова: реформа здравоохранения, медицинская помощь, медицинские услуги.
The Healthcare Reform within the Framework of Protection of Patients' Rights
Ponomarev Nikolay S., Retired Police Colonel, Honored Worker of the Ministry of Internal Affairs.
The article reviews the reform of national healthcare and its influence on the medical treatment quality. The authors analyze the concepts of 'medical treatment' and 'medical service', evolution of the views of scientists and practical workers on this social phenomenon and their meaning for the development of civil and other laws containing civil law provisions.
Key words: healthcare reform, medical treatment, medical services.
Жизнь и здоровье человека представляют собой фундаментальные ценности, которые признаются и охраняются Конституцией РФ. Реализация конституционных гарантий на охрану здоровья, включая бесплатное лечение в государственных и муниципальных медицинских учреждениях, неразрывно связана с совершенствованием национальной системы здравоохранения и увеличением государственных расходов на эти цели. Столкнувшись с ограниченными финансовыми возможностями, позволяющими удовлетворять возрастающий спрос населения на качественную и эффективную медицинскую помощь, Россия в начале 1990-х перешла на рыночные отношения в системе здравоохранения и развитие гражданских правоотношений в данной сфере. Первым шагом в этом направлении стал Закон РСФСР от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» <1>, который ввел систему обязательного медицинского страхования по модели, близкой к германскому образцу второй половины XIX века. Согласно Закону организации и физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, а также частнопрактикующие нотариусы и адвокаты обязаны уплачивать во внебюджетный фонд обязательного медицинского страхования взносы на наемных работников. Страхование неработающей части населения обеспечивается за счет средств региональных бюджетов. В последующем перестройка организации и финансирования системы здравоохранения расширялась. Спустя два года для привлечения частных инвестиций в отрасль Законом от 22 июля 1993 г. «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» медицинским учреждениям было разрешено предоставлять гражданам платные медицинские услуги, в том числе на основе добровольного медицинского страхования <2>, позволявшего получить любой разумный пакет услуг.
<1> Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР. 1991. № 27. Ст. 920.
<2> Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации, Верховного Совета Российской Федерации. 1993. № 33. Ст. 1318.
Отказавшись от прямого бюджетного финансирования, государство перешло к политике абсолютизации денежных отношений, стремясь, с одной стороны, создать многоукладную систему здравоохранения и сформировать конкурентную среду, а с другой — повысить доступность и качество медицинской помощи, стимулировать эффективную работу медицинских учреждений и медперсонала. В результате реформ радикальную трансформацию претерпел не только порядок финансирования здравоохранения, но и правовой механизм регулирования прав и обязанностей сторон в процессе оказания медицинской помощи. Традиционная административно-правовая модель управления здравоохранением, основу которой составляли многочисленные приказы, инструкции и положения, разрабатываемые и утверждаемые Минздравом, во многом изжила себя и утратила свое первоначальное значение. Не секрет, что в годы господства актов Минздрава приоритет отдавался врачам, а не пациентам; в конфликтных ситуациях граждане не были застрахованы от предвзятой, тенденциозной оценки их претензий к лечебно-профилактическим учреждениям в связи с оказанием ненадлежащей медицинской помощи. Зачастую бюрократическая система ради самосохранения приносила в жертву законные права и интересы больного. Разрушение монополии Минздрава как единственного источника права и справедливости потребовало внедрения новых, более демократичных форм регламентации вопросов медицинской помощи. В новых условиях вполне естественной и органичной формой регулирования прав и обязанностей сторон стал договор, основанный на признании равенства участников отношений при определяющей роли суда в защите их законных интересов.
