Статья. «Реформа здравоохранения с точки зрения практического врача»

(И. Н. Мартьянов)

(«Менеджер здравоохранения», 2005, № 4)

РЕФОРМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА

В 80-90-х годах была создана система медицинского страхования, обязательного и добровольного. С ней были связаны большие надежды на изменения в здравоохранении — и в финансировании (дополнительный источник для ЛПУ и меньшая нагрузка на бюджеты), и в улучшении качества медицинской помощи. <*>

---

<*> Поскольку к формированию «рыночных» отношений бюджетное финансирование отношения не имеет, в данной статье рассматриваются вопросы, связанные со средствами ОМС и ДМС.

Сущность введенной страховой реформы

Страховые взносы аккумулируются в фондах (ОМС) или в страховых компаниях (ДМС), затем за оказанные медицинские услуги деньги переводятся в ЛПУ.

Результат

Там, где концентрируются денежные потоки, там и экономический эффект. Страховые компании и фонды стали активно развиваться. Причем чем меньше страховые компании выплатят денег ЛПУ, тем больше средств у них останется. Отсюда понятно стремление платить меньше. Созданы клинико-экономические стандарты (КЭС). Главная цель введения КЭС — это автоматизированный контроль объемов проводимых обследований и лечения. ЛПУ вынуждены работать в строгом соответствии с КЭС и каждый дополнительный шаг по обследованию и лечению пациента согласовывать со страховыми компаниями. Если же оплата производится по нозологии, то ЛПУ вынуждены «экономить» на обследованиях.

Что касается качества лечения, то каждый практический врач знает, что качество ведения больного определяется не стандартами, а квалификацией врача.

«Рыночные» отношения в медицине сформировались в виде конкуренции ЛПУ за страховые компании добровольного медицинского страхования, а не за пациентов. Причем в конкуренцию вступили далеко не все ЛПУ, а только те, которые изначально обладали довольно высоким уровнем лечебно-диагностической работы и, следовательно, представляли интерес для страховых компаний. Основная же масса ЛПУ работает только со страховыми компаниями обязательного медицинского страхования по месту прописки пациентов.

По системе ОМС пациенты не имеют возможности выбора ЛПУ. Они вынуждены лечиться по месту прописки (за исключением экстренных ситуаций). Если же пациент желает выбрать для себя другое ЛПУ, он обращается в страховую компанию ДМС, которая предоставляет ему определенный перечень услуг в сравнительно небольшом перечне ЛПУ. При этом страховые взносы ОМС пациент продолжает платить в территориальные фонды ОМС. Таким образом, оплата происходит дважды: один раз в фонды ОМС по месту жительства, второй раз — в страховую компанию ДМС.

В любом случае, как по ОМС, так и по ДМС, пациент, обращаясь в ЛПУ, становится заложником «рыночных» отношений, когда основной целью работы ЛПУ является выживание самого ЛПУ или получение прибыли. Продажа медицинских услуг становится приоритетом в деятельности ЛПУ, а охрана здоровья — это декарируемый, но, увы, уже сопутствующий эффект. Примеры негативных последствий «рыночных» отношений имеются в печати [1, [2]](#p100067). А ведь речь идет о здоровье! В этих условиях многие пациенты предпочитают страховать себя от недостатка или избытка «услуг», оплачивая врача лично.

Как видим, в нынешнем здравоохранении очень много негативных черт, обусловленных неверным переносом рыночных принципов торговли в сферу здравоохранения.

Главную характеристику производственных отношений в нынешнем «рыночном» здравоохранении можно сформулировать так — это противоборство между ЛПУ и страховыми компаниями: ЛПУ заинтересованы и борются за увеличение количества оказываемых ими медицинских услуг. Страховые компании, напротив, стараются ограничить количество оплачиваемых услуг, особенно дорогостоящих.

В обществе уже произошло (или происходит) осознание ненормальности сложившейся ситуации [5].

Необходимость реформирования здравоохранения давно назрела и становится все острее.

Что предлагается правительством?

«Улучшить доступность и качество медицинской помощи...» — главная цель предстоящего реформирования российского здравоохранения. Основной механизм достижения этой цели Минздравсоцразвития видит в изменении моделей организации медико-санитарной помощи:

• уменьшение доли стационарной помощи, перенесение ее части на уровень поликлиник;
• создание вместо нескольких небольших больниц крупных межрайонных центров;
• изменение функций поликлиник — расширение сети дневных стационаров, передача части функций врачам общей практики;
• становление и развитие семейной (общей) практики;
• создание систем хозрасчетной деятельности;
• изменение статуса ЛПУ из государственных в автономные некоммерческие организации;
• изменение системы назначения руководящих кадров;
• разработка медицинских стандартов [3, [4]](#p100069).

