Статья. «Реализация прав пациентов при оказании высокотехнологичной медицинской помощи»

(Т. В. Ермошина, Е. К. Баклушина)

(«Медицинское право», 2007, № 4)

«Медицинское право», 2007, № 4

РЕАЛИЗАЦИЯ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ОКАЗАНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Высокотехнологичная медицинская помощь (далее — ВМП) — комплекс лечебных и диагностических медицинских услуг, проводимых в условиях стационара с использованием сложных и (или) уникальных, обладающих значительной ресурсоемкостью медицинских технологий. ВМП предоставляется в соответствии со стандартами медицинской помощи, утвержденными приказами Минздравсоцразвития России для федеральных специализированных медицинских учреждений (далее — ФСМУ), оказывающих ВМП, и финансируется за счет средств федерального бюджета.

В компетенцию органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации (далее — ТОУЗ) входит деятельность по отбору и направлению больных на получение ВМП в ФСМУ.

Понятие «права пациента» обычно ассоциируется с пациентом и медицинским учреждением, в котором он лечится. Раздел VI Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее — Основы) определяет права пациента при обращении за медицинской помощью и ее получении.

Следует отметить, что с правами пациента и их соблюдением при оказании медико-социальной помощи в медицинских организациях все более или менее понятно, данному вопросу посвящено большое количество исследований и статей.

С ТОУЗ все несколько сложнее, так как это исполнительный орган государственной власти субъекта Российской Федерации, в нем не оказывается медико-социальная помощь, однако его деятельность по отбору и направлению больных на получение ВМП в ФСМУ прямо связана с правами пациента.

Более того, в соответствии со ст. 69 Основ граждане имеют право на обжалование действий государственных органов и должностных лиц, ущемляющих права и свободы граждан в области охраны здоровья, в вышестоящие государственные органы, вышестоящим должностным лицам или в суд. При возрастающей роли ТОУЗ в осуществлении деятельности по отбору и направлению пациентов на получение ВМП становятся актуальными вопросы соблюдения в их стенах прав пациентов и их законных представителей.

Из 13 прав пациентов, определенных ст. 30 Основ, не все имеют прямое отношение к ТОУЗ. Остановимся более подробно на вопросах реализации и соблюдения прав пациента при осуществлении деятельности ТОУЗ по отбору и направлению больных для получения ВМП.

Необходимость уважительного и гуманного отношения государственных гражданских служащих к обратившимся пациентам не вызывает сомнения.

Право пациента на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с п. 2 ст. 30 Основ ограничены договорами обязательного и добровольного медицинского страхования. За счет средств обязательного медицинского страхования оказание медицинской помощи финансируется только в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования.

ВМП не входит в базовую программу обязательного медицинского страхования и оказывается в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Нам представляется, что при наличии нескольких ФГУ, оказывающих один вид ВМП, пациент может иметь право на выбор ФГУ. Естественно, он будет ограничен оказываемыми в ФГУ профилями и видами ВМП, наличием квот ВМП субъекта РФ в данном ФГУ. В настоящее время это особенно актуально в начале года, когда приказа, регламентирующего объемы ВМП на текущий год для субъекта РФ, нет, и в конце года, когда все квоты в ФГУ исчерпаны.

Разработана и внедрена в Департаменте здравоохранения Ивановской области форма заявления пациента, нуждающегося в оказании ВМП. В вышеназванной форме пациент в том числе указывает ФГУ, в которое необходимо отправить его медицинские документы для решения вопроса об оказании ВМП. Комиссия, принимая решение по отбору и направлению граждан на лечение в ФГУ, оказывающие ВМП, учитывает пожелание пациента, что повышает доступность оказания ВМП.

На практике в работе комиссии ТОУЗ по отбору больных для направления на оказание ВМП (далее — Комиссия ТОУЗ) встречаются случаи, когда пациенты отказываются ехать в те или иные ФГУ. Причины могут быть самыми различными: отдаленное место жительства, высокая стоимость проезда, отсутствие родственников в городе предполагаемого лечения, желание лечиться только в определенном ФГУ, необходимость оплачивать дополнительные расходы, связанные с лечением, и др.

Письменное заявление пациента и учет его выбора ФГУ позволяют снизить количество отказов пациентов от оказания ВМП (в соответствии с п. 8 ст. 30 и ст. 33 Основ пациент имеет право на отказ от медицинского вмешательства) по причинам, указанным выше.