Однако стремление к быстрым переменам, поспешность и недостаточная продуманность практических шагов привели к тому, что реформа национальной системы здравоохранения, как и многие другие преобразования в России, оказалась фрагментарной и незавершенной, не достигнув заявленных целей. Зародившись, как известно, в Германии в 1883 г. по инициативе О. Бисмарка, считавшего сдерживание рабочего движения важной задачей социальных реформ, система обязательного медицинского страхования, помимо рыночных механизмов, содержит в себе элементы социальной солидарности. Ее характерной чертой является перекрестное субсидирование между группами населения с разным уровнем доходов и перераспределение средств богатых и здоровых в пользу людей с меньшим достатком и худшим здоровьем. Право на получение медицинской помощи определяется не объемом внесенных страховых взносов, а медицинскими показаниями. По этой причине система не только не мотивирует активность работодателей к пополнению фонда обязательного страхования, но и становится важным фактором, стимулирующим уклонение от уплаты взносов и развитие теневой экономики в сфере здравоохранения. В конечном итоге качество медицинской помощи не только не повысилось, но и стало деградировать, демонстрируя прямо противоположную и крайне тревожную тенденцию. Официальная статистика о профессиональных нарушениях медицинского персонала не ведется. Разрозненные данные по данному вопросу содержатся в научных публикациях и диссертационных исследованиях. Однако в зависимости от профессиональной принадлежности и научных интересов автора они, эти данные, иллюстрируют узкую тему и охватывают, как правило, крупный город, реже — регион. Наиболее полные и репрезентативные сведения содержатся в короткой, но содержательной статье И.О. Перепечиной, Д.В. Перепечина, Д.В. Смирновой «Споры и конфликтные ситуации в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи и юридическая практика их разрешения». Как следует из этой статьи, за семнадцать пореформенных лет (1996 — 2013 гг.) количество жалоб и обращений граждан на неудовлетворительное медицинское обслуживание увеличилось в полторы тысячи раз (с 37 тыс. до 53 255 203). Проводя экспертизу качества предоставляемой медицинской помощи, страховые медицинские организации в 2013 г. выявили 1 721 571 страховой случай, содержащий 2 244 030 нарушений. Причем более половины (55,92%) из них были связаны с отступлениями от установленных правил ее оказания. Характерная особенность сложившейся тенденции — увеличение из года в год темпов роста профессиональных нарушений, допускаемых медицинскими работниками. В 2013 г., например, по сравнению с предыдущим, 2012 г., их количество возросло почти на треть (с 892 601 до 1 029 106) <3>. Но, несмотря на крайне неблагоприятную ситуацию в защите прав пациентов, в 2013 г. судами было рассмотрено всего лишь 325 гражданских дел по спорам о возмещении медицинскими организациями материального ущерба и морального вреда, причиненных вследствие ненадлежащего оказания помощи; 58,5% исков были удовлетворены <4>.
<3> Перепечина И.О., Перепечин Д.В., Смирнова Д.В. Споры и конфликтные ситуации в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи и юридическая практика их разрешения // Исследование и практика в медицине. 2015. Т. 2. № 1. С. 72.
Просчеты в реформировании отрасли не только обострили традиционные проблемы финансирования здравоохранения, но и обнажили существенные недостатки в обеспечении прав и законных интересов пациентов. Нормы и идеи гражданского (частного) права, на которые изначально возлагались большие надежды, уступили место традиционным отношениям между врачом и пациентом, в которых пациент находится в бесправном, полностью зависимом от врача положении; спорить с врачом, от которого зависит твое здоровье, а тем более жизнь, себе дороже. В силу реальной неопределенности статуса пациента и его прав в большинстве случаев граждане, как и прежде, добиваются справедливости не в суде, а в вышестоящих органах здравоохранения и страховых компаниях. С одной стороны, это объясняется тем, что в странах с развитой рыночной экономикой установление доверительных и гуманных отношений между больным и врачом во многом определяется стандартами профессиональной этики и поведения медперсонала. В России пока не сложились адекватные рыночным условиям традиции, что, безусловно, препятствует повсеместному внедрению в медицинскую практику норм и институтов гражданского (частного) права. Граждане, в свою очередь, находясь в плену патерналистских настроений, проявляют пассивность в использовании судебных органов для отстаивания своих законных интересов, что в определенной степени отражает их уровень правосознания, сформировавшийся еще в советский период. С другой стороны, обнаружилась принципиальная невозможность использования для этих целей старых юридических конструкций, по крайней мере, их значительной части. Неоднозначному смысловому восприятию правовых норм во многом способствует тот факт, что научная классификация таких ключевых понятий, как «медицинская помощь», «медицинская услуга» и «медицинская работа», являющихся каркасом рассматриваемых отношений, еще не устоялась. Между тем еще величайший французский мыслитель Р. Декарт говорил: «Определяйте значение слов, и вы избавите свет от половины его заблуждений».
В теории гражданского права и судебной практике, к сожалению, правовые категории трактуются по-разному, нередко с диаметрально противоположных позиций. Услуги в качестве самостоятельного объекта гражданских прав в отечественном законодательстве появились сравнительно недавно и впервые упоминаются в Гражданском кодексе 1994 г. Этому предшествовали многолетние и оживленные дискуссии по данному вопросу. Тогда среди ученых широкое распространение получил взгляд, согласно которому отношения по поводу оказания медицинской помощи имеют административно-правовую природу, т.е. устанавливаются административным договором. Признаки административного договора еще 50 лет назад сформулировала Ц.А. Ямпольская. К их числу она отнесла: неравноправное положение его участников, регулирование отношений актами органов государственного управления, административную ответственность за неисполнение договорных условий и разрешение споров, как правило, в административном порядке <5>.