Во всем перечне предполагаемых изменений можно увидеть следующую основную тенденцию — замена более дорогих учреждений более дешевыми: вместо стационаров — диагностические центры и поликлиники, вместо большого количества поликлиник — врачи общей практики. По замыслу реформаторов, улучшится использование коечного фонда: переполненные больницы, в которых больные лежат в коридорах, большее, чем сейчас, количество пациентов вместить не смогут и врачи будут вынуждены быстрее выписывать больных на амбулаторное лечение. А на амбулаторном этапе пациентов будут эффективно (и главное — недорого) лечить врачи общей практики.

Конечно, ничего плохого в удешевлении лечения нет. Эти меры помогут втиснуть полуживое здравоохранение в прокрустово ложе не увеличивающегося нищего медицинского бюджета. К тому же если больница будет закрыта из-за недостаточного финансирования, это плохо. А если закрыта в рамках так называемой реструктуризации, это нормально. Из-за отсутствия средств можно предположить следующую последовательность действий: сначала закрываются стационары, затем будет вводиться система врачей общей практики.

Остающимся учреждениям советуют искать внутренние резервы, вводить хозрасчет... В общем — выживать.

Очевидный и достижимый результат такого реформирования в том, что количество оказанных населению медицинских услуг, особенно дорогостоящих, уменьшится, а страховые компании и фонды получат прибыль.

Улучшится ли при этом уровень здоровья населения? — На этот вопрос вряд ли можно дать положительный ответ.

Что же делать?

Надо устранить ситуацию, когда медицинская услуга является предметом купли-продажи. Необходимо сделать так, чтобы уровень доходов ЛПУ зависел от уровня здоровья населения, а не от количества оказанных услуг.

Основная стратегия

Исходя из вышесказанного, представляется, что для реформирования здравоохранения, которое бы действительно проходило в интересах населения и одновременно решало бы проблемы ЛПУ, нужно кардинально перестроить движение денежных потоков, изменить принципы организации «рыночных» отношений в здравоохранении. Стратегия такого реформирования может быть сформулирована в виде трех положений:

• аккумуляторами всех страховых средств должны стать не фонды и страховые компании, а лечебные учреждения;
• распорядителем всех своих страховых средств (ОМС и ДМС) должен стать каждый гражданин страны (потенциальный пациент);
• ЛПУ должны получать деньги не за количество произведенных медицинских услуг, а за факт прикрепления (ведения) физического лица: наблюдение, обследование, профилактика, лечение, реабилитация. Причем даже если человек ни разу в ЛПУ не обращался, его страховые средства должны быть перечислены в ЛПУ.

На основе этих положений в самом общем виде элементарная модель организации здравоохранения будет выглядеть так: гражданин выбирает любые ЛПУ, в которых он желает наблюдаться и лечиться в течение ближайшего года. Страховые компании обеспечивают поступление страховых средств данного гражданина в указанные им ЛПУ.

Пример развития модели

Не нарушая указанных положений и элементарной модели, можно проектировать различные более полные модели организации здравоохранения. Например, одна из моделей могла бы выглядеть так:

МЗСР определяет минимальный перечень лечебных специальностей, обязательных (или рекомендуемых) для поликлинического и стационарного прикрепления граждан, и сроки прикрепления (например, календарный год).

Органы власти каждого региона определяют для своего населения количество типов лечебных учреждений, рекомендуемых для прикрепления каждого жителя (первичное звено прикрепления). Для одного региона — это поликлиника, стационар. Для другого — амбулатория (ВОП), поликлиника, стационар и др.

Каждое ЛПУ ежегодно публикует отчет о видах оказываемых медицинских услуг, о результатах профилактики, лечения, реабилитации, о преемственности в работе с другими учреждениями, о количестве прикрепленных и количестве «пользованных» пациентов за истекший период, о фактических затратах на произведенные медицинские услуги, о цене прикрепления, о максимально возможном количестве прикреплений и др.

Страховые компании анализируют отчеты ЛПУ, качество предоставляемых услуг по результатам лечения, причины неудовлетворительных результатов. Вырабатывают рекомендации для клиентов и обеспечивают их информацией по любому ЛПУ.

Каждый гражданин ежегодно делает выбор лечебных учреждений (не только своего региона, а всей страны), к которым он хочет быть прикреплен (то есть где он будет при необходимости наблюдаться, обследоваться и лечиться), и заявляет об этом в страховую компанию, в которую поступают его страховые взносы. (По умолчанию гражданин прикрепляется к местному первичному звену прикрепления к ЛПУ. Если взносов ОМС гражданина для прикрепления к его местному первичному звену не хватает, то местные органы власти дотируют его взносы до нужной величины). Если же гражданин выбирает ЛПУ не «по месту прописки», необходимые доплаты он осуществляет сам (через ДМС).