С учетом необходимости заключения главного внештатного специалиста-эксперта ТОУЗ о необходимости оказания данного вида ВМП в ФСМУ соответствующего профиля актуальным становится право пациента на проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов, которые должны быть учтены комиссией ТОУЗ в случае отрицательного заключения главного внештатного специалиста-эксперта ТОУЗ.

Безусловно, необходимым является сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со ст. 61 Основ. Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений.

Конфиденциальность информации — обязательное для выполнения лицом, получившим доступ к определенной информации, требование не передавать такую информацию третьим лицам без согласия ее обладателя.

В ТОУЗ должен быть разработан и документально оформлен развернутый перечень сведений конфиденциального характера. В данный перечень необходимо включить документы, образующиеся при работе по отбору и направлению больных на получение ВМП в ФСМУ, в том числе:

• заявление пациента или его законного представителя;
• подробную выписку из истории болезни с данными клинических, рентгенологических, лабораторных и других соответствующих профилю заболевания исследований;
• заключение врачебной комиссии учреждения здравоохранения;
• заключение главного внештатного специалиста-эксперта ТОУЗ о необходимости оказания данного вида ВМП в ФСМУ соответствующего профиля;
• переписку ТОУЗ с ФСМУ по поводу направления больного на получение ВМП;
• протоколы комиссии ТОУЗ.

Руководители ТОУЗ обязаны принимать меры по защите информации конфиденциального характера. Остается открытым вопрос о необходимости пометки «Для служебного пользования» на вышеперечисленных документах.

В нашей практике не встречалась ни одна выписка из истории болезни, на которой стояла отметка «ДСП». Ее нет ни в утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 7 июля 2006 г. № 527 учетной форме № 025/у-ВМП (талон-направление на ВМП), ни в методических рекомендациях.

С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях. Согласие гражданина в данном случае целесообразнее всего получить в письменном виде, оно, в принципе, подтверждается в разработанной письменной форме заявления гражданина.

Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

1). в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

2). при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3). по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

4). в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте, установленном частью второй ст. 24 настоящих Основ, для информирования его родителей или законных представителей;

5). при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий;

6). в целях проведения военно-врачебной экспертизы в порядке, установленном положением о военно-врачебной экспертизе, утверждаемым Правительством Российской Федерации.

В практике деятельности ТОУЗ по отбору и направлению больных на получение ВМП в ФСМУ чаще всего приходится сталкиваться с запросами сотрудников органов внутренних дел. Не всегда данные запросы правомерны, и сотрудники ТОУЗ должны строго соблюдать требования ст.ст. 30 и 61 Основ. Приведем пример из практики. Диалог:

• запрос: дайте нам информацию о стоимости лечения пациента Т. в учреждении С. и лице, оплатившем лечение;
• ответ: пожалуйста, присылайте письменный запрос в соответствии с требованиями ст. 61 Основ;
• запрос: никакого отношения эта информация к ст. 61 Основ не имеет, вы ведь не называете учреждение, а только указываете сумму лечения в нем.

Пациент также имеет право на получение информации о своих правах и обязанностях. В ТОУЗ при организации деятельности по отбору и направлению больных на получение ВМП в ФСМУ наиболее целесообразно организовать стенд для посетителей по вопросам оказания ВМП. На стенде необходимо разместить все материалы, касающиеся ВМП, а в первую очередь — сведения о правах пациента.

Таким образом, проблема реализации прав пациента в деятельности органов управления здравоохранением субъекта РФ при направлении на получение высокотехнологичной медицинской помощи является сложной и комплексной. Она требует серьезного изучения и анализа, однако уже сейчас могут использоваться те технологии, которые предложены в данной статье и используются в практике работы Департамента здравоохранения Ивановской области.

1. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утв. ВС РФ 22.07.1993 № 5487-1).

2. Федеральный закон от 27.07.2006 № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» // Российская газета. 2006. 29 июля.

3. Постановление Правительства РФ от 30.12.2006 № 885 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год» // Российская газета. 2007. 7 февраля.

4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 07.05.2007 № 320 «Об оказании во II-IV кварталах 2007 года высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных медицинских учреждениях и медицинских учреждениях, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации и муниципальных образований».

Подписано в печать

26.09.2007

---