<5> Ямпольская Ц.А. О теории административного договора (вместо рецензии) // Советское государство и право. 1966. № 10. С. 134.
По логике сторонников этой точки зрения, причинение вреда жизни или здоровью гражданина в процессе оказания медицинской помощи относится к числу внедоговорных обязательств и является основанием для возмещения вреда по правилам особой, деликтной (от лат. delictum — проступок) формы юридической ответственности. В противоположность ответственности за нарушение обязательств, вытекающих из договора, деликтная ответственность наступает в результате причинения вреда имущественным и неимущественным благам потерпевшего, которые принадлежат ему не в силу договора, а в силу закона <6>. Эту группу ученых объединяет стремление доказать, что оказание медицинской помощи — это социальная функция государства по восстановлению и поддержанию здоровья населения, которая, по определению, не может регулироваться гражданским законодательством. Именно поэтому они не утруждали себя поиском юридически значимых признаков медицинской помощи, характерных для гражданско-правовых отношений, а исходили из сложившихся представлений о ее бесплатном характере; в рамках административного договора граждане обязаны лишь выполнять рекомендации врачей, соблюдать установленный режим лечения и правила поведения в лечебном учреждении. Руководители лечебно-профилактических учреждений, по мнению приверженцев этой точки зрения, обладают определенными властными полномочиями по отношению к больным и могут применять к нарушителям санкции, вплоть до прекращения лечения <7>.
<6> Токуев М.М. Гражданско-правовая ответственность медицинских работников за причинение вреда здоровью пациентов при осуществлении профессиональной деятельности // Проблемы в российском законодательстве. 2011. № 6. С. 104.
<7> Об этом подробнее см., например: Ярошенко К.Б. Имущественная ответственность лечебных учреждений за вред, причиненный их работниками // Вопросы государства и права. Вып. 2. Минск, 1970. С. 217; Тарасова В.А. Правовой статус граждан в сфере социального обслуживания // Советское государство и право. 1981. № 1. С. 6; и др.
А.Ю. Кабалкин занял промежуточную, компромиссную точку зрения, которая до сих пор разделяется целым рядом исследователей. В своей работе «Гражданско-правовой договор в сфере обслуживания» он рассматривает медицинскую помощь исключительно с позиций принципа ее оплаты. «...Что же касается наиболее типичных медицинских услуг, — пишет этот автор, — то (за исключением тех, которые оказывают сравнительно немногочисленные хозрасчетные учреждения) им присущ административно-правовой характер, что прямо вытекает из содержания большинства статей Основ законодательства о здравоохранении, законов о здравоохранении союзных республик и единодушно признается в специальной литературе» <8>. Иначе говоря, поскольку платные услуги основаны на возмездных отношениях, то они носят гражданско-правовой характер, а бесплатные, — будучи лишены вышеуказанного отличительного признака, — напротив, имеют административно-правовую природу. Впрочем, утверждение А.Ю. Кабалкина о единодушном одобрении специалистами сформулированного им тезиса не соответствует действительности. Так, например, В.И. Новоселов еще до выхода в свет работы А.Ю. Кабалкина справедливо отмечал, что многие отношения в данной области отличаются от типичных административных отношений. Суть его возражений сводится к следующему: отношения в сфере оказания медицинской помощи возникают не в процессе осуществления государственной власти и не с аппаратом управления. А если считать данный факт доказанным (что не вызывает сомнений. — Н.П.), то в подобных отношениях отсутствует признак власти и подчинения <9>. Объективности ради следует отметить, что сам В.И. Новоселов относит услуги к сфере права социального обеспечения, концепцию которого активно разрабатывали некоторые ученые в конце прошлого века.
<8> Кабалкин А.Ю. Гражданско-правовой договор в сфере обслуживания. М.: Наука, 1980. С. 27.
<9> Новоселов В.И. Правовое положение граждан в отраслях государственного управления. Саратов, 1977. С. 58.