Страховые компании контактируют с потенциальными пациентами (или их представителями), решают с ними финансовые вопросы (например, если взносов ОМС не хватает для прикрепления к заявленному ЛПУ, предлагается доплата по ДМС), контактируют с ЛПУ, прикрепляя своих клиентов. Если лимиты прикрепления к заявленному ЛПУ исчерпаны, то пациенту предлагают выбрать другие ЛПУ. Следят за изменением состояния здоровья клиентов. Отстаивают их права в суде.

Страховые компании производят регулярное перечисление страховых взносов своих клиентов (ОМС и ДМС) в заявленные ими учреждения в определенном правительством режиме, например, ежемесячно (независимо от количества произведенных медицинских услуг).

Если пациент по медицинским показаниям переводится в «незаявленное» им ЛПУ (в том числе в узкопрофильное ЛПУ), страховая компания осуществляет новое прикрепление к этому ЛПУ — с момента перевода на срок не менее года.

Так может выглядеть упрощенная модель одного из вариантов организации взаимоотношений клиентов, лечебных учреждений, финансов, страховых компаний, которая должна быть дополнена многими и многими пояснениями, дополнениями, вариантами, оговорками, допущениями. Например, в ней не отражены: работа и финансирование скорой помощи, механизмы финансирования при случайном или экстренном попадании пациента в незаявленное им учреждение, принципы функционирования и финансирования узкопрофильных учреждений (институтов) и много-много других деталей, решением которых могли бы заняться органы, ответственные за реформирование здравоохранения.

Важные следствия:

• медицинская услуга перестает быть товаром;
• гражданин становится распорядителем всех своих страховых средств, включая ОМС, и он сам выбирает ЛПУ, в которых предпочитает лечиться;
• появляется прямая заинтересованность ЛПУ в каждом потенциальном клиенте и, следовательно, за них появляется реальная конкуренция между ЛПУ;
• целью функционирования ЛПУ становится не продажа медицинской услуги, а достижение наилучшего состояния здоровья каждого гражданина, так как, чем выше уровень здоровья, тем меньше затрат на лечение и, следовательно, выше прибыль ЛПУ;
• для ЛПУ становятся материально выгодными разработка и внедрение новых лечебно-диагностических технологий;
• использование современной аппаратуры и новых методик повышает качество и эффективность деятельности ЛПУ и их конкурентоспособность;
• страховые взносы населения в полном объеме будут поступать в распоряжение ЛПУ, а не оставаться в страховых компаниях;
• изменяются некоторые функции в работе страховых компаний. Они будут отслеживать не количество медицинских услуг, а анализировать состояние здоровья своих клиентов и качество «ведения» клиентов в ЛПУ, ведь за них «уплачено»;
• появляется финансовый механизм саморегуляции количества амбулаторий (ВОП), поликлиник, стационаров, их величины, профильности в каждом регионе. Возможность выбора клиентами ЛПУ создает прямой механизм финансирования наиболее популярных учреждений и местных ЛПУ (амбулатории, ВОП, поликлиники и т.д.).

Возможны и другие варианты организации здравоохранения на основе вышеуказанных положений и элементарной модели.

Перспективы

Прогноз разработки и внедрения описанных принципов и моделей, говоря языком врачей, сомнительный, если не сказать хуже. Ведь затрагиваются основы финансового процветания страховых компаний и фондов. Кроме того, потребуются и определенные бюджетные затраты, хотя бы для финансового обеспечения ОМС для граждан, прикрепляющихся по месту жительства. И это не говоря о том, что необходимо изменение всей стратегии реформирования, законодательной и нормативной баз.

ЛИТЕРАТУРА

1. Булавин О.Н. Права пациента: мифы и реальность // Менеджер здравоохранения. — 2004. — № 2. — С. 32-34.

2. Мартьянов И.Н. Экономические аспекты работы стационара или экономическая эффективность неэффективных методов лечения // Менеджер здравоохранения. — 2005. - № 1.- С. 29-32.

3. Санкт-Петербургский экономический форум. Итоги круглого стола «Развитие здравоохранения в России: перспективы, правовой и экономический механизмы реализации», Санкт-Петербург, 16 июня 2004 г. // Менеджер здравоохранения. — 2004. — № 8. — С. 4-7.

4. Слепнев А.А., Шевский В.И., Шейман И.М., Шишкин С.В. Модернизация системы здравоохранения: поиск решений // Менеджер здравоохранения. — 2004. — № 11. — С. 4-13.

5. Стародубов В.И., Флек В.О., Кравченко Н.А., Арапова И.Г., Яновский А.С. Актуальные экономические и правовые аспекты разграничения бесплатной медицинской помощи и платных медицинских услуг, предоставляемых гражданам Российской Федерации // Менеджер здравоохранения. — 2004. — № 9 — С. 15-23.

---