В.Р. Суховерхий отстаивал принципиально иной взгляд на данную проблему. Он одним из первых ученых-цивилистов поставил под сомнение состоятельность теории административно-правовой природы медицинской помощи и пришел к выводу, что такие существенные признаки договора, как юридическое равенство и независимость сторон, их относительная автономия и самостоятельность в выборе форм поведения, характерные для гражданско-правовых методов регулирования, присущи медицинским услугам в полной мере <10>. М.Н. Малеина, солидаризируясь с В.Р. Суховерхим, также отмечает, что «отношения лечебного учреждения, с одной стороны, и гражданина — с другой являются гражданско-правовыми, поскольку они характеризуются равноправием сторон» <11>.
<10> Суховерхий В.Р. Гражданско-правовое регулирование отношений по здравоохранению // Советское государство и право. 1975. № 6. С. 108.
<11> Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. М., 1995. С. 25 — 29.
С развитием гражданского оборота и юридической мысли данная точка зрения возобладала и получила свое законодательное закрепление. Казалось бы, такой подход имеет все шансы стать решающим в затянувшемся споре, поскольку законодатель сам определил их значение и обязывает исследователей вносить необходимые коррективы в свои теоретические воззрения. Но введение в гражданское законодательство понятия «услуги», вопреки ожиданиям, не только не сняло остроты проблемы, а, наоборот, породило новые разногласия, вызванные главным образом тем обстоятельством, что термины «медицинская помощь» и «медицинские услуги» в правовых актах нередко стали употребляться одновременно. Руководствуясь правилами формальной логики, многие авторы настаивали и продолжают настаивать на том, что рассматриваемые явления — это принципиально разные юридические категории. В многочисленных монографиях и диссертационных исследованиях, посвященных их научному анализу, так и не сформировалось единое мнение об экономическом и юридическом содержании даже такого, казалось бы, настолько понятного, само собой разумеющегося базового понятия, как «медицинская помощь». До сих пор нет полной ясности: чем, собственно говоря, медицинские услуги отличаются от медицинской помощи? Отчасти это, конечно, связано с сформированием рыночных отношений, которые коренным образом изменили сам порядок и условия оказания и медицинской помощи, и платных медицинских услуг. Опираясь на существенные различия названных правопорядков, некоторые отечественные ученые полагают, что действующее гражданское законодательство предусматривает только один-единственный вид договора в сфере здравоохранения, а именно договор на возмездное оказание медицинских услуг; медицинская помощь как социальное обязательство государства предоставляется в рамках государственных императивных предписаний. «Отношения между учреждениями и пациентами при оказании помощи по Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью (в том числе по программе обязательного медицинского страхования), — пишет, например, В.Н. Соловьев, — регулируются административным правом, они существенно отличаются от гражданско-правовых отношений при оказании возмездных медицинских услуг» <12>.
<12> Соловьев В.Н. Медицина и гражданское право // Материалы конференции «Медицина, этика, религия и право». М., 2000. С. 35.
Точно такого же мнения придерживается и С.В. Агиевец, утверждая, что отношения, складывающиеся по поводу бесплатного медицинского лечения, выпадают из сферы гражданско-правового регулирования. Объектом гражданско-правового обязательства, полагает она, является услуга (работа) медицинского характера (диагностическая, лечебная, профилактическая), оказываемая пациенту за плату. А если учитывать, что в платные медицинские услуги изначально включен имущественный признак, которого лишена медицинская помощь в ее классическом, изначальном понимании, то не может быть и речи о гражданском договоре <13>. А.М. Рабец поддерживает данную точку зрения и приводит дополнительные аргументы в ее пользу. Она подчеркивает, что не могут считаться потребителями страховые медицинские организации, работодатели или иные юридические лица, заказывающие медицинские услуги в пользу граждан — третьих лиц <14>.
<13> Агиевец С.В. Теоретические проблемы правового регулирования медицинской помощи. Гродно: Гр. ГУ, 2002. С. 53 — 58.
<14> Рабец А.М. Права потребителей при оказании медицинских услуг // Законы России: опыт, анализ, практика. Ежемесячный правовой журнал. М.: Буквоед, 2007. № 2. С. 10 — 17.
Если безоговорочно следовать вышеизложенной концепции, то на отношения по оказанию медицинской помощи не могут распространяться ни общие положения о договорах ГК РФ, ни Закон РФ «О защите прав потребителей», которые предоставляют реальные правовые гарантии пациентам как более слабой стороне в отношениях с медицинскими учреждениями. С нашей точки зрения, эти выводы не имеют под собой достаточных оснований. Говоря о бесплатной медицинской помощи, следует иметь в виду, что слово «бесплатная» в данном контексте имеет весьма условное, чисто прикладное значение. Основная служебная роль прилагательного «бесплатная», как представляется, заключается в том, чтобы подчеркнуть, оттенить различие условий и оснований предоставления медицинской помощи и медицинских услуг. Основное их различие состоит в том, что в первом случае лечение осуществляется исключительно за счет средств фонда обязательного медицинского страхования, а не граждан, во втором, наоборот, — за счет средств пациентов или их спонсоров. Подтверждение этого тезиса мы находим и в действующем законодательстве. Согласно ст. 39 новой редакции Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» <15> страховые и медицинские организации обязаны заключить договор на оказание и оплату медицинской помощи. Во исполнение данного Закона Министерством здравоохранения Приказом от 24 декабря 2012 г. № 1355н была утверждена типовая форма названного договора <16>. Анализ текста договора не оставляет никаких сомнений в том, что медицинская помощь бесплатна лишь для граждан, но не безвозмездна в принципе. Хотя, конечно, встречное исполнение обязательств в виде оплаты медицинской помощи по данному договору для граждан не столь очевидно, поскольку расчеты за ее оказание производятся не напрямую пациентом, как при услуге, а через систему обязательного медицинского страхования, т.е. носят опосредованный характер. Будучи самостоятельными юридическими лицами, государственные и муниципальные учреждения здравоохранения в соответствии с названным договором получают из страховых организаций оплату за предоставление медицинской помощи. Причем не абстрактным, не среднестатистическим пациентам, а конкретным гражданам, получившим соответствующее лечение в медицинском учреждении. Регламентируя порядок оплаты за оказанную медицинскую помощь, Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н <17>, предусматривают ряд обязательных условий, соблюдение которых позволяет производить окончательный расчет за предоставленную медицинскую помощь. Помимо счета и реестра счетов, в которых указываются персональные данные застрахованного лица, медицинская организация обязана предоставлять в страховую организацию дополнительные сведения: вид оказанной помощи, диагноз, даты начала и окончания лечения, объем оказанной помощи, специальность медицинского работника, оказывавшего помощь застрахованному лицу, а также тариф на ее оплату.
<15> СЗ РФ. 2010. № 49. Ст. 6422.
<16> Российская газета. 2012. 12 ноября.
<17> Российская газета. 2011. 11 марта.
1. Агиевец С.В. Теоретические проблемы правового регулирования медицинской помощи / С.В. Агиевец. Гродно: Гр. ГУ, 2002. 168 с.
2. Кабалкин А.Ю. Гражданско-правовой договор в сфере обслуживания / А.Ю. Кабалкин. М.: Наука, 1980. 256 с.
3. Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве / М.Н. Малеина. М.: Бек, 1995. 262 с.
4. Новоселов В.И. Правовое положение граждан в отраслях государственного управления / В.И. Новоселов. Саратов: Изд-во Сарат. ун-та, 1977. 166 с.
5. Перепечина И.О. Споры и конфликтные ситуации в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи и юридическая практика их разрешения / И.О. Перепечина, Д.В. Перепечин, Д.В. Смирнова // Исследования и практика в медицине. 2015. Т. 2. № 1. С. 72 — 75.
6. Рабец А.М. Права потребителей при оказании медицинских услуг / А.М. Рабец // Законы России: опыт, анализ, практика. 2007. № 4. С. 9 — 15.
7. Соловьев В.Н. Медицина и гражданское право // Медицина, этика, религия и право: материалы конференции / В.И. Шамшурин; отв. ред. В.И. Шамшурин, И.В. Линькова. М., 2000. С. 34 — 35.
8. Суховерхий В.Р. Гражданско-правовое регулирование отношений по здравоохранению / В.Р. Суховерхий // Советское государство и право. 1975. № 6. С. 105 — 109.
9. Тарасова В.А. Правовой статус граждан в сфере социального обслуживания / В.А. Тарасова // Советское государство и право. 1981. № 1. С. 34 — 36.
10. Токуев М.М. Гражданско-правовая ответственность медицинских работников за причинение вреда здоровью пациентов при осуществлении профессиональной деятельности / М.М. Токуев // Проблемы в российском законодательстве. 2011. № 6. С. 104 — 106.
11. Ямпольская Ц.А. О теории административного договора (вместо рецензии) / Ц.А. Ямпольская // Советское государство и право. 1966. № 10. С. 132 — 136.
12. Ярошенко К.Б. Имущественная ответственность лечебных учреждений за вред, причиненный их работниками / К.Б. Ярошенко // Вопросы государства и права. 1970. № 2. С. 247 — 